Lesioni del tratto urinario inferiore durante la chirurgia ginecologica è relativamente raro. Le lesioni alla vescica sono la lesione urologica più frequente causata inavvertitamente da un chirurgo. Le lesioni alla vescica di solito sono riconosciute e riparate immediatamente e le potenziali complicanze sono in genere minori. Tuttavia, le lesioni ureterali in genere non sono riconosciute immediatamente e hanno il potenziale per essere pericolose per la vita o per provocare danni renali permanenti o la rimozione di un rene. (1)

Anatomia degli ureteri

Gli ureteri sono una coppia di tubi che trasportano l’urina dai reni alla vescica. Nella vescica, l’urina viene immagazzinata e quindi svuotata dalla minzione. L’uretere adulto è una struttura delicata, circa la larghezza di una matita e circa 30 cm di lunghezza.

Lesioni ureterali

Le lesioni ureterali sono una potenziale complicazione di qualsiasi operazione pelvica aperta o endoscopica. La chirurgia ginecologica rappresenta oltre il 50% di tutte le lesioni ureterali derivanti da un’operazione, con il restante che si verifica durante la chirurgia colorettale, generale, vascolare e urologica. (2-4) L’uretere è ferito in circa 0,5-2 per cento di tutte le isterectomie e le operazioni pelviche ginecologiche di routine e nel 10 per cento (gamma, 5-30 per cento) di isterectomie radicali. (4-6) Le complicanze ureterali da isterectomia radicale sono diminuite nel corso degli anni a causa di una migliore selezione del paziente, limitando la chirurgia alla malattia per lo più a basso stadio, diminuendo l’uso di radiazioni preoperatorie e modifiche nella tecnica chirurgica che limitano la scheletrizzazione estrema dell’uretere. (6) Di lesioni ureterali da chirurgia ginecologica, circa il 50 per cento sono da isterectomia radicale, 40 per cento sono da isterectomia addominale e meno del 5 per cento risultato da isterectomia vaginale. (1) Tutte le lesioni ureterali ginecologiche si verificano al distale un terzo dell’uretere (o in altre parole, il segmento dell’uretere più vicino alla vescica e nel bacino).
L’uretere può essere ferito durante qualsiasi intervento chirurgico della parete vaginale anteriore che si estende al collo della vescica (come l’isterectomia vaginale, la chirurgia della sospensione del collo della vescica, la riparazione anteriore della parete vaginale, la riparazione di un enterocele e la costruzione di neovagina). La riparazione del prolasso pelvico di alta qualità (cioè il cistocele di grado 4 o il prolasso uterino totale) rappresentano un rischio particolare di lesioni ureterali. La maggior parte delle lesioni ureterali qui sono durante la ricostruzione della volta vaginale o la chiusura della cuffia vaginale, dove le suture possono legarsi (essere legate a) l’uretere o attorcigliare l’uretere spostandolo. I pazienti con prolasso possono avere ureteri estremamente dilatati e sottili che possono essere racchiusi nel prolasso e, quindi, essere predisposti a potenziali lesioni ureterali. (7) Allo stesso modo, in gravidanza, gli ureteri sono dilatati, l’esposizione è difficile e i rischi sono aumentati. Altri ginecologici procedure che possono causare ureterale lesioni addominali ovariectomia (asportazione di un ovaio), massa pelvica resezione, la rimozione di un tubo di falloppio, taglio cesareo, adnexectomy (rimozione di una delle tube uterine e un ovaio), estesa linfoadenectomia pelvica (la rimozione dei linfonodi) e laparoscopia (un metodo minimamente invasivo utilizzato per esaminare l’interno del corpo o per eseguire un intervento chirurgico). (8-10)

Fattori di rischio e prevenzione delle lesioni ureterali

Prevenzione

Il modo più affidabile per i chirurghi di evitare lesioni ureterali è identificare chiaramente l’uretere in tutta la regione del corpo che subirà l’operazione.
Per le operazioni pelviche che si prevede siano difficili, o per i pazienti con grandi masse pelviche, malattia infiammatoria pelvica, precedente intervento chirurgico pelvico o precedente irradiazione, l’uso dell’imaging radiografico ureterale preoperatorio mediante urografia endovenosa (IVU) o tomografia computerizzata (CT) è stato ampiamente sostenuto. Tuttavia, il posizionamento di uno stent (un tubo corto e stretto) nell’uretere non è raccomandato su base di routine. Infatti, la maggior parte delle lesioni ureterali si verificano durante isterectomie tecnicamente semplici per la malattia minima. (2, 10)
Nella maggior parte dei casi, l’identificazione ureterale non è difficile e, quindi, gli stent preoperatori non sono necessari. Tuttavia, il posizionamento dello stent aiuta chiaramente a identificare una lesione ureterale quando si verifica. Inoltre, se la rimozione chirurgica è difficile, gli stent possono essere posizionati come parte dell’operazione, con l’uso di un cistoscopio (un tipo di endoscopio o strumento a fibra ottica) o attraverso una piccola incisione chirurgica della vescica. Quando un tumore pelvico è grande o l’anatomia ureterale è distorta sull’imaging preoperatorio, gli stent preoperatori possono aumentare la capacità di esaminare gli ureteri al tatto, ridurre al minimo la necessità di rimozione ureterale e ridurre al minimo l’attorcigliamento ureterale mediante sutura adiacente. (11)
Il punto iniziale nella prevenzione delle lesioni ureterali è riconoscere e riconoscere il rischio di lesioni. Indipendentemente dalla posizione ureterale sull’imaging, è importante riconoscere i potenziali rischi e identificare gli ureteri nonostante la presenza di malattia e attraverso il loro decorso pelvico. In generale, l’esposizione chirurgica generosa, la tecnica chirurgica meticolosa e l’identificazione ureterale visiva sono tutti più utili dell’imaging preoperatorio del corpo o dello stent ureterale.

Fattori di rischio

La maggior parte delle lesioni ureterali (dall ‘ 80 al 90%) si verificano nella parte dell’uretere nella pelvi, il segmento dell’uretere più vicino alla vescica. Nell’isterectomia vaginale, il punto di rischio primario è il serraggio e la legatura (legatura) dei legamenti cardinali. Mentre la cervice viene tirata verso il basso attraverso l’apertura vaginale, seguono la vescica e gli ureteri. Pertanto, se l’incisione è alta sulla cervice, la vescica/ureteri possono essere incorporati nell’incisione. L’ostruzione ureterale sulla legatura dei legamenti cardinali è tipicamente dovuta all’attorcigliamento ureterale da una sutura nelle immediate vicinanze, piuttosto che a una lesione di legatura. (12)
Le anomalie dell’uretere e/o dei tessuti circostanti possono alterare l’anatomia pelvica dell’uretere e spostare l’uretere in una posizione anormale, e così facendo aumentare sostanzialmente il rischio di lesioni ureterali. Tali anomalie anatomiche di solito si trovano con endometriosi o tumori pelvici. Anomalie congenite, come la duplicazione ureterale, un ampio uretere, uretere ectopico (quando l’uretere drena in un’apertura anormalmente localizzata, come la vagina) o rene ectopico (un rene che si trova in una posizione o posizione anomala) rendono più probabile la lesione durante l’intervento chirurgico. L’uretere è anche predisposto a lesioni da estremo spostamento laterale della cervice, aderenza di massa al peritoneo pelvico, un utero fibroso (tumore costituito da tessuto muscolare) o altri tumori del legamento largo, ascesso o massa nella base del legamento largo o cancro cervicale.
Tuttavia, la maggior parte delle lesioni ureterali riportate si è verificata in pazienti senza fattori di rischio identificabili. Infatti, più del 75 per cento delle lesioni ureterali a causa di interventi chirurgici ginecologici si verificano durante le procedure che i chirurghi descrivono come semplice e di routine e dove l’anatomia pelvica è normale. (10) Emorragia (sanguinamento esteso) durante l’operazione è un chiaro e principale fattore di rischio per lesioni ureterali. L’emorragia improvvisa non deve mai essere trattata con cauterizzazione cieca (bruciatura del tessuto) o sutura, ma piuttosto pressione diretta, dissezione acuta ed esposizione dei vasi sanguinanti seguita da sutura accurata e precisa. (2,3,10)
Come precedentemente affermato, l’isterectomia addominale è la fonte più comune di lesioni ureterali inavvertitamente causate da un chirurgo. Qui, il potenziale di lesione ureterale è maggiore durante la legatura e la divisione delle arterie uterine, seguita dalla divisione dei vasi ovarici e dal legamento infundibulopelvico (un legamento dell’ovaio). Nell’isterectomia radicale, l’uretere può essere scheletrato quando si rimuove un tumore adiacente e ciò può causare una mancanza di afflusso di sangue e una morte ritardata del tessuto. L’isterectomia radicale può anche richiedere la resezione en-bloc (rimozione come unità) di un segmento ureterale (al fine di ottenere un margine privo di tumore). L’irradiazione precedente può compromettere l’afflusso di sangue ureterale, far guarire male le ferite e aumentare il rischio di lesioni dell’uretere durante l’intervento pelvico (dopo isterectomia da tre a quattro volte). Le fistole (passaggi anomali che drenano l’urina) dall’uretere irradiato sono molto difficili da riparare e in genere richiedono due o più operazioni. (13) Precedenti episodi di endometriosi o malattia infiammatoria pelvica possono portare ad aderenza ureterale densa e quindi aumentare le probabilità di lesioni durante l’intervento chirurgico. I tumori possono invadere direttamente e possono fissare l’uretere o distorcere il suo corso. Le masse nelle ovaie e nelle tube di Falloppio possono anche distorcere il legamento infundibulopelvico e spostare l’uretere. Grave prolasso pelvico può anche aumentare il rischio di lesioni ureterali. I tessuti infetti o infiammati sono altri importanti fattori che contribuiscono alla lesione ureterale. (14)

Diagnosi

Durante l’operazione

Se si sospetta una lesione all’uretere durante l’operazione, l’uretere deve essere meticolosamente esaminato nell’area di interesse. Come altri, abbiamo scoperto che l’esplorazione diretta e l’ispezione visiva sono i metodi più comuni e accurati per la diagnosi. Se non si nota alcuna perdita di urina evidente nel sito di lesione sospetta, per aiutare a identificare la lesione ureterale, il carminio indaco può essere iniettato nell’apertura ureterale (dopo che la vescica è stata aperta) o iniettato direttamente nell’uretere o in una porzione del rene. L’iniezione di carminio indaco in una vena accoppiato con diuretico Lasix (una sostanza che aumenta l’escrezione di urina), che colora l’urina blu, è anche utile. L’urina tinta di blu aiuta a confermare la lesione. (15,16)
Anche senza che l’urina venga espulsa, un uretere con un aspetto contuso può avere un trauma significativo da una cotta o da una lesione ischemica (una lesione derivante da insufficiente apporto di sangue). I modi per determinare se un uretere ha perso l’apporto di sangue sono da notare lo scolorimento della parete, l’assenza di ricarica dei capillari o, in modo più affidabile, praticando un’incisione nell’uretere e ispezionando il bordo ureterale per il sanguinamento. Un uretere che visibilmente può contrarsi, purtroppo, non è una chiara indicazione della normale funzione ureterale o di un adeguato apporto di sangue. Alcuni hanno sostenuto la somministrazione endovenosa di fluoresceina e una lampada di Wood per valutare se l’uretere ha un adeguato approvvigionamento di sangue (15)

post-operatorio

per via Endovenosa urography (tintura di raggi X e di studio del rene e uretere) dati indicativi di ureterale lesioni sono in ritardo di visualizzazione o l’impossibilità di visualizzare coinvolti renale, idronefrosi (distensione di entrambi i reni perché l’urina è in grado di drenare da loro) , o incompleta visualizzazione dell’intero uretere. L’urografia retrograda è in genere il metodo radiografico più sensibile per valutare l’integrità dell’uretere e per determinare se è stato danneggiato. L’ecografia o la TC possono identificare un ematoma (sangue coagulato), una cisti contenente urina o idronefrosi, tutte indicative di lesioni ureterali.

Segni e sintomi

I risultati associati a una lesione ureterale mancata sono generalmente non specifici. Suggestiva urinaria perdita di un prolungato ciotola ostruzione persistente dolore nell’addome o nel lato tra le costole e l’anca, di una massa addominale che può essere sentito, un’elevazione di azoto ureico nel sangue, febbre/corpo-ampia risposta a infezioni gravi, un aumento dei globuli bianchi, o prolungata e persistente scarico dalla vagina o dal punto di vista operativo drenaggi/drain siti. Frequentemente, la lesione ureterale non viene scoperta fino a quando non si verifica una fistola evidente (passaggio anormale).

Tipi di lesioni

I tipi comuni di lesioni ureterali pelviche causate da un intervento chirurgico – in ordine decrescente di frequenza – sono legatura, attorcigliamento per sutura, divisione, lacerazione parziale, schiacciamento e perdita di afflusso di sangue (che porta a morte ritardata del tessuto e restringimento dell’uretere). (17).

Gestione

Il metodo di riparazione ureterale è determinato da molti fattori, tra cui la posizione e la lunghezza della lesione ureterale, il tempo della diagnosi (durante l’operazione, postoperatoria precoce o ritardata), il tipo di lesione e la presenza di malattie mediche o chirurgiche associate.
Chiaramente, il momento ottimale per la riparazione di una lesione ureterale è durante l’operazione, quando si verifica inizialmente. Al momento della lesione, i tessuti sono in genere nelle loro migliori condizioni, dove le opzioni e la probabilità di successo sono maggiori. Il riconoscimento e la riparazione immediati consentono risultati migliori e meno complicazioni rispetto a quelli ritardati.
Sfortunatamente, la maggior parte delle lesioni ureterali da chirurgia ginecologica (oltre l ‘ 80%) vengono scoperte in modo ritardato. (1) Le lesioni rilevate dopo un’operazione tendono ad essere più complesse, richiedono riparazioni più complesse e procedure multiple e presentano più complicazioni rispetto a quelle rilevate e riparate durante l’operazione. (18,19)

Lesioni laparoscopiche

Le lesioni ureterali durante interventi ginecologici laparoscopici si verificano in genere durante la chirurgia ablativa dell’endometriosi laser o l’isterectomia vaginale assistita da laparoscopia (LAVH). (20) Ci sono anche segnalazioni di lesioni ureterali durante la legatura laparoscopica delle tube, annessectomia (rimozione di uno dei tubi uterini e un’ovaia) e ablazione del legamento uterosacrale laparoscopica. La maggior parte delle lesioni ureterali LAVH si verificano vicino ai legamenti cardinali e uterosacrali e sono causate da elettrocauterizzazione termica o dissezione acuta. (20) Ci sono anche segnalazioni di lesioni ureterali causate da laser CO2, cucitrice lineare endoscopica e legatura ad anello. (21,22) Le lesioni ureterali, che vanno dalla piccola lacerazione parziale alla completa lacerazione ureterale, si verificano in genere in pazienti con una storia di irradiazione pelvica o precedente intervento chirurgico pelvico esteso. Nel complesso, le complicanze sono spesso legate all’esperienza chirurgica. (23)

Come con la chirurgia aperta, l’urografia endovenosa preoperatoria o il posizionamento dello stent ureterale hanno un valore di routine limitato nella prevenzione delle lesioni ureterali. (24) Per i casi tecnicamente difficili, i cateteri ureterali in laparoscopia possono migliorare l’identificazione e facilitare la dissezione. I cateteri ureterali illuminati sono inoltre disponibili e possono aiutare nell’identificazione ureterale. (21,22)

Lacerazioni ureterali parziali o lesioni termiche diagnosticate durante l’operazione possono essere gestite mediante posizionamento endoscopico di uno stent ureterale (da quattro a sei settimane). Anche la sutura laparoscopica dell’uretere lacerato è stata eseguita con successo. Quando l’uretere è stato tagliato completamente, un approccio chirurgico immediato e aperto è in genere necessario. (9) Se il chirurgo è particolarmente abile e il sito di lesione lo consente, l’uretere può essere riparato attraverso il laparoscopio. Tuttavia, la maggior parte delle lesioni ureterali vengono diagnosticate in modo ritardato, in genere diversi giorni dopo l’operazione. (20, 21)

Complicanze ureterali ritardate

Quando una lesione ureterale viene diagnosticata e riparata alla presentazione/esplorazione iniziale, raramente c’è un alto grado di malattia. Tuttavia, quando la diagnosi viene ritardata, la malattia, inclusa la risposta a livello corporeo a gravi infezioni, la perdita della funzionalità renale e la possibile morte, può verificarsi fino al 50% dei pazienti. I tassi per la rimozione chirurgica del rene derivante dalla diagnosi ritardata, nel complesso, sono sette volte più comuni di quando la lesione dell’uretere viene diagnosticata prontamente (durante l’intervento chirurgico). La perdita di urina può anche causare ascessi e cicatrici dell’uretere, portando all’ostruzione e alla formazione di passaggi anormali. (25)

Scarico urinario

Inizialmente, un uretere che viene tagliato non produce sintomi fino a quando una cisti che raccoglie l’urina provoca gonfiore addominale, ostruzione intestinale, infezione, febbre o dolore lombare, laterale o addominale e / o segni nella membrana che riveste la cavità addominale. Sangue persistente nelle urine, aumento dei globuli bianchi e / o perdite urinarie (fluide) dalla vagina sono altri segni affidabili di lesioni. L’assorbimento delle urine da parte della membrana addominale spesso provoca un aumento dell’azoto ureico sierico. Tali lesioni sono state gestite con successo da una varietà di metodi, dal posizionamento dello stent ureterale per lesioni minori all’apertura di riparazioni chirurgiche. Quando il paziente è clinicamente instabile, ha una risposta a livello corporeo alle infezioni o la lesione non viene rilevata per più di due o tre settimane, il paziente richiede tipicamente la deviazione urinaria prossimale (cioè un tubo che porta dal rene all’esterno del corpo e, se tecnicamente possibile, il posizionamento dello stent ureterale), così come il posizionamento di scarico nella cisti contenente urina. L’urina scaricata può anche causare fibrosi (sviluppo di tessuto fibroso) dietro la membrana addominale abbastanza grave da causare ostruzione ureterale, in particolare se l’area non viene drenata correttamente. A due o tre settimane dopo l’intervento chirurgico, ri-esplorazione è in genere difficile e irto di pericolo a causa di infiammazione, fibrosi, aderenze, coagulazione del sangue e anatomia distorta. La riparazione definitiva viene eseguita in modo ritardato / messo in scena. (1,26)

Fistole

Le fistole (passaggi anormali – principalmente ureterovaginali) sono rare dopo la riparazione ureterale. Di solito si sviluppano quando la lesione ureterale non viene diagnosticata durante l’operazione e l’uretere subisce una morte tissutale ritardata e/o restringimento (ostruzione). Altri fattori che contribuiscono alla formazione della fistola sono l’infezione (ascesso, peritonite), l’infiammazione, la formazione di corpi estranei e tumori. (27) Una storia di irradiazione pelvica precedente (cioè per il cancro cervicale) è un altro fattore di rischio indipendente, aumentando il rischio di formazione di fistole dopo isterectomia da tre a quattro volte e complicando la difficoltà di riparazione della fistola. (10, 13,20) Le fistole ureterali di solito non richiedono un’operazione aperta e in genere si chiudono spontaneamente con un adeguato drenaggio e stent ureterale. (27,28)

Stenosi

Stenosi (restringimento) si sviluppa quando un uretere con insufficiente apporto di sangue, spesso da un certo tipo di dissezione, guarisce da tessuto cicatriziale. Dolore laterale o addominale e infezione del tratto urinario / pielonefrite (infiammazione renale) sono comunemente osservati. Stenosi ureterali che vengono diagnosticati precocemente (entro sei to12 settimane), sono nella porzione di distanza dal rene e sono relativamente breve lunghezza (meno di 2 cm) può essere gestito con successo (in circa 50-80 per cento dei casi) da dilatazione palloncino o incisione endoscopica e stenting per sei settimane. Per i guasti endoscopici, è necessaria una riparazione chirurgica aperta. Quando la stenosi viene scoperta in ritardo, particolarmente densa o lunga, o indotta da radiazioni, la rimozione e la riparazione segmentale aperta sono solitamente necessarie. (27,29)

Lesioni alla vescica

Quando viene scoperta una lesione alla vescica durante la chirurgia pelvica, è saggio anche studiare la possibilità di una lesione ureterale di accompagnamento. L’ispezione diretta dell’uretere esposto chirurgicamente o dell’uretere dopo la somministrazione di carminio indaco è spesso sufficiente. Se il paziente ha ricevuto una precedente irradiazione pelvica, la riparazione della vescica deve essere coperta con omento o peritoneo (due tipi di membrana addominale), se disponibile, per prevenire la possibile formazione di una fistola. Il riposo della vescica dal catetere di Foley è impiegato tipicamente per sette – 14 giorni. Un tubo è generalmente inutile per il trauma della vescica femminile a meno che non vi sia una notevole quantità di sangue nelle urine che potrebbe ostruire il catetere. Uno scarico di aspirazione viene posizionato fino a quando il drenaggio è minimo. Se la produzione di drenaggio rimane elevata, il fluido di drenaggio deve essere inviato al laboratorio per esaminare la concentrazione della creatinina composta. I livelli di creatinina maggiori del siero indicano una perdita di urina, mentre i livelli uguali al siero indicano liquido peritoneale o linfatico. La perdita urinaria persistente si risolve tipicamente con due-quattro settimane supplementari di drenaggio della vescica. (28)

Isterectomia addominale

Nella chirurgia ginecologica, la lesione della vescica si verifica più comunemente durante l’isterectomia addominale. La vescica può essere ferita in quattro siti specifici. Se si nota una lesione alla vescica in questo momento, di solito può essere facilmente gestita da una chiusura a due o tre strati con sutura assorbibile e drenaggio della vescica del catetere di Foley. Il riempimento della vescica retrograda con soluzione salina di colore blu rende di nuovo più facile la diagnosi delle lesioni alla vescica.

Isterectomia vaginale

La maggior parte delle lesioni della vescica durante l’isterectomia vaginale si trova in un’area specifica della base della vescica. (30) Per tali lesioni alla vescica, la cistoscopia è spesso utile per identificare la posizione della lesione. Se vi è il sospetto di una lesione ureterale di accompagnamento, il carminio indaco deve essere iniettato attraverso le vene e le aperture ureterali osservate per il colorante blu. Una volta che la lesione ureterale è esclusa, la lesione della vescica può essere riparata in due o tre strati. L’adeguatezza (impermeabilità) della chiusura della vescica può essere testata mediante riempimento retrogrado della vescica con soluzione salina. Un catetere di Foley è lasciato tipicamente sul posto per sette – 14 giorni. Dopo che la lacerazione della vescica è stata riparata, l’isterectomia vaginale può essere completata e / o la riparazione chirurgica anteriore della parete vaginale eseguita.

Laparoscopia

Quando ferito, la vescica viene solitamente penetrata da, e al posizionamento iniziale di, l’ago Veress o trocar (uno strumento chirurgico). Le lesioni del trocar sono in genere alla cupola della vescica e hanno una ferita di entrata e di uscita. Per evitare lesioni alla vescica, è essenziale che la vescica sia decompressa da un catetere di Foley all’inizio del caso. La posizione della vescica deve essere valutata all’esame iniziale con il laparoscopio. Tutte le trocar secondarie devono essere posizionate sotto visualizzazione diretta. Le lesioni alla vescica si verificano più spesso con la linea mediana e il posizionamento del trocar addominale inferiore. Una vescica piena o una con anatomia distorta da precedenti interventi chirurgici pelvici, endometriosi o aderenze ha maggiori probabilità di essere ferita per via laparoscopica. (21)

Durante l’operazione, la diagnosi di lesioni alla vescica è suggerita dalla presenza di gas che riempie la borsa Foley o di urina visibilmente sanguinante nella borsa Foley. Altri segni di lesione sono il drenaggio urinario / fluido da un’incisione secondaria del sito del trocar o il pooling fluido nell’addome/bacino. Se si sospetta una lesione alla vescica, la vescica deve essere riempita con soluzione salina di colore blu di metilene. La forzatura di fluido / colorante indica una lesione della vescica all’interno della membrana addominale. Se non vi è alcun fluido espulso e si sospetta una lesione della vescica al di fuori della membrana addominale, deve essere eseguito un cistogramma (radiografia della vescica dopo l’iniezione del mezzo di contrasto). Le lesioni al di fuori della membrana addominale sono gestite in modo conservativo attraverso il drenaggio prolungato di Foley. La diagnosi ritardata della lesione della vescica viene eseguita anche mediante cistografia. Anche l’irritazione della membrana addominale che persiste per più di 12 ore dopo la laparoscopia dovrebbe sollevare il sospetto di una lesione alla vescica non diagnosticata. (9,21,24)

Le lesioni da ago di Veress e altre piccole lesioni alla vescica possono essere gestite con successo in modo conservativo mediante drenaggio del catetere per sette-14 giorni seguiti da cistografia. Grandi lesioni della vescica, come ad esempio da 5 o 10 mm trocar o dissezione chirurgica, spesso richiedono la sutura delle lesioni chiuse (sia laparoscopicamente o mediante riparazione aperta) e prolungato drenaggio del catetere. Una lesione alla vescica riconosciuta da laser o elettrocauterizzazione deve essere attentamente valutata e in genere gestita con drenaggio del catetere per cinque-10 giorni. Dissezione acuta, elettrocauterizzazione e lesioni alla vescica laser sono state riportate anche durante l’isterectomia vaginale assistita da laparoscopia, l’annessectomia (rimozione di uno dei tubi uterini e di un’ovaia), la laparoscopia diagnostica e la chirurgia dell’endometriosi. (9,21)

Lesione/Diagnosi ritardata della vescica

La cistografia con una radiografia post-drenaggio consentirà al chirurgo di valutare la lesione all’interno e/o all’esterno della membrana addominale. Le lesioni all’interno della membrana addominale richiedono la chiusura chirurgica e il drenaggio, mentre le lesioni all’esterno della membrana addominale possono essere gestite con successo attraverso il drenaggio prolungato del catetere di Foley. Diminuzione della produzione di urina, escrezione di urina assente o difettosa, eccesso di urina, aumento dell’azoto ureico nel sangue, presenza di sangue nelle urine, lividi e gonfiore addominale suggeriscono che una lesione alla vescica è stata dimenticata.

Le lesioni non diagnosticate alla vescica che si verificano durante l’intervento chirurgico in genere diventano evidenti giorni o settimane dopo l’intervento chirurgico. Nei pazienti con precedente irradiazione pelvica, le fistole possono verificarsi da mesi a addirittura anni dopo l’isterectomia. Le tipiche complicanze della vescica ritardata sono varie forme di fistole. Per ulteriori dettagli sulle fistole della vescica, vedere due dei documenti di riferimento di seguito da Saidi et al. (21) e Mandal et al. (27).

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