La signora G era una 23enne sana con una storia di una lesione verrucosa nello spazio web dell’anello e del medio della mano sinistra. Aveva trattato la lesione da sola con più prodotti OTC senza successo. È stata vista dal suo medico di base (PCP) e ha chiesto che la lesione fosse “congelata.”Dopo aver consultato correttamente il paziente sui rischi e sui benefici della procedura, la PCP ha applicato la crioterapia con azoto liquido alla lesione. La signora G ha osservato: “lo spray è andato su tutta la pelle intorno alla verruca.”Il giorno dopo la procedura, ha sviluppato una grande lesione bollosa nello spazio web dell’anello e del medio. Aveva anche un dolore moderato intorno alla lesione e un aumento del dolore quando cercava di afferrare un oggetto. Ms. G ha dichiarato che lei ” spuntato il blister e drenato il liquido.”Il giorno seguente, la paziente è tornata nella sua clinica di cure primarie per il trattamento di dolore crescente, arrossamento e gonfiore dell’anello e del medio, così come della mano sinistra dorsale. Il suo fornitore (non il PCP originale) ha contattato il nostro medico ortopedico di guardia chiedendo un consulto in giornata per una possibile tenosinovite. Siamo stati informati che una coltura di ferita aerobica era stata presa durante la visita.

ESAME FISICO

La signora G era ben sviluppata, ben nutrita, non appariva male e in lieve difficoltà. Era afebrile e non ha riportato nausea, vomito, brividi o dolori muscolari. L’esame della mano sinistra del paziente ha rivelato un’area di 3 x 5 cm di indurimento ed eritema degli aspetti volari e dorsali dello spazio web medio/anulare con scarico sieroso e non purulento. È stata anche notata un’area necrotica 3 – x 3-mm sul lato radiale dell’anulare. Il letto della ferita nello spazio web era bianco in apparenza (Figura 1). La ricarica capillare distale del paziente era inferiore a due secondi. Aveva una tenerezza diffusa alla palpazione delle falangi prossimali e della superficie estensore della mano. La superficie volare della mano era leggermente eritematosa senza segni di Kanavel. La signora G è stata in grado di chiudere parzialmente il pugno, un’azione che ha causato la tenuta in entrambe le dita e nel dorso della mano. Non c’era linfoadenopatia palpabile dell’area epitrochelare del gomito o della regione ascellare.

I risultati di laboratorio precedentemente disegnati dal PCP hanno mostrato WBC 12.000/µl senza spostamento a sinistra, elevata proteina C-reattiva (CRP) (7,8 mg/L) e elevata velocità di sedimentazione degli eritrociti (ESR) (47 mm / ora). Dopo la discussione con il chirurgo ortopedico supervisore, è stata presa la decisione di posizionare il paziente in una medicazione protettiva e stecca volar, iniziare il suo su clindamicina orale, e consigliare elevazione e riposo delle estremità. Abbiamo incaricato la signora G di tornare la mattina seguente per una nuova valutazione. L’area di indurimento era chiaramente contrassegnata. È stata anche istruita a non mangiare o bere dopo la mezzanotte.

La mattina successiva, la signora G ha riportato un aumento del dolore alla mano senza febbre, brividi o sudore notturno. L’area di indurimento era cresciuta, la tenerezza alla palpazione era peggiorata e la flessione passiva o attiva dell’anello/medio causava un dolore moderato (Figura 2). Il paziente è stato portato in sala operatoria per l’incisione/drenaggio e l’esplorazione della ferita.

RISULTATI OPERATIVI

È stata praticata un’incisione di 3 cm sulla superficie dorsale della mano sinistra del paziente, appena prossimale alla ferita nello spazio web. Dopo la dissezione attraverso il tessuto sottocutaneo, è stato creato uno spazio per passare un ascensore più libero per sondare gli aspetti dorsali e volari della mano. Una raccolta di liquido sieroso è stata drenata, ma non è stata trovata alcuna purificazione grossolana o evidenza di ascesso. Sono state prese colture aerobiche e anaerobiche intra-operative e la mano è stata quindi abbondantemente irrigata con soluzione salina. È stato posizionato uno scarico Penrose e la ferita è stata chiusa con semplici suture in polipropilene interrotte. Dopo una medicazione sterile e una stecca volar sono stati collocati, il paziente è stato ammesso per l’osservazione, il controllo del dolore, e IV antibiotici.

RISULTATO

La signora G è rimasta in ospedale per 48 ore sotto vancomicina ENDOVENOSA. La coltura della ferita aerobica presa il primo giorno è risultata positiva per lo streptococco di gruppo A (S. pyogenes), sensibile alle penicilline. Il paziente ha mostrato un miglioramento clinico entro 24 ore. I risultati del laboratorio il giorno della dimissione hanno mostrato WBC 6,200 / µl, CRP 2.2 mg/L e ESR 18 mm/ora. Ms. G è stato scaricato su amoxicillina 500 mg, farmaci antidolorifici e istruzioni per riposare l’estremità. Le sue visite di follow-up di una settimana (Figura 3) e due settimane hanno mostrato una buona guarigione e granulazione dell’area della ferita. Non ha riferito alcun dolore con le sue attività di vita quotidiana. Alla sua ultima visita quattro settimane dopo l’intervento (Figura 4), non c’era dolore, parestesia o perdita di funzionalità nella mano sinistra.

DISCUSSIONE

La terapia con azoto liquido / criochirurgia si è dimostrata sicura, affidabile ed efficace per il trattamento di verrucae, cheratosi seborroiche e cheratosi attiniche. Le complicanze della criochirurgia sono rare ma possono causare una morbilità significativa. Le reazioni alla crioterapia variano ampiamente e possono includere emorragia, gravi reazioni sistemiche in pazienti sensibili al freddo, necrosi cutanea a tutto spessore, danni ai nervi e difetti dei tessuti.

I problemi tecnici riguardano principalmente il sistema di erogazione e il monitoraggio della temperatura al momento del trattamento. È importante ricordare che l’azoto liquido è -473° F. Assicurarsi che il sistema di erogazione sia in buone condizioni e dirigere la bomboletta spray sulla lesione piuttosto che sulla pelle circostante. Nella SM. Nel caso di G, è stato scoperto che l’ugello di spruzzo sul contenitore era difettoso, risultando in una grande area di spruzzo invece di spruzzo diretto.

Le risposte normali alla crioterapia includono arrossamento, dolore, gonfiore e lesioni bollose. Il paziente deve essere istruito nella corretta cura della pelle, specialmente nel caso di lesioni bollose. Il rischio di cellulite è maggiore se si sviluppano lesioni bollose e/o ferite aperte. La selezione del sito in questo caso (spazio web) ha contribuito alla macerazione e al compromesso della pelle, che alla fine portano alla cellulite.

La complicanza più grave della criochirurgia è il danno ai nervi. Prestare particolare attenzione alle aree in cui i nervi sono superficiali, compresi i lati delle dita. Le anestesie o le parastesie sono solitamente temporanee ma possono durare per molti mesi.

La complicazione di Ms. G ha comportato un’estesa distruzione dei tessuti a causa di attrezzature inadeguate e di un monitoraggio inadeguato della temperatura dei tessuti. La selezione del sito, il monitoraggio della temperatura cutanea e la conoscenza dell’aspetto tecnico del sistema di erogazione aiuteranno a prevenire lesioni iatrogene quando si utilizza azoto liquido.

Sig. Spivey è un assistente medico nella clinica ortopedica del Carl R. Darnall Army Medical Center a Fort Hood, Tex.

• Elton RF. Complicazioni della criochirurgia cutanea. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

Dal numero del 01 ottobre 2010 di Clinical Advisor