はい。 死産の危険を減らす唯一の知られていた方法は早い配達とあります。

肝内胆汁うっ滞（ICP）は死産のリスクの増加と関連しており、このリスクを軽減する唯一の既知の方法は早期分娩である。 理論的根拠は3倍である：1）ICPにおける死産の発生率は、一般的な妊娠集団よりも高い;2）icp関連死産クラスター第三期の終わりに向かって;3）早期配達は、ICP関連周産期死亡率を減少させる。

ICPは死産のリスクを増加させる

ICPのない患者と比較して、ICPの影響を受けた患者は死産率が高い。

ICPは死産のリスクを増加させる

ICPの影響を受けた 米国の全人口の妊娠37週以降の死産率は、約0.1％〜0.3％（1000人あたり1〜3人）です。1,2Hendersonらによって発表されたICPの死産率という用語よりも低い。 彼らの研究では、妊娠中の管理を伴うICPに起因する1.2％（4/331）の死産率が報告されています。3これは、糖尿病、子癇前症、破裂、子宮内成長制限、および先天性胎児異常などの併存疾患を有するICPの症例を除外した後に計算された。 Puljic et al. 妊娠34週と40週の間に160万人以上のシングルトン妊娠を研究し、ICPの有無にかかわらず死産率を比較しました。4彼らは、影響を受けていない集団と比較して、ICPを有する人々の死産のリスクが有意に高いことを発見した。 それは32と40週の妊娠の間の妊娠のために持続しました。 総胆汁酸濃度3 40Μ Mol/LのICPの影響を受けた患者を評価する前向きコホート研究では、Geenes Et al. 交絡因子を調整した後、影響を受けていない対照と比較して、ICPを有する集団における死産の発生率が高いことが判明した。5

第三期の終わりに向かってICPクラスターの死産。 20年以上前、ICPに起因する死産の顕著なケースシリーズは、ICPに影響を受けた8人の妊娠を持つ13人の女性の産科アウトカムを説明しました。 妊娠の十二は期待通りに管理された。 妊娠の8つは死産をもたらし、死亡時の妊娠期間は37週、39週、32週、37週および37週であり、さらに3つは「期間中」として記載されていた。”6月号”に掲載されました。 ICPによって影響される227の総妊娠の352人の女性の調査結果を報告しました。 これらの妊娠のうち、5.7％（20/352）は、シングルトン妊娠で子宮内死亡を有していた。 死亡が発生したときの妊娠期間の中央値は38週（IQR2.5）であり、10％（2/20）は妊娠37週前に発生した。7Geenesらによる前述の前向き研究では。、1つ持っていました。Icpによる死産の5％（10/664）の発生率、ICPおよび死産の症例の分娩時の妊娠期間の中央値は36週±2日（IQR35±4〜38±1日）であった。 10死産のうち37週の妊娠前に発生した。 これらの10の死産のうち、2は子癇前症の母親にあり、2は妊娠糖尿病を有し、2は非特異的合併症を有していた。 著者らは、死産胎児が妊娠期間に小さいことはないことを明らかにした。 妊娠期には三つの死産が大きく，いずれも妊娠糖尿病の母親からのものではなかった。5川北ら これらの死産は、妊娠37週1/7、35週3/7、24週1/7、および35週5/7で発生した。 死産のいずれも先天性異常の影響を受けなかった。 24 1/7週の妊娠での死産は、正常な核型を有し、妊娠前にトランスアミナーゼを上昇させた母親に発生した。また、8月には、日本でも発売されている。 期待的に管理されたICP患者2人の79人の死産を報告した。 分娩時の平均妊娠期間は38.5±1であった。コホートのための9週、および2死産は妊娠36-37週で発生しました。 両方とも肉眼的異常なしで適切に栽培された。9

早期分娩の場合

早期分娩は、死産のリスクを軽減する唯一の既知の介入である。 この練習はReid et alによって40年以上前に推薦されました。、WHOはICPによって影響される5つの妊娠の56の死産を報告しました。10その後、彼らは彼らの病院のICP関連周産期死亡率が107/1000から35/1000に減少することにつながった期間に労働を誘発する慣行を採用しました。ICPにおける周産期死亡率の低下に対する早期送達の効果を実証したいくつかの他の研究がすぐに続いた。 リオセコ他 彼らの練習が38週の妊娠で提供することであった時間の間にICPと320の妊娠を見直しました。 彼らは、これがICPの影響を受けた集団と影響を受けていない集団の間で同様の周産期死亡率をもたらすことを発見した。 ICP患者のコホートでは、4死産（1.3％）があり、これは妊娠33週から38週の間に発生した。 母親のいずれも産科合併症を有していなかったし、胎児に成長異常があった。12Roncaglia et al. 彼らは妊娠37週でICP患者を誘導した時間の間に発生したICPと206の妊娠を研究しました;死産はありませんでした。 早期分娩で管理された患者は、期待的に管理されたICP患者の歴史的コホートと比較して有意に低い胎児死亡率を有していた。13トゥルーネン他 ICPで687の妊娠を研究し、1374の影響を受けていないコントロールと比較しました。14早期分娩のためのプロキシは、労働誘導率は、コントロールと比較してICPとコホートで高かったです。 2群間の死産の発生率に統計的差はなかった。 Kenyon et al. 妊娠37-38週で選択的分娩を提供するプロトコルで管理されたICPを用いた70回の妊娠で死産は報告されていない。これらの患者の15、76％が労働誘発を有していた。 ルーク他 妊娠約37週での出産を予定していたが、ICPを有する101人の女性に死産は報告されていない。 分娩時の平均妊娠期間は37±1.2週間であり、87％が誘導された。16

私たちの練習は、妊娠37週で配信することであったとき、私たちはICPを持つ122人の患者を評価しました。 私達のコホートのための配達の平均妊娠期間は36.7±2.1週でした。 選択的分娩は86.9％で発生し、自発的労働は13.1％で発生した。 一つの死産は、妊娠30週で発生しました。17

Lo et al. 細心の注意を払ってICPを持つ女性の配信のための最適な妊娠期間を計算しました。 早期分娩に関連する新生児死亡率と罹患率、およびICPによる死産のリスクを考慮した後、icp患者の分娩に最適な時期は妊娠36週であることを実証した。18

次：反対側

いいえ。 ICPのアクティブな管理の日常的な使用は、データによってサポートされていません。

妊娠の肝内胆汁うっ滞（ICP）、または産科胆汁うっ滞は、激しい掻痒を伴う胆汁酸の上昇を特徴とする妊娠の肝障害である。 米国におけるICPの有病率は、コネチカット州の0.32％から5％まで変化する。南カリフォルニア州の主にラティーナの人口の5％。1,2

ICPの影響を受けた妊娠で発生した死産の1968年のケースシリーズの著者は、胎児の死亡は併存状態に起因するが、この初期の報告は、ICPが原因不明の死産の危険因子であるという証拠として引き続き引用されている。3この疑われる周産期リスクを減少させるために、妊娠36週から38週の間の送達を達成するための積極的な管理の経験的な使用は、世界中で受け入れられている慣行となっている。 しかし、この肝状態のための積極的な管理の日常的な使用を支持する報告は、ICPが胎児の死亡の危険因子であり、この産科介入のオフスプリングによ

ここでは、ICPの影響を受けた妊娠の死産率がICPの影響を受けない妊娠よりも高いという欠陥のある証拠をレビューし、また、妊娠39週前に医原性に送達された子孫が、妊娠39週後に送達されたものと比較して、新生児、小児、および青年期に罹患率が増加するという証拠を提示している。

2006年以来、米国では、胎児死亡率は2.87.4で比較的一定のままであり、それを減らすための努力は、死産の予防可能な原因を排除することに焦点を当5胎児死亡率の上昇に関連する変更可能な母体要因には、妊娠前の糖尿病または高血圧、体格指数3 30、およびタバコまたはアルコールの使用が含まれる。6帝王切開は、その後の死産の危険因子であり得る。 Grayらによって報告されましたが。 その後の妊娠の死産率を3.5/1000から4.5/1000に高めるために、大規模な全国データベースを使用している他の研究者は、帝王切開が死産のリスクの増加と関連していないことを発見した。7,8現在のベストプラクティスは、より高い胎児死亡率に関連するこれらの状態の影響を受けた妊娠における死産を避けるために、早期（ET）または後期早産（LPT）を日常的にサポートしていない。 対照的に、新生児および小児への影響に関係なく、胎児の死亡のための独立したリスクとしてのICPのための唯一の逸話的なサポートにもかかわらず、38週の妊娠前の積極的な管理は、ICP影響を受けた妊娠のためのケアの受け入れられた標準です。

ICPと死産の間の明確な因果関係はありません

ICPと死産の間の関連は、観察例の報告から始まりました。9,10ICPに関連する有害な周産期転帰の最初の報告は、主に未熟児による周産期死亡率の増加に焦点を当てた。 その後の症例報告と制御されていない症例シリーズは、原因不明の死産を避けるために周産期の懸念を狭めた。11妊娠36週から38週の間の労働または帝王切開の誘導による配達の活動的な管理は国際的に受け入れられ、obstetric指針に含まれていました。12

この練習の開始は、多くの場合、胎児の肺の成熟の確認後に開始されます。13特に、これらのガイドラインの採用は、未熟児の結果が呼吸窮迫症候群のみに限定されず、または焦点を当てていないことを示すデータよりも前で14ICP影響を受けた妊娠の積極的な管理を支援するために引用された多数の報告には、対照集団の欠如、背景死産率の調整の失敗、またはより高い死産率と独立して関連していることが知られている併存疾患を有する症例を除外することができないことによって欠陥がある。死産の原因としてICPを割り当てることは、除外による帰属でなければなりません。

死産の原因を特定するには、死産共同研究ネットワークからの臨床、死後、および胎盤病理データの詳細なレビューを使用する必要があります。15死産病因レビュー担当者は、肥満、高度な母親の年齢、妊娠前の糖尿病または高血圧、または少数民族グループのメンバーであるなど、死産の独立した危険因子であることが知られている併存状態の存在を文書化しなければならない。16-18妊娠中の死産をICPに帰するレトロスペクティブ制御および制御されていない研究には、死産のリスクを高めることが知られている併存状態によ19,20

次：アクティブな管理への利益の欠如

しかし、一つの最近の研究は、ICP影響を受けた妊娠における併存疾患を検討しました。21これは、総胆汁酸（TBA）レベルが0Μ Mol/Lから>100μ Mol/Lの範囲であった233人の症候性女性の回顧的マルチサイトコホートのレビューでした。 著者らは、母親の併存死産危険因子の有病率が疾患の重症度によって影響されなかったことを見出したが、コホートの4人の死産はすべて、TBAレベル>100Μ Mol/Lで指定されているように、ICPによって最も深刻な影響を受けた妊娠で発生したことは注目に値する。この研究の知見は、大きなデータセットの多くの以前のレビューのように、tbaの上昇と胎児の死亡との間の関連を示唆しているが、重要な関連する産科情報は欠落している。 特に、死産で終わった妊娠を複雑にする併存状態の妊娠期間または存在に関するデータは提供されない。 2009年から2014年の研究期間中にICP影響を受けた妊娠の積極的な管理の使用についての情報は提供されていません。

能動的管理への利益の欠如

ICPの能動的管理は、1964年から2014年の間に発表された報告書に基礎を置いており、心血管併存疾患の影響を受けた20の原因不明の死産を含む6つの妊娠で構成されていた。22-24公表された文献のレビューでは、ICPの影響を受けた妊娠および影響を受けない妊娠の死産率に差がないという帰無仮説を棄却する証拠は見つか8

対照的に、満期（FT）乳児（妊娠39-42週）、ET（妊娠37-39週）およびLPT乳児（妊娠34-35週および36週）と比較すると、短期呼吸器病率、新生児集中治療室への入院、および生後8-9年間、肺活量計によって測定される肺機能が低下するリスクが高いという強い証拠がある。25,26FTの幼児と比較されたとき、ETの幼児はより低い認識能力のための高められた危険にあります;重大に、これは成年期に持続する発見です。27,28いくつかの報告によると、LPTおよびET乳児は、特別教育を必要とし、教育を少なくし、FT乳児よりも認知能力が低いリスクが高いことが示されている。29-31社会経済的交絡因子を制御した後、研究者らは、一般的に彼らのFT生まれのカウンターパートよりも認知および言語テストであまりよく行うことによ32この変更された神経認知機能は、貧しいエピソード記憶性能によって測定されるように成人期に継続するようです。33

原因不明の死産の独立した危険因子としてICPを支持するエビデンスはないが、妊娠39週前に生まれたFT乳児と比較した場合、34-36週に出産したLPT乳児および37-38週に出産したET乳児は、短期および長期の有害転帰のリスクが増加するという堅牢なデータが存在する。34

1. Abedin P、Weaver JB、Egginton E.妊娠の肝内胆汁うっ滞：有病率および民族分布。 Etnの健康。1999;4:435-437

2. Lee RH,Goodwin TM,Greenspoon J,Incerpi M. 主にラティーナロサンゼルスの人口における妊娠の肝内胆汁うっ滞の有病率。 J Perinatol2006;26:527-532

3. Roszkowski I、Pisarek-Miedzinska D.妊娠中の黄疸。 II.妊娠前および出産および新生児の状態の臨床経過。 Am J産科婦人科.1968;101:500-503.

4. マクドマンMF,キルマイヤー SE,ウィルソンEC. 胎児および周産期の道徳、米国、2013。 National Vital Statistics Report Vol64,no8,Hyattsville,MD:National Center for Health Statistics,2015

5. デルケイ、ハイアットR、フェインキンドL、ミンコフH. 都心部の病院での長期妊娠時または後の周産期死亡の回避可能な原因：医療対社会。 Am J産科婦人科. 1988;159:562-566

6. Reddy UM、Laughon SK、Sun L、Troendle J、Willinger M、Zhang J.妊娠前は、米国での出産前死産のリスク要因。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2010:116:1119-1126

7. Gray R,Quigley M,Hockley G,Kurinczuk J,Goldarce M,Brocklehurst P.帝王切開とその後の妊娠における死産のリスク：英国の集団におけるレトロスペクティブコホート研究。 BJOG;2007:114:264-270

8. Bahtiyar MO,Julien S,Robinson JN,et al. 帝王切開前の分娩は、その後の妊娠における死産のリスクの増加と関連していない：米国周産期死亡率データの分析、1995-1997。 Am J産科婦人科. 2006;195(5):1373

10. Reid R、Ivey KJ、Rencoret、Story B.産科胆汁うっ滞の胎児合併症。 Br Med K1976;1:870-872

12. Rioseco AJ. Ivankovec MD,Manzur A,Hamed F,Kato SR,Parer JT,Germain AM. 妊娠の肝内胆汁うっ滞：周産期転帰のレトロスペクティブケースコントロール研究。 Am J産科婦人科. 1994;170:890-895

14. Gouyon JB、Vintejoux A、Sagot P、Burguet A、Quantin C、Ferdynus C、ブルゴーニュ周産期ネットワーク。 新生児の転帰は、妊娠34-41週でのシングルトン出産に関連しています。 疫学の国際ジャーナル。 2010;39:769-776

15. Dudley DH,Goldenberg R,Conway D,et al. 死産の原因を特定するための新しいシステム。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2010;116:254-260

16. Flenady V,Koopmans L,Middleton P,et al. 高所得国における死産の主な危険因子：系統的レビューとメタ分析。 ランセット 2011;377:1331-1340

17. Gardosi J、Madurasinghe V、Williams M、Mailk A、Francis a.死産のための母体および胎児の危険因子。 BMJ2013;346:f108

18. フレットRG. 死産の病因および予防。 Am J Obstet Gynecol2005;193,1923-1935

19. Geens V、Chappell LC、Sneed PT、Steer PJ、Knight M、Williamson C.有害な妊娠転帰と妊娠の重度の肝内胆汁うっ滞の協会：将来の人口ベースのケースコントロール研究。 肝臓学2014;49:1482-1491

20. Puljic A,Kim E,Page J,et al. 妊娠期間による妊娠の肝内胆汁うっ滞における妊娠管理の追加週ごとの乳児および胎児死亡のリスク。 Am J産科婦人科.2015;212:667.e1-5

21. 川北T,Parikh LI,Ramsey PS,et al. 妊娠の肝内胆汁うっ滞における有害な新生児転帰の予測因子。 2015年（平成27年）4月14日現在の世帯数と人口は以下の通りである。e1-8

22. また、Om、Ouzounian JG、Ames-Castrol M、Goodwin TMなども使用されている。 妊娠の肝内胆汁うっ滞：妊娠管理に関連する周産期の結果。 Am J産科婦人科. 1996:175;957-960

23. ベルクBヘルムGピータースーンLトライディング 妊娠の胆汁うっ滞。 Acta Obstet Gynecol Scand1986 65:107-113

24. Laatikainen T,Ikonen E.産科Hepatoisisにおける胎児予後. アン-チラ-フェン1975;64(3):155-164

25. Kitcha SJ、Watkins WJ、Lowe J、Henderson AJ、Katecha S.幼児期および青年期における呼吸症状および肺機能に対する早期出生の影響。 Pediatri Pulmonol2016;doi:10.1002/ppul;/23448

27. Poulsen,G,Wolke D,Kurinczuk JJ,et al. 幼児期における妊娠期間と認知能力：人口ベースのコホート研究。 小児科および周産期疫学2013;27,371-379

28。 Sengupta S,Carrion V,Shelton J,et al. ジャマ小児科2013:167(1):1053-1059

29. Moster D,Lie RT.Moster D,Markestad T.早産の長期的な医学的および社会的影響NEJM2008;359:262-273

30. Mathiasen R,Hansen BM,Nybo Anderson AM,Forman JL,Greisen G.妊娠期間と基本的な学校の成果:デンマークの全国フォローアップ研究. Pediatirics2010;126(6)e1553-e1561

31. Quigley MA,Polusen G,Boyle E,et al. 早期および後期早産は、5年での学校のパフォーマンスの低下と関連している：コホート研究。 アーチDisの子供の胎児の新生児Ed。 2012;97:F167-F173

33. Heinon K,Eriksson JG,Lahti J,et al. 後期早産と後期成人期における神経認知能力：出生コホート研究。 小児科… 2015;135:(4)e2014-3556

35. Kapellou O,Counsell SJ,Kennea N,et al. 早産後の異常な皮質発達は、脳の成長の変化したアロメトリックスケーリングによって示される。 PLoSの薬。 2006;3(8):1382-1390.