A causa di questa ostinata avversione alla realtà delle lesioni psichiche nei militari, il personale militare attivo e veterano è stato negato un’efficace assistenza sanitaria mentale e sono stati fatti progressi limitati nella comprensione delle basi patologiche del trauma psicologico e nello sviluppo di trattamenti Di conseguenza, il nostro personale militare attivo e veterano soffre e muore inutilmente.

Trauma militare

Più di 2 milioni di soldati sono già stati dispiegati nelle guerre in Iraq e in Afghanistan senza fine in vista. Quasi un terzo di tutte le persone di servizio in questi conflitti in corso soffrono di una condizione mentale clinicamente significativa, il bambino manifesto per il quale è PTSD, e le loro complicazioni di suicidio, dipendenza e violenza domestica o di altro tipo.1,2 Le statistiche scioccanti indicano che i nostri veterani hanno più del doppio delle probabilità di suicidarsi rispetto ai loro coetanei nella popolazione civile.3

Le ragioni del crescente tasso di problemi di salute mentale tra il personale militare schierato in Medio Oriente-più che in qualsiasi altra guerra-sono ancora indeterminate. Le possibilità includono il tipo asimmetrico di guerra, ripetuti giri di dovere, mancanza di missione chiaramente definita. Ma poi i tassi avevano cominciato a salire durante il Vietnam, quando l’esercito è stato coscritto e, eventualmente, in anticipo e passato inosservato. Indipendentemente da ciò, i pericoli psicologici unici affrontati dal nostro personale militare prendono il loro pedaggio e rendono difficile il rientro nella vita civile.

Le conseguenze sulla salute mentale del trauma militare sono spesso angoscianti, invalidanti e persistenti a meno che non ci siano interventi tempestivi. I sintomi di PTSD includono ri-sperimentare l’evento traumatico, evitare pensieri dell’evento traumatico e persone, luoghi o altri stimoli che evocano il trauma; cambiamenti nelle cognizioni riguardanti il mondo e il proprio sé; ipervigilanza; iperarousal (inclusa irritabilità, difficoltà di concentrazione e sonno interrotto); e aumenti di pensieri inquietanti e sentimenti negativi. Il PTSD è comunemente associato a compromissione funzionale, abuso di sostanze, ideazione suicidaria, impulsività e violenza, nonché aumento dell’utilizzo delle cure mediche.

Trattamenti: troppo pochi, troppo tardi e non abbastanza buoni

Nonostante il trattamento con le psicoterapie e le farmacoterapie disponibili, il PTSD non si risolve mai completamente in più della metà dei pazienti. Meta-analisi di psicoterapia per PTSD ha trovato miglioramenti a breve termine rispetto al basale solo in circa il 50% al 60% dei pazienti, con la maggior parte continua ad avere sintomi residui sostanziali.4-7 L’efficacia del farmaco nel PTSD è anche sub-ottimale, con pochi pazienti che sperimentano una remissione completa dopo la farmacoterapia.7 Inoltre, vi è una mancanza di progressi psicofarmacologici nel suo trattamento.

Poiché i primi sintomi di problemi mentali correlati al combattimento sono un predittore affidabile di cronicità e compromissione del funzionamento sociale e professionale, il trattamento precoce è più vantaggioso. L’intervento precoce può aumentare la capacità funzionale, il rapido recupero dei sintomi, la prevenzione dei comportamenti di coping disadattivi e la prevenzione del PTSD cronico e di altre psicopatologie, incluso il dolore complicato.8,9 Purtroppo, mentre i modelli di intervento precoce sono stati testati in popolazioni non militari, raramente sono stati implementati in personale militare.

Tornando a casa: riconnessione e reintegrazione

La ricerca indica che ben il 50% dei veterani ha difficoltà significative ad acclimatarsi con un terzo che sviluppa problemi di salute mentale tra cui PTSD, disturbi d’ansia e depressione.10,11 Riconnettersi con i propri cari dopo ripetute esposizioni a eventi traumatici e stress da combattimento, affrontare le lesioni fisiche subite durante il combattimento e rinegoziare i ruoli di civili nel mezzo di crisi politiche, sociali ed economiche può presentare un’esperienza emotivamente stimolante per i membri del servizio e i loro familiari. Se la psicopatologia che causa questi problemi non viene trattata, si sviluppa una cronicità che porta a una significativa compromissione sociale, disfunzione coniugale, instabilità lavorativa, suicidio, abuso di sostanze e comportamento violento.

Per aggravare il problema, c’è una grave carenza di servizi, medici addestrati e mancanza di esperienza nei trattamenti basati sull’evidenza, che limita la cura di un gran numero di veterani ridistribuiti e delle loro famiglie. Inoltre, la qualità dei servizi e l’efficacia dei trattamenti non sono ottimali e il finanziamento federale limitato ha ostacolato i progressi tanto necessari che potrebbero derivare dalla ricerca psicobiologica sugli effetti del trauma fisico e psicologico sul cervello.12-15 Infatti, i trattamenti attuali per i disturbi di salute mentale legati al trauma, come PTSD, suicidio e lesioni cerebrali traumatiche, devono ancora essere dimostrati efficaci per grandi popolazioni di veterani di guerra.16

La mancanza di assistenza sanitaria mentale di qualità disponibile è aggravata dal fatto che il personale in servizio attivo e i veterani sono troppo spesso riluttanti, anzi apertamente scoraggiati dal cercare assistenza sanitaria mentale a causa della vergogna, dello stigma e dell’impatto negativo sulla carriera. Per coloro che cercano aiuto, una varietà di ostacoli logistici, culturali e professionali possono interferire con l’accesso e la consegna delle cure.17,18 Per aggiungere la beffa al danno, i familiari del personale militare non sono ammissibili per l’assistenza sanitaria mentale nelle impostazioni VA. Ignorare i bisogni di queste popolazioni è sia ingiusto, dati i loro grandi sacrifici, sia imprudente, poiché il sostegno familiare è di fondamentale importanza per la regolazione ottimale dei veterani di ritorno.

Un invito all’azione

Data la portata dei problemi di salute mentale tra il personale militare, devono essere sviluppati servizi di salute mentale migliori e più accessibili. Sono necessari interventi basati sull’evidenza in contesti molteplici e diversi (nell’addestramento di base, sul campo di battaglia, dopo l’infortunio e dopo la dimissione) e devono essere fatti sforzi speciali per affrontare e superare i deterrenti dello stigma, del senso di colpa e dell’impatto sulla carriera, assicurando almeno che tutti siano informati su come e incoraggiati a ottenere servizi se necessario. La fornitura di servizi sociali e l’istituzione di programmi di costruzione delle risorse e della resilienza faciliterebbero il trattamento e il reinserimento in ruoli sociali e professionali efficaci.

È noto da tempo che la guerra produce uno stress psicologico travolgente che può alterare in modo indelebile la funzione cerebrale e lo stato mentale di una persona. Nonostante la lunga storia di PTSD (precedentemente noto come “Cuore del soldato”, “Shock Shell”, “Fatica battaglia,” e “Nevrosi combattimento”), e il crescente numero di vittime psicologiche, ci sono stati progressi limitati nella comprensione scientifica e la capacità di trattare PTSD.19,20 Allora perché non si è fatto di più per affrontare le ferite psicologiche della guerra e le sue conseguenze?

Non è per la mancanza di capacità di ottenere grandi progressi. L’esercito ha già dimostrato la sua capacità di fare straordinari progressi nell’assistenza medica dei suoi soldati. I tassi di combattenti gravemente feriti sono passati dall ‘80% dei morti all’ 80% dei sopravvissuti tra la prima Guerra mondiale e le guerre in Iraq e Afghanistan. Mentre i soldati feriti si contorcevano nel dolore e sono morti per infezione e dissanguamento nella prima guerra mondiale, i medici ora stabilizzano i soldati in teatro, li trasportano in aereo negli ospedali da campo dove subiscono un intervento chirurgico d’urgenza, quindi li trasportano in aereo quando sono in grado di recarsi negli ospedali militari in Germania per trattamenti più sofisticati. Una volta recuperati vengono trasportati negli Stati Uniti e, se è necessario un ulteriore trattamento, al Walter Reed National Military Center.21

Credo che ci siano tre ragioni per cui lo stesso non è stato fatto per le ferite psicologiche della guerra. In primo luogo, l’idea di debolezza psicologica è antitetica alla cultura militare con il suo ethos di forza e invulnerabilità. Pertanto, i leader militari non erano inclini a riconoscere e accettare la possibilità di lesioni psichiche. Di conseguenza, molti soldati furono accusati di codardia e in alcuni casi puniti, persino giustiziati, per la loro infermità. In secondo luogo, i disturbi mentali non sono tangibili e non hanno segni fisici visibili o test diagnostici con cui possono essere confermati. Quindi, non sono visti come reali, e sono quindi ridotti al minimo-non si ottiene un cuore viola per PTSD. In terzo luogo, il PTSD era considerato un problema militare e quindi la responsabilità del Dipartimento della Difesa e dell’amministrazione dei veterani. Di conseguenza, il NIH non ha visto questo come nell’ambito della loro missione e quindi i migliori e più brillanti ricercatori biomedici presso istituzioni mediche accademiche non erano impegnati nello sforzo di ricerca per affrontare il PTSD. Fino a poco tempo fa, la maggior parte dei finanziamenti per la ricerca PTSD è stato fornito attraverso la Veterans Administration e prevalentemente ai ricercatori presso gli ospedali VA.

Ci sono due gravi difetti di logica in questo scenario. Uno è che solo perché non c’è nessuna lesione fisica associata a PTSD, non significa che non sia una condizione angosciante e invalidante. L’altro è che il trauma psicologico non è limitato ai militari, ma si verifica anche nella popolazione civile-anche se meno comunemente e drammaticamente. Pertanto, questo dovrebbe essere considerato un problema medico di importanza per il NIH e l’intera comunità di ricerca biomedica, ma che avrebbe deviato i fondi da altri disturbi.

C’è un altro motivo per cui la risposta misurata del nostro governo per affrontare la salute mentale militare è così tragica e riprovevole. Dei 265 disturbi descritti in DSM-5, solo due hanno eziologie note e possono essere facilmente studiati in modelli animali-disturbi da uso di sostanze e PTSD. La biologia del PTSD può essere studiata in laboratorio attraverso paradigmi di condizionamento della paura e approcci terapeutici sviluppati per alleviare i sintomi e potenzialmente anche prevenirne lo sviluppo “immunizzando” coloro che vanno regolarmente in pericolo.

Un “Progetto Manhattan” per PTSD

Ciò che serve è un “Progetto Manhattan” per chiarire la fisiopatologia, sviluppare trattamenti efficaci e, infine, trovare una cura per PTSD. Mentre questa è una sfida scientifica formidabile, è realizzabile.

Il primo passo è per l’Amministrazione e il Congresso di empanel una task force di scienziati leader per sviluppare un piano strategico per la ricerca sulla base patologica di PTSD e sviluppare trattamenti. Successivamente, il Congresso deve stanziare finanziamenti per sostenere la ricerca necessaria da svolgere sotto gli auspici del National Institutes of Health in collaborazione con il VA e il Dipartimento della Difesa. L’ufficio del direttore del NIH sarebbe responsabile del monitoraggio dei progressi e delle relazioni al Presidente e al Congresso. Questo sforzo sarebbe sostenuto fino a quando non saranno stati compiuti progressi sufficienti. Il passo finale comporterebbe la creazione di una rete di centri medici oltre agli ospedali VA per fornire servizi di salute mentale specializzati per i veterani e meccanismi di rimborso.

È tempo che il nostro governo corregga questo errore storico. Tra lo stallo politico di Washington e le opinioni polarizzate dell’elettorato, c’è una cosa su cui tutti sono d’accordo, è il nostro rispetto e la nostra preoccupazione per il personale militare americano. Immagini e statistiche di veterinari di ritorno con arti persi, cervelli feriti e psiche traumatizzati hanno scottato la coscienza pubblica ed evocato un’effusione di compassione. Siamo lontani anni luce dalla vilipendio dei militari dell’era del Vietnam. Promettiamo che non passerà la Giornata di un altro veterano senza che il nostro governo, la ricerca biomedica e le comunità mediche si impegnino a risolvere il mistero del trauma psicologico e rimuovere questo flagello da coloro che si mettono in pericolo per difendere noi e le nostre libertà.

Disclosures:

Jeffrey Lieberman, MD, è il Lawrence E. Kolb Professore e presidente della Columbia University Vagelos College of Physicians and Surgeons Dipartimento di Psichiatria e psichiatra-in-Chief del New York Presbyterian Hospital-Columbia University Irving Medical Center. Dr Lieberman è un membro della National Academy of Medicine e past president della American Psychiatric Association. È l’autore di Shrinks: The Untold Story of Psychiatry (Little Brown 2015).

1. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, et al. Dovere di combattimento in Iraq e Afghanistan, problemi di salute mentale e barriere alle cure. N Ingl J Med. 2004;351:13-22.

2. Hoge CW, Auchterlonie JL, Milliken CS. Problemi di salute mentale, l’uso di servizi di salute mentale, e logoramento dal servizio militare dopo il ritorno dal dispiegamento in Iraq o in Afghanistan. JAMA. 2006;295:1023-1032.

3. I nostri servizi sono a vostra disposizione Suicidio tra i pazienti nel sistema sanitario Veterans Affairs: differenze rurali-urbane nei tassi, rischi e metodi. Am J Pub Salute. 2012;102 ((Suppl 1):S111-S117.

4. Ektekhari A, Ruzek RI, Crowley JJ, et al. Efficacia dell’attuazione nazionale della terapia di esposizione prolungata nella cura degli affari dei veterani. JAMA Psichiatria. 2013;70:949-955.

5. Istituto di Medicina. Interventi psicosociali per disturbi mentali e da uso di sostanze: un quadro per stabilire standard basati sull’evidenza. Washington, DC: La National Academies Press; 2015.

6. Per maggiori informazioni: Terapia di elaborazione cognitiva per veterani con disturbo da stress post-traumatico legato ai militari. J Consultare Clin Psicol. 2006;74:898-907.

7. Stein MB, Rothbaum BO. 175 anni di progressi nella terapia PTSD: imparare dal passato. Am J Psichiatria. 2018;175:508.

8. Litz BT. Intervento precoce per traumi e perdita traumatica. New York, NY: Guilford; 2004.

9. Neria Y, Litz BT. Lutto per mezzo traumatico: la complessa sinergia di trauma e dolore. J Trauma da perdita. 2004;9:73-88.

10. I nostri servizi sono sempre a portata di mano. I rischi psicologici del Vietnam per i veterani degli Stati Uniti: una rivisitazione con nuovi dati e metodi. Scienza. 2006;313:979-982.

11. Jones E, Wessely S. Shell shock to PTSD: psichiatria militare dal 1900 alla guerra del Golfo. Phil AS, Wykes T, Eds. Monografie di Maudsley #47. New York, NY: Psychology Press; 2005.

12. Government Accountability Office. Salute mentale VA: indicazioni più chiare sulle politiche di accesso e sui dati in tempo di attesa necessari. Washington, DC; 2015.

13. Government Accountability Office. Veterans Health Administration: L’attenzione della direzione è necessaria per affrontare le sfide sistemiche e di lunga data del capitale umano. Washington, DC; 2016.

14. Government Accountability Office. 2017. VA Health Care: miglioramenti necessari nei dati e nel monitoraggio della produttività e dell’efficienza clinica. Washington, DC: Government Accountability Office.

15. Garcia HA, McGeary CA, McGeary DD, et al. 2014. Burnout in Veterans Health Administration fornitori di salute mentale in cliniche di stress post-traumatico. Psicol Serv. 11:50-59.

16. Rosen CS, Matthieu MM, Wiltsey Stirman S, et al. Una revisione degli studi sull’implementazione a livello di sistema di psicoterapie basate sull’evidenza per il disturbo da stress post-traumatico nella Veterans Health Administration. Politica di amministrazione Salute mentale Salute mentale Serv Res. 2016; 43:957-977.

17. Maguen S, Litz BT. Predittori delle barriere al trattamento della salute mentale per i peacekeeper del Kosovo e della Bosnia: un rapporto preliminare. Mil Med. 2006;171:454-458.

18. Dipartimento degli Affari dei Veterani. Ispezione sanitaria: servizi di consulenza per il disturbo da stress post-traumatico presso i centri Vet. Washington, DC: VA Ufficio di Ispettore generale; 2011.

19. Menninger KA. Nomenclatura dei disturbi psichiatrici e delle reazioni, 1943. J Clin Psicol. 2000;56:925-934.

20. Shephard B. Una guerra di nervi: soldati e psichiatri nel ventesimo secolo. Cambridge, MA: Harvard University Press; 2001.

21. Ling GS, Rhee P, Ecklund JM. Innovazioni chirurgiche derivanti dalle guerre in Iraq e Afghanistan. Annu Rev Med. 2010;61:457-468.