Abstract

大つま先の指節間（IP）関節の既約背転位はまれである。 我々は、29歳の紳士のケースを報告し、整形外科専門医外来診療所に提示し、4週間治療されていた大つま先の既約IP関節を有する。 傷害のメカニズムは患者が下水管にフィートを最初に落ちたときにhyperdorsiflexion力と軸ローディングの組合せであると信じられます。 患者は重度の症状を報告せず，真の側方ｘ線写真を注文しなかったため，救急部では最初に脱臼を逃した。 患者は私たちを訪問する前にフィールドホッケーを実行し、再生し続けていた。 セサモイドの収監は、3週間後に専門外来での操作と縮小のブロックとなった。 患者は開放外科的探索，介在セサモイドの切除，Ｉｐ関節のＫｉｒｓｃｈｎｅｒ-ｗｉｒｅ固定，続いて動員運動のための作業療法で治療した。 手術経過は良好であった。 手術後6ヶ月で、患者は歩き、走り、スポーツに戻ることができました。

1. はじめに

大つま先の指節間関節（IP）の転位は珍しいエンティティです。 文献で報告されている症例のほとんどは、大足指の中足指節関節である。 大足指のＩＰ関節の既約背側脱臼はまれである。 閉鎖的な減少は頻繁に緊急の設定で試みられるが、この操縦はipの接合箇所スペースへのsesamoid骨の介在のためにほとんど巧妙ではない。 IP関節の遅延閉鎖減少は、瘢痕化のために効果がない。 開いた調査および減少は閉鎖した減少が失敗するとき示される。 このレポートでは、最初の傷害の後の3週で閉鎖した減少の試みは失敗しました。 患者は、オープン探査、介在セサモイドの切除、および6週間後にワイヤーの除去とその後の動員に続いて大つま先のIP関節のKirschnerワイヤー固定を受けました。 手術後6ヶ月で、患者は彼の大つま先をよく動員することができ、スポーツに戻ってきました。 彼は無症候性のままです。 患者は、症例に関するデータが出版のために提出されることを知らされ、彼は同意した。

2. ケースプレゼンテーション

2.1。 臨床歴

29歳の紳士は、最初に足を排水溝に落とした後、左の足の親指に腫れと進行性の痛みを訴えました。 秋の彼の説明から、足の親指は軸方向の負荷と過変形損傷に苦しんでいるように見えました。 彼は対症療法を受けた別の施設の救急部を訪問し、左大つま先の背後（DP）と斜めx線写真を行った（図1）。 彼はx線写真が急性骨折を明らかにしなかったと言われ、2週間後に休息し、整形外科専門医外来に出席することを勧められた。 患者は数日後に症状が良くなり、走ってフィールドホッケーをするようになった。 最初の傷害から三週間、左大つま先に痛みと腫れの再発があり、これは患者の機能を制限していた。 これは、彼が私たちの専門外来で注意を求めるように促しました。

図1

これは、救急部で得られた前後および斜めのx線写真です。 それは転位の疑いを上げる左の大きいつま先の斜めのIPの接合箇所スペースを明らかにする。 真の側方ｘ線写真が得られなかったため，診断を逃した。

検査では、影響を受けた足の親指は対側に比べて短く、背側に脱臼した。 ＩＰ関節に圧痛と腫脹が認められた。 歩いている間、大つま先の足底側は床に触れませんでした。 影響を受けたＩＰ関節の活発な動きがなかった。 IPジョイントも受動的に操縦することはできませんでした。 左中足指節関節には正常な運動が維持されていた。 単純ｘ線撮影を繰り返し，セサモイド骨を介在させたＩＰ関節線の斜めを示した（図2）。 放射線科医と議論したように，ｘ線写真上で明らかな微妙な特徴と同様に，臨床的提示に基づいて左大指のＩＰ関節の脱臼が疑われた。 手動での削減が試みられたが、失敗した。 外科的縮小のためのアドバイスにもかかわらず、患者は処方された鎮痛薬が痛みの治療に有効であり、患者は依然として重度の症状なしに歩行およ しかし、患者は1週間後（最初の傷害から4週間）に戻ったが、今回は持続的な腫脹および硬直のために外科的介入に熱心であった。

図2

これらは、IP関節空間に介在したセサモイドが背側脱臼を引き起こしたことを示す左大つま先のIP関節の術中

外科的介入のリスクと利点を患者と議論し、インフォームドコンセントを取った。 患者は外来患者として全身麻酔下で開腹，介在セサモイド切除，左大足指Ｉ ｐ関節のＫｉｒｓｃｈｎｅｒ-ｗｉｒｅ固定を行った。

2.2. 外科的技術

左大つま先IP関節には、正中線の背側切開と伸筋拡張の分割で接近した。 術中のx線写真は、介在したセサモイドを有するIP関節の背側脱臼の診断を確認した（図3）。 挿入されたセサモイドはIP関節空間に発見され、切除された（図4）。 IPジョイントは、その後、任意の機械的ブロックから自由である範囲であった。 しかし，ｉｐ関節の自発的な縮小は，亜急性提示による軟部組織拘縮のためには不可能であった。 Ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ-ｗｉｒｅｓによるＩＰ関節の一時的な固定の決定がなされた。 2.5mm Kirschnerワイヤーは本来減少のIPの接合箇所を握るために経皮的に運転された。 画像増強装置を用いて，ＩＰ接合部が良好なアライメントと減少していることを確認した。 伸筋拡張を修復し，層状閉鎖を行った。

図3

これは、転位を既約にするセサモイドを介在させた左大つま先のIP関節のオープン探査を描いた臨床像である。

図4

これらは、経皮的に挿入されたKirschner-wireによって縮小されているIP関節の術中画像増強画像です。

2.3. フォローアップ

患者は、左大指IP関節のenlocationを確保し、外科的合併症を監視するために、シリアルx線写真で術後2週間、4週間、および6週間で専門外来 患者は良好に推移し、x線写真はenlocated IP関節を示した（図5）。 Kirschnerワイヤーはpostoperatively6週で医院で取除かれました。 その後、患者は、予想される残留剛性を改善するために作業療法を処方された。 その後、患者は術後3ヶ月と6ヶ月で見られた。 スポーツに復帰し、最後の試合では無失点に抑えていた。

図5

これらは、Kirschner-wireがよく配置された左大つま先のenlocated IP関節を示す術後2週間得られたx線写真です。

3. 議論

大つま先のIP関節の背側脱臼はまれな傷害である。 接合箇所の解剖学は閉鎖した減少を達成すること困難にさせる。 スワンナホイ他 大つま先のIP関節空間で見つかった関節内骨骨の外観、数、サイズ、および位置を文書化するために100新鮮な大つま先の死体研究を実施しました。 関節のレントゲン写真の調査はsesamoid骨または内部articular ossicleを表す骨の固まりの86%を明らかにしました。 彼らは、骨の塊がIP関節の足底カプセルの背側表面に88％の時間で発見されたことを発見した。 閉鎖還元における課題は，Ｓｕｗａｎｎａｈｏｙらの研究から推測できるように，セサモイドを有する足底カプセルを介在させた結果である可能性が高い。 .

私たちの患者では、救急部の最初のx線写真は、大つま先の脱臼を診断する際に、その後のものほど示唆的ではなかった。 実際、これはMikiらの研究で十分に文書化されています。 . 彼らは、患者の44％までで、IPセサモイドは放射線学的に見えず、セサモイド投獄の診断だけでなく、成功した減少を確認することも困難につながることを報告した。 私たちの患者では、最初は救急部のx線写真で脱臼を見逃していました（図1）。 このまれな状態の文脈では、臨床所見が大足指脱臼を示唆する場合、背側および真の側方の両方のビューを得ることをお勧めします。

閉じた縮小の試みが失敗すると、開いた縮小が必要です。 背側および内側のアプローチの両方が文献に記載されている。 背側アプローチでは、伸筋腱は脇に後退するか、または我々の患者のように分割され、後者はより良い外科的曝露を与えることができる。

Miki et al. 彼らの研究では、大つま先とそのセサモイドの解剖学的構造を詳細に説明した。 彼らは、(1)厚い足底板が屈筋hallucis longus腱から分離され、関節に容易に変位することができることを発見しました;(2)セサモイドはほぼ完全に足底板内に埋; (3)足底板は、転位を防止する繊維状組織によって近位および遠位指節に接続されている;(4)足底板は、近位または遠位指節のいずれかへの接続がそのまま残っている限り、関節空間に変位されない;(5)足底板は、近位および遠位指節の接続が分割された関節空間にのみ脱臼することができる。 解剖学的構造がそのように定義されていると、IP関節転位は2つのグループに分けることができます。 Ｉ型転位では，セサモイド-足底板複合体がＩＰ関節に滑り込み，大つま先のわずかな伸びをもたらすが，有意な変形はなかった。 II型転位では、セサモイド-足底板複合体は関節の足底側面に滑り込み、セサモイドが近位指節の頭部をオーバーライドして背側に出て、遠位指節の過伸展変形を引き起こ 私たちの患者はこの後者のグループに分類されます。 臨床検査とx線検査は、二つのグループを区別するために利用することができます。 タイプ-I転位では、遠位指節は中立位置にあり、背屈および足底屈曲に対する抵抗性を示す。 Ｘ線学的には，セサモイドは広がった関節空間内で視覚化され，指骨はII型転位において同軸であり，遠位指骨は過拡張され，背屈に対する抵抗はほとんどない。 放射線学的には、セサモイドは近位指節骨の頭部に背側に位置し、遠位指節骨は過延長される。 両方のタイプの傷害では、彼が私達の医院で提示したときに私達の患者で見られたように、無傷の側副靭帯のために減少は困難である。

私たちの患者のIP関節の開放縮小後、関節は弛緩の増加を示した。 これは、傷害時のカプセルおよび側副靭帯の過剰伸展から生じる。 Woonによって推薦されるように、私達は一時的なKirschnerワイヤー固定で決定した。 かさばるドレッシング、バディ副木、および4週間までの短い脚のキャストで固定化などの文献に記載されている安定化の他の方法がありました。

私たちは、ワイヤを取り外して動員を開始する前に、IPジョイントを最大6週間固定することにしました。 ＬｅｕｎｇとＷｏｎｇは，Ｋｉｒｓｃｈｎｅｒ-ｗｉｒｅの除去では再発転位はまれであり，長期予後は優れていることを報告した。 私達はこれが私達の患者のためにまた本当であることを望みます。

収監されたセサモイドに続発する大つま先のIP関節の脱臼は、高い疑いの指標を必要とするまれな状態である。 側方x線写真は診断のために必須である。 閉鎖された減少は固有の解剖学を与えられて困難で、鋭く行われる成功のチャンスがあるだけかもしれません。 開いた減少およびKirschnerワイヤー固定は亜急性か慢性の設定と示す患者のよい選択である。

利益相反

著者らは利益相反を報告していません。