l’Istituto Nazionale su Abuso di Alcool e l’Alcolismo, N. 6 PH 277 ottobre 1989

la Ricaduta e la Voglia

C’è evidenza che circa il 90 per cento degli alcolisti sono propensi a sperimentare almeno una ricaduta di oltre il periodo di 4 anni dopo il trattamento (1). Nonostante alcuni lead promettenti, nessuno studio controllato ha dimostrato in modo definitivo alcun intervento singolo o combinato che prevenga la ricaduta in modo abbastanza prevedibile. Pertanto, la ricaduta come questione centrale del trattamento dell’alcolismo richiede ulteriori studi.

Tassi di recidiva simili per la dipendenza da alcol, nicotina ed eroina suggeriscono che il meccanismo di recidiva per molti disturbi di dipendenza può condividere componenti biochimiche, comportamentali o cognitive comuni (2,3). Pertanto, l’integrazione dei dati sulle ricadute per diversi disturbi da dipendenza può fornire nuove prospettive per la prevenzione delle ricadute.

Il controllo alterato è stato suggerito come determinante per la ricaduta, ma è definito in modo diverso tra gli investigatori. Keller (4) ha suggerito che il controllo alterato ha due significati: l’imprevedibilità della scelta di un alcolizzato di astenersi dal primo drink e l’incapacità di smettere di bere una volta iniziato. Altri ricercatori (5,6,7,8) limitano l’uso di “controllo alterato” all’incapacità di smettere di bere una volta iniziato. Suggeriscono che una bevanda non porta inevitabilmente a bere incontrollato. La ricerca ha dimostrato che la gravità della dipendenza influisce sulla capacità di smettere di bere dopo la prima bevanda (9,8,10).

Diverse teorie di ricaduta utilizzano il concetto di desiderio. L’uso del termine “craving” in una varietà di contesti, tuttavia, ha portato a confusione sulla sua definizione. Alcuni ricercatori comportamentali sostengono che l’idea di brama è circolare, quindi priva di significato, poiché a loro avviso, la brama può essere riconosciuta solo retrospettivamente dal fatto che il soggetto ha bevuto (11). Essi deemphasize impulsi fisiologici e sottolineare la relazione tra il comportamento di bere e stimoli ambientali che sollecitano il comportamento. D’altra parte, Ludwig e Stark (5) non trovano alcun problema con il termine “craving”: il desiderio è riconosciuto semplicemente chiedendo se un soggetto che non ha ancora bevuto alcol ne sente il bisogno, così come si può chiedere della fame di un’altra persona prima che mangi. Ludwig e soci hanno suggerito che gli alcolisti sperimentano il condizionamento classico (Pavloviano), accoppiando stimoli esterni (ad esempio, barra familiare) e interni (ad esempio, stati d’animo negativi) agli effetti rinforzanti dell’alcol (5,12,6). Questa teoria suggerisce che il desiderio di alcol è un impulso appetitivo, simile alla fame, che varia di intensità ed è caratterizzato da sintomi simili al ritiro. I sintomi sono suscitati da spunti interni ed esterni che evocano la memoria degli effetti euforici dell’alcol e del disagio dell’astinenza.

Sono state descritte risposte fisiologiche agli stimoli alcolici. Ad esempio, la ricerca ha dimostrato che l’esposizione all’alcol, senza consumo, può stimolare un aumento della risposta salivare negli alcolisti (13). Allo stesso modo, i livelli di conduttanza cutanea e il desiderio auto-riferito di alcol erano correlati per i soggetti alcolici in risposta a segnali di alcol (14); la relazione era più forte per quelli più gravemente dipendenti. Gli alcolisti hanno dimostrato risposte significativamente maggiori e più rapide di insulina e glucosio rispetto ai non-alcolisti dopo il consumo di una birra placebo (15).

Diversi modelli di prevenzione delle ricadute incorporano il concetto di autoefficacia (16), che afferma che le aspettative di un individuo sulla sua capacità di far fronte a una situazione influenzeranno il risultato. Secondo Marlatt e colleghi (17,18,3), il passaggio dalla bevanda iniziale dopo l’astinenza (intervallo) al bere eccessivo (ricaduta) è influenzato dalla percezione e dalla reazione di un individuo alla prima bevanda. Questi esperti hanno formulato un’analisi cognitivo-comportamentale della ricaduta, ipotizzando che la ricaduta sia influenzata dall’interazione di situazioni ambientali condizionate ad alto rischio, dalle capacità di far fronte alle situazioni ad alto rischio, dal livello di controllo personale percepito (autoefficacia) e dagli effetti positivi previsti dell’alcol. Un’analisi di 48 episodi ha rivelato che la maggior parte delle ricadute erano associate a tre situazioni ad alto rischio: (1) frustrazione e rabbia, (2) pressione sociale e (3) tentazione interpersonale (17). Cooney and associates (19) ha sostenuto questo modello dimostrando che, tra gli alcolisti, l’esposizione agli stimoli alcolici è stata seguita da una minore fiducia nella capacità di resistere al bere.

Marlatt e Gordon (3,20) sostengono che un alcolizzato deve assumere un ruolo attivo nel cambiare il comportamento del bere. Marlatt consiglia all’individuo di raggiungere tre obiettivi fondamentali: modificare lo stile di vita per migliorare la capacità di far fronte a situazioni di stress e ad alto rischio (aumentare l’autoefficacia); identificare e rispondere in modo appropriato a segnali interni ed esterni che fungono da segnali di allarme per le ricadute; e implementare strategie di autocontrollo per ridurre il rischio di recidiva in qualsiasi situazione.

Rankin e colleghi (21 ) hanno testato l’efficacia dell’esposizione cue nell’estinguere la brama negli alcolisti. I ricercatori hanno dato ai volontari alcolizzati gravemente dipendenti una dose di alcol adescante, che aveva dimostrato di evocare la brama (22). I volontari sono stati esortati a rifiutare ulteriore alcol; il loro desiderio di più alcol diminuiva con ogni sessione. Dopo sei sessioni, l’effetto di adescamento è quasi completamente scomparso. I volontari che hanno partecipato all’esposizione imaginal cue non hanno avuto lo stesso risultato. Questo trattamento è stato eseguito in un ambiente controllato e ospedaliero; l’efficacia a lungo termine dell’esposizione cue per diminuire la brama dopo la dimissione rimane da dimostrare.

Chaney and associates (23) hanno studiato l’efficacia dell’intervento di formazione delle competenze per aiutare gli alcolisti a far fronte al rischio di recidiva. Gli alcolisti imparato capacità di problem-solving e provato comportamenti alternativi per specifiche situazioni ad alto rischio. I ricercatori hanno suggerito che la formazione delle competenze può essere una componente utile di un approccio comportamentale multimodale per prevenire le ricadute.

Un modello di prevenzione delle ricadute per gli alcolisti (24) sottolinea una strategia che aiuta ogni individuo a sviluppare un profilo del comportamento del bere passato e delle aspettative attuali sulle situazioni ad alto rischio. La terapia promuove l’uso di strategie di coping e cambiamenti comportamentali impegnando il paziente in compiti a casa basati sulle prestazioni relativi a situazioni ad alto rischio. I dati preliminari dei risultati hanno rivelato una diminuzione del numero di bevande consumate al giorno e dei giorni di consumo settimanali. Il quarantasette percento dei clienti ha riportato astinenza totale nel periodo di follow-up di 3 mesi e il 29 percento ha riportato astinenza totale nell’intero periodo di follow-up di 6 mesi (25).

Disulfiram (Antabuse) è usato come aggiunta per aumentare la probabilità di sobrietà a lungo termine. Sebbene la compliance del paziente sia problematica, la terapia con disulfiram ha ridotto con successo la frequenza di bere negli alcolisti che non potevano rimanere astinenti (26). Uno studio sulla somministrazione supervisionata di disulfiram (27) ha riportato periodi significativi di sobrietà fino a 12 mesi nel 60% dei pazienti trattati.

Studi neurochimici preliminari hanno rivelato che una diminuzione dei livelli di serotonina cerebrale può influenzare l’appetito per l’alcol. I ratti che preferiscono l’alcol hanno livelli più bassi di serotonina in varie regioni del cervello (28). Inoltre, i farmaci che aumentano l’attività della serotonina cerebrale riducono il consumo di alcol nei roditori (29,30).

Quattro studi hanno valutato l’effetto dei bloccanti della serotonina-zimelidina, citalopram e fluoxetina sul consumo di alcol nell’uomo, ciascuno utilizzando un design in doppio cieco controllato con placebo (31,32,30,33). Questi agenti hanno prodotto una diminuzione dell’assunzione di alcol e, in alcuni casi, un aumento significativo del numero di giorni di astinenza. Questi effetti, tuttavia, sono stati trovati tra piccoli campioni e sono stati di breve durata. Sono necessari studi controllati in popolazioni dipendenti più grandi prima che i bloccanti della serotonina possano fornire speranza come possibile aggiunta per la prevenzione delle ricadute.

Nelle strategie di prevenzione sia farmacologiche che comportamentali, è importante considerare la gravità della dipendenza da alcol come un fattore critico (9,10,20).

Relapse and Craving – Un commento di
Direttore NIAAA Enoch Gordis, MD

L’obiettivo primario del trattamento dell’alcolismo, come in altre aree della medicina, è quello di aiutare il paziente a raggiungere e mantenere la remissione a lungo termine della malattia. Per le persone dipendenti dall’alcol, la remissione significa il mantenimento continuo della sobrietà. C’è continua e crescente preoccupazione tra i medici circa l’alto tasso di recidiva tra i loro pazienti, e le conseguenze sempre più negative della malattia continua. Per questo motivo, prevenire le ricadute è, forse, la questione fondamentale nel trattamento dell’alcolismo oggi.

La scienza moderna, sia biologica che comportamentale, ha esplorato una serie di diversi lead nella ricerca per prevenire le ricadute. Questi vanno dagli agenti farmacologici, come i bloccanti di assorbimento della serotonina e il disulfiram, ai costrutti comportamentali, come l’estinzione del cue e l’allenamento delle abilità. Anche se questi sono promettenti porta che un giorno può migliorare in modo significativo le probabilità di persone dipendenti da alcol per continuare la sobrietà a lungo termine, non ci sono ancora risposte definitive a questo aspetto preoccupante del trattamento dell’alcolismo. Ad esempio, l’interessante lavoro sugli agenti farmacologici per aiutare a prevenire le ricadute si è evoluto dallo studio dei recettori cerebrali e suggerisce che la serotonina può diminuire il desiderio o la brama di alcol di un alcolizzato. Questa ricerca, tuttavia, deve essere confermata da studi clinici controllati correttamente condotti prima di un’applicazione diffusa al trattamento della dipendenza da alcol. Allo stesso modo, gli approcci comportamentali sono stati ben descritti dagli scienziati di talento che hanno intrapreso gli studi iniziali; tuttavia, la prova dell’efficacia di questi approcci nel prevenire la ricaduta nei bevitori dipendenti non è stata documentata in studi controllati adeguati.

Anche se non siamo ancora al punto in cui possiamo affermare definitivamente ciò che funziona meglio nel prevenire le ricadute, credo fermamente che siamo sull’orlo di un nuovo periodo nella ricerca sul trattamento dell’alcolismo che alla fine ci aiuterà a sviluppare questa conoscenza. Per il momento, i terapeuti dovrebbero esaminare criticamente le prove per nuovi approcci non farmacologici prima di iniziarli. Allo stesso modo, una buona saggezza clinica dovrebbe scoraggiare l’uso di agenti farmacologici non provati per prevenire la ricaduta dell’alcolismo fino a quando non sarà dimostrata l’efficacia dell’uso di tali agenti in questo senso.

(1) POLICH, JM; Armatura, DJ; e Braiker, HB Stabilità e cambiamento nei modelli di bere. In: Il corso dell’alcolismo: quattro anni dopo il trattamento. New York: John Wiley & Sons, 1981. pp. 159-200. (2) HUNT, W. A.;Barnett, L. W.; e Branch, L. G. Tassi di ricaduta nei programmi di dipendenze. Journal of Clinical Psychology 27: 455-456, 1971. (3) MARLATT, G. A. & Gordon, J. R. Determinanti della ricaduta: implicazioni del mantenimento del cambiamento del comportamento. In: Davidson, P. O., e Davidson, S. M., eds. Medicina comportamentale: cambiare lo stile di vita della salute. New York: Brunner / Mazel, 1980. pp. 410-452. (4) KELLER, M. Sul fenomeno della perdita di controllo nell’alcolismo, British Journal of Addiction 67:153-166, 1972. (5) LUDWIG, A. M. & Stark, L. H. Brama di alcol: aspetti soggettivi e situazionali. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 35 (3): 899-905, 1974. (6) LUDWIG, A. M.; Wikler A.; e Stark, L. H. La prima bevanda: aspetti psicologici del desiderio. Archives of General Psychiatry 30 (4)539-547, 1974. (7)LUDWIG, A. M.; Bendfeldt, F.; Wikler, A.; e Caino, R. B. Perdita di controllo in alcolico s. Archives of General Psychiatry 35 (3) 370-373, 1978. (8) HODGSON, RJ Gradi di dipendenza e il loro significato. In: Sandler, M., ed. Psicofarmacologia dell’alcol. New York: Raven Press, 1980. pp. 171-177. (9) HODGSON, R.; Rankine, H.; e Stockwell, T. Dipendenza da alcol e l’effetto di adescamento. Behaviour Research and Therapy 17: 379-3-87, 1979. (10) TOCKWELL, T. R.; Hodgson, R. J.; Rankine, H. J.; e Taylor, C. Dipendenza da alcol, credenze e l’effetto di priming. Ricerca sul comportamento e terapia 20 (5): 513-522. (11) MELLO, NK Un aspetto semantico dell’alcolismo. In: Cappell, H. D., e LeBlanc, A. E., eds. Approcci biologici e comportamentali alla tossicodipendenza. Toronto: Addiction Research Foundation, 1975. (12) LUDWING, A.M. & Wikle,. A. “Desiderio” e ricaduta da bere. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 35: 108-130, 1974. (13) POMERLEAU, O. F.; Fertig, J.; Baker, L.; e Conney, N. Reattività ai segnali di alcol negli alcolisti e non alcolisti: implicazioni per un’analisi di controllo dello stimolo del bere. Comportamenti di dipendenza 8: 1-10, 1983. (14) KAPLAN, R. F.; Meyer, R. E.; e Stroebel, CF Dipendenza da alcol e responsabilità di uno stimolo etanolo come predittori del consumo di alcol. British Journal of Addiction 78:259-267, 1983. (15) DOLINSKY, ZS; Morse, D. E.; Kaplan, R. F.; Meyer, R. E.; Corry D.; e Pomerleas, O. F. Neuroendocrino, psicofisiologico e reattività soggettiva ad un placebo alcolico in pazienti alcolisti maschi. Alcolismo: Ricerca clinica e sperimentale 11(3): 296-300, 1987. (16) BANDURA, A. Auto-efficacia: verso una teoria unificante del cambiamento comportamentale. Revisione psicologica 84:191-215, 1977. (17) MARLATT, GA Brama di alcol, perdita di controllo e ricaduta: un’analisi cognitivo-comportamentale. In: Nathan, PE; Marlatt, GA; e Loberg, T., eds. Alcolismo: nuove direzioni nella ricerca e nel trattamento comportamentale. New York: Plenum Press, 1978. pp. 271-314. (18) CUMMINGS, C.; Gordon, JR; e Marlatt, GA Relapse: prevenzione e previsione. In: Miller, W. R., ed. I comportamenti di dipendenza: Trattamento di alcolismo, abuso di droghe, fumo e obesità. New York: Pergamon Press, 1980. pp. 291-321. (19) CONNEY, NL; Gillespie, RA; Baker, LH; e Kaplan, RF Cambiamenti cognitivi dopo l’esposizione all’alcol, Journal of Consulting and Clinical Psychology 55 (2):150-155, 1987. (20) MARLATT, G. A. & Gordon, J. R. eds. Prevenzione delle ricadute: strategie di mantenimento nel trattamento dei comportamenti di dipendenza. New York Guilford Press, 1985. (21) RANKINE, H.; Hodgson, R.; e Stockwell, T. Cue exposure and response prevention con alcolisti: uno studio controllato. Ricerca sul comportamento e terapia 21(4) 435-446, 1983. (22) RANKINE, H.; Hodgson, R.; e Stockwell, T. Il concetto di craving e la sua misurazione. Behaviour Research and Therapy 17: 389-396, 1979. (23) CHANEY, E. F.; O’Leary, M. R.; e Marlatt, G. A. Competenze di formazione con alcolisti. Journal of Consulting and Clinical Psychology 46 (5): 1092-1104, 1978. (24) ANNIS, H. M. Un modello di prevenzione delle ricadute per il trattamento degli alcolisti. In: Miller, W. R., e Healther, N., eds. Trattamento dei disturbi da dipendenza: processi di cambiamento. New York: Plenum Press, 1986. pp. 407-433. (25) ANNIS, S. M. & Davis, CS Autoefficacia e prevenzione delle recidive alcoliche: risultati iniziali di uno studio di trattamento. In: Baker, T. B., e Cannon, DS, eds. Valutazione e trattamento dei disturbi da dipendenza. New York: Praeger Publishers, 1988. pp. 88-112. (26) FULLER, R. K.; Branchey, L.; Brightwell, D. R.; Derman, R. M.; Emrick, C. D.; Iber, F. L.; Giacomo, K. E.; Lacoursier, R. B.; Lee, K. K.; Lowenstaum, I.; Maany, I.; Neiderhiser, D.; Cocche, J. J.; e Shaw, S. Disulfiram trattamento dell’alcolismo: Un Veterano di Amministrazione della cooperativa di studio. Journal of American Medical Association 256 (11): 1449-1455, 1986. (27) SERENY, G.; Sharma, V.; Holt, J. ; e Gordis, E. Terapia antabuse supervisionata obbligatoria in un programma di alcolismo ambulatoriale: uno studio pilota. Alcolismo (NY) 10:290-292, 1986. (28) MURPHY, JM; McBride, WJ; Lumeng, L.; e Li, T.-K. Livelli cerebrali regionali di monoammine in linee di ratti che preferiscono l’alcol e non preferiscono. Farmacologia, biochimica e comportamento 16: 245-249, 1982. (29) AMIT, Z.; Sutherland, EA; Gill, K.; e Ogren, S. O. Zimelidine: Una revisione dei suoi effetti sul consumo di etanolo. Neuroscienze e biocomportamento Recensioni 8:35-54, 1984. (30) NARANJO, CA; Sellers, E. M. e Lawrin, MP Modulazione dell’assunzione di etanolo da parte degli inibitori dell’assorbimento della serotonina. Journal of Clinical Psychiatry 47 (4 suppl): 16-22, 1986. (31) AMIT, Z.; Brown, Z.; Sutherland, A.; Rockman, G.; Gill, K.; e Selvaggi, N. Riduzione dell’assunzione di alcol nell’uomo in funzione del trattamento con zimelidina: implicazioni per il trattamento. In: Naranjo, C. A., e venditori, E. M., eds. Progressi della ricerca in nuovi trattamenti psico-farmacologici per l’alcolismo. Amsterdam: Excerpta Medica, 1985. pp. 189-198. (32) NARANJO, CA.; Sellers, E. M.; Roach, CA; Woodley, D. V.; Sanchez-Craig, M.; e Sykora, K. Variazioni indotte da Zimelidina nell’assunzione di alcol da parte di bevitori pesanti non depressi. Farmacologia clinica e terapeutica 35: 374-381, 1984. (33) GORELICK, D. A. Effetto della fluoxetina sul consumo di alcol negli alcolisti maschi. Alcolismo: Ricerca clinica e sperimentale 10:13, 1986.

Tutto il materiale contenuto in Alcohol Alert è di pubblico dominio e può essere utilizzato o riprodotto senza il permesso di NIAAA. La citazione della fonte è apprezzata.

Le copie dell’allarme alcol sono disponibili gratuitamente presso la filiale di comunicazione scientifica, Office of Scientific Affairs, NIAAA, Willco Building, Suite 409, 6000 Executive Boulevard, Bethesda, MD 20892-7003. Telefono: 301-443-3860.

U. S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

Public Health Service * National Institutes of Health
Aggiornato: ottobre 2000