Gli approcci considerati finora hanno generalmente un’enfasi singolare per l’intervento: ad esempio, gli interventi per migliorare la conformità con i farmaci danno priorità a un approccio medico; una visione cognitiva è adottata nel caso di interventi CBT; e punti di vista sociali ed educativi sono Si sostiene, tuttavia, che un singolo modello di intervento non è sufficiente e che ci sono importanti vantaggi per approcci più completi e olistici che rispondono a molteplici aree di necessità di intervento (ad esempio, Kramer et al 2003).
Un approccio più olistico alla prevenzione si concentra sull’identificazione dei molteplici rischi e fattori protettivi per la salute mentale. I fattori di rischio sono quelli che contribuiscono alla vulnerabilità di una persona alla ricaduta, mentre i fattori protettivi mitigano la ricaduta migliorando il benessere; “i fattori di rischio aumentano la probabilità che un disturbo si sviluppi e possa esacerbare il carico del disturbo esistente, mentre i fattori protettivi danno alle persone resilienza di fronte alle avversità e moderano l’impatto dello stress e dei sintomi transitori sul benessere sociale ed emotivo, riducendo così la probabilità di disturbi.”(Monografia 2000 p13).
Le prove relative al rischio e ai fattori protettivi per la ricaduta della malattia mentale sono un’area di attività di ricerca molto necessaria. Lo stress è comunemente implicato nell’esacerbare la malattia mentale (ad esempio, Ventura et al 1989). In particolare, i fattori di stress a più lungo termine nell’ambiente sociale e fisico di una persona e la mancanza di opportunità di “nuovi inizi” sono fattori che possono aumentare la probabilità di recidiva e impedire il recupero (Brown et al 1988, Paykel et al 2001). “I fattori di rischio e di protezione si verificano attraverso reddito e status sociale, ambienti fisici, istruzione e contesti educativi, condizioni di lavoro, ambienti sociali, famiglie, biologia e genetica, pratiche sanitarie personali e capacità di coping, sport e ricreazione, disponibilità di opportunità, nonché attraverso l’accesso ai servizi sanitari.”(Piano d’azione 2000 p9).
Gli elenchi dei potenziali fattori di rischio e di protezione sono forniti nella Monografia 2000 (pp15-16), che avverte, tuttavia, che è importante notare che mentre le prove disponibili mostrano che questi fattori sono associati a risultati di salute mentale, la forza di associazione e il livello di evidenza per la “causalità” varia. Di conseguenza, nessuna relazione causale può essere assunta per questi fattori; per alcuni individui non ci sarà alcun impatto di un particolare fattore o combinazione di fattori, mentre per altre persone un particolare fattore o combinazione di fattori può avere un impatto importante sulla loro salute mentale in corso.
È importante sottolineare che la Monografia 2000 (p34) sottolinea che è possibile che fattori molto diversi influenzino la recidiva e la recidiva del disturbo rispetto a quelli che influenzano la sua insorgenza (Zubrick et al 2000a). Ad esempio, un determinante dell’insorgenza del disturbo della condotta nei bambini può essere una scarsa crescita fetale (Zubrick et al 2000b, Breslau 1995) mentre i determinanti della persistenza di questo disturbo nel momento in cui un clinico vede il bambino possono essere uno scarso monitoraggio dei genitori e un gruppo di pari devianti (National Crime Prevention 1999). Questi ultimi determinanti fanno parte della prognosi per il trattamento e devono essere considerati come obiettivi per la prevenzione delle ricadute, mentre il primo determinante, ora non più suscettibile al trattamento, è un fattore di rischio precoce e un obiettivo per la prevenzione indicata.
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Chiaramente, tutti i domini della vita—ambientale, fisico, sociale ed emotivo—può essere una fonte di forza e di stress. Diversi livelli di evidenza suggeriscono che i fattori di rischio e di protezione sono probabilmente evidenti nelle aree di alloggio, occupazione, forme di attività significativa, alcol dannoso e altri uso di droghe, salute fisica, relazioni sociali, violenza e fattori che modellano la resilienza personale.
Una parola di cautela è necessaria per quanto riguarda l’attuazione della prevenzione delle ricadute in termini di applicazione di un approccio basato sul rischio. Monograph 2000 presenta i seguenti potenziali problemi di tale approccio.
In primo luogo, i fattori di rischio hanno limitazioni come strumenti predittivi. La misura in cui un particolare fattore di rischio contribuisce a un episodio di malattia mentale non è certa, in quanto il rischio si basa sulla probabilità. Non tutti coloro che sono esposti a un fattore di rischio avranno un esito negativo. Le conoscenze relative ai rischi di recidiva non sono ancora ben sviluppate ed è importante rendersi conto dei limiti della nostra comprensione in questo settore.
Inoltre, la natura del rischio varia in termini di elemento di scelta o volontarietà dei fattori di rischio identificati, che influenza la misura in cui il rischio è suscettibile di intervento. L’Associazione Canadese di Gerontologia (vedi Health Canada 1997 p8) identifica i rischi personali su un continuum di scelta volontaria come segue:

• Rischio perseguito come opportunità
• Liberamente accettato di rischio
• a Malincuore assume il rischio
• Rischio con poca o nessuna scelta

in Terzo luogo, Monografia 2000 stabilisce che il processo di identificazione del rischio può essere di parte. Il rischio non è un concetto neutro; le decisioni riguardanti i livelli di rischio accettabili o inaccettabili sono soggettive.

“L’uso generalizzato di la ‘a rischio’ etichetta è molto problematica e implicitamente razzista, classista, sessista e 1990 versione del disavanzo culturale modello che trova problemi o ‘patologie’ in individui, famiglie e comunità, piuttosto che nelle istituzioni e nelle strutture che creano e mantengono la disuguaglianza” (Swadener & Lubecca 1995 p3).

Il processo di attribuzione del rischio può essere privo di potere per i consumatori, poiché la valutazione dei fattori di rischio viene spesso effettuata dai servizi. Chiedere alle persone stesse cosa è importante per il loro benessere può generare fattori molto diversi da quelli determinati da un fornitore di servizi. Gli interventi possono essere paternalistici e in contrasto con i concetti di empowerment e partecipazione dei consumatori.

Si può mettere troppa enfasi sulla prevenzione delle ricadute e c’è il rischio di cercare di essere troppo iperprotettivi; puoi evidenziare la vulnerabilità nella misura in cui limita il senso di benessere delle persone. – I fattori di rischio

del clinico interagiscono e i fattori di rischio multipli e persistenti predicono più fortemente di qualsiasi fattore di rischio individuale (Mrazek& Haggerty 1994, Fraser 1997). Affrontare un singolo fattore di rischio o avere un orientamento a breve termine alla prevenzione è probabilmente inefficace. Questi tipi di approcci semplicistici sono fin troppo comuni e derivano e sono alla base della natura frammentata e settoriale di molti servizi. Le barriere strutturali possono ostacolare gli approcci intersettoriali e impedire interventi di prevenzione più focalizzati, olistici e intersettoriali.
Se i rischi sono identificati in modo improprio, gli interventi possono essere mirati ai fattori sbagliati. Nel migliore dei casi tali interventi possono essere inefficaci e uno spreco di risorse scarse; nel peggiore dei casi possono esacerbare altri fattori di rischio. Un esempio di un intervento che può aumentare il rischio è la rimozione prematura dei bambini dalle loro famiglie in risposta al rischio percepito e metterli in affido o istituzioni. La generazione rubata di bambini aborigeni è il risultato di una decisione parziale, sbagliata, paternalistica e razzista di rimuovere i bambini aborigeni dai “rischi” associati alla crescita all’interno delle comunità aborigene e, anziché, fornire loro i “benefici” di essere assimilati nella cultura “dominante”. I risultati disastrosi e multi-generazionali di questo intervento sono ormai evidenti.
L’applicazione troppo zelante di un approccio al rischio è fin troppo ben compreso dai genitori che hanno malattie mentali. Queste persone rischiano la rimozione dei loro figli quando diventano acutamente male e quindi possono avere difficoltà a farli tornare una volta che sono di nuovo bene. Top of page

DOCS non considera la malattia mentale, è al di fuori del loro atto, se vengono coinvolti i bambini scompaiono. – Consumatore
Si impara a fare in modo che non farsi notare. – Consumer

Infine, un approccio al rischio si concentra sul negativo. Un’attenzione al rischio si concentra sulle debolezze piuttosto che sui punti di forza e può incoraggiare un approccio simile al “salvataggio” di chi ne ha bisogno. In alternativa, vi è il rischio che un intervento forzato venga considerato auspicabile o addirittura necessario.
Mentre è importante ridurre i fattori di rischio ove possibile e consentire alle persone di affrontare meglio i fattori di rischio che non possono modificare, un focus concomitante sul miglioramento dei fattori protettivi aumenta notevolmente l’efficacia degli interventi ed è essenziale per posizionare la prevenzione delle ricadute all’interno di un orientamento al recupero.