추상

돌이킬 수없는 등 전위의 골간(IP)공동의 발가락은 드물다. 우리는 보고서의 경우 29-year-old 신사가 제공하는 정형 외과 수술 전문 외래 진료소로는 돌이킬 수없는 IP 공동의 발가락되었던 치료 4 주간. 부상의 메카니즘은 환자가 배수구에 발을 먼저 떨어 뜨렸을 때 축 방향 하중과 과다한 하중의 조합으로 여겨진다. 환자가 심한 증상을보고하지 않았고 진정한 측면 방사선 사진이 주문되지 않았기 때문에 응급실에서 처음에는 탈구를 놓쳤습니다. 환자는 우리를 방문하기 전에 필드 하키를 계속 뛰고 뛰었습니다. 세사 모이 드의 투옥은 3 주 후 전문 외래 환자 클리닉에서 조작 및 감소의 블록이되었습니다. 환자 치료와 함께 열려 수술의 탐사,절제의 interposed sesamoid 및 Kirschner-와이어의 고정 IP 동에 의해 다음 작업 치료를 위해 동원 운동입니다. 수술 과정은 아무렇지도 않았습니다. 수술 후 6 개월에 환자는 걷고,달리고,스포츠로 돌아갈 수있었습니다.

1. 소개

대 발가락의 지골 간 관절(IP)의 탈구는 드문 실체입니다. 문헌에서 가장 많이보고 된 사례는 대 발가락의 중족골 관절입니다. 위대한 발가락의 IP 관절의 돌이킬 수없는 등쪽 탈구는 드뭅니다. 폐 감소는 자주 시도 비상사태 설정이지만,이동이 거의 성공적인 때문에 개재의 sesamoid 뼈로 IP 공동 공간입니다. IP 관절의 지연된 폐쇄 감소는 흉터 때문에 효과가 없습니다. 개방 탐사 및 감소는 폐쇄 감소가 실패 할 때 표시됩니다. 이 보고서에서 초기 부상 후 3 주에 폐쇄 감소 시도가 실패했습니다. 환자를 고객들을 열고 탐험,절제의 interposed sesamoid 및 Kirschner-와이어의 고정 IP 공동의 발가락에 의해 다음의 제거 와이어에는 6 주 동안 수술 후 및 후속동을 지원합니다. 수술 후 6 개월에 환자는 그의 위대한 발가락을 잘 동원 할 수 있으며 스포츠로 돌아 왔습니다. 그는 무증상으로 남아 있습니다. 환자는 사건에 관한 데이터가 출판을 위해 제출 될 것이라고 통보 받았고 그는 동의했다.

2. 사례 발표

2.1. 임상 병력

29 세의 신사는 발을 먼저 배수구에 떨어 뜨린 후 왼쪽 엄지 발가락에 붓기와 진행성 통증을 호소했다. 가을에 대한 그의 설명에서,엄지 발가락이 축 방향 하중과 과도 변성 부상으로 고통받는 것처럼 보였습니다. 그는 방문 응급의학과는 또 다른 기관 그는 증상 치료를 했 dorsoposterior(DP)과 비스듬한 방사선 사진의 왼쪽 엄지 발가락 수행됩니다(그림 1). 그는 말을 들었는 방사선 사진을 공개하지 않았다 급성이 골절되는 것이 좋을 나머지 부분에 참석하는 정형 외과 수술 전문 외래 진료 2 주 후에 실시되었습니다. 환자는 며칠 후 증상이 더 좋아졌으며 달리기와 필드 하키로 돌아 왔습니다. 초기 부상으로부터 3 주,왼쪽 위대한 발가락에 통증과 붓기의 재발이 있었고 이것은 환자의 기능을 제한하고있었습니다. 이로 인해 전문 외래 환자 클리닉에서주의를 끌었습니다.

림 1

이 dorsoposterior 과 비스듬한 방사선에서 얻은 비상 부가 있습니다. 그것은 왼쪽 위대한 발가락의 비스듬한 IP 관절 공간을 드러내며 탈구의 의심을 제기합니다. 진정한 측면 방사선 사진을 얻지 못했기 때문에 진단을 놓쳤습니다.

검사에 영향을 받는 엄지 발가락이었을 단축하고 등쪽 탈구로서 비교 반대쪽으로. IP 관절에 부드러움과 붓기가있었습니다. 걷는 동안,위대한 발가락의 발바닥 쪽은 바닥에 닿지 않았습니다. 영향을받는 IP 관절의 적극적인 움직임이 부족했습니다. IP 조인트도 수동적으로 기동 할 수 없었습니다. 정상 운동은 왼쪽 중족골 관절 위로 유지되었다. 일반 방사선 사진을 반복하여 간 치환 된 세사 모이드 뼈와 IP 관절선의 경사를 보였다(그림 2). 탈구의 IP 관절의 왼쪽 엄지발가락 의심에 따라 임상 프레젠테이션 뿐만 아니라 미묘한 감지 기능에서 방사선 사진으로 논의의 방사선. 수동 감소가 시도되었지만 실패했습니다. 에도 불구하고의 조언에 대한 수술감,환자의 치열하지 않음으로 된 진통제는 효과가 있는 치료에 고통과 환자가 있었던 걸어 조깅하지 않고 심각한 증상입니다. 그러나 환자는 1 주일 후(초기 부상에서 4 주)돌아 왔으며,이번에는 지속적인 붓기와 뻣뻣함으로 인해 외과 적 개입에 열중했습니다.

림 2

이러한 자가 이미지-증 이미지의 IP 관절의 왼쪽 위대한 발가락이 보이는 interposed sesamoid 에서 IP 관절의 공간에 발생 등 전위.

의 위험과 혜택을 수술했는 환자와 논의하고 동의했습니다. 환자를 고객들을 열고 탐험,절제의 interposed sesamoid 및 Kirschner-와이어 고정의 왼쪽 엄지 발가락 IP 공동에서 전신 마취으로 평온 외래 환자입니다.

2.2. 외과 기술

왼쪽 대 발가락 IP 관절을 중간 선 등쪽 절개 및 신전 확장의 분할로 접근 하였다. Intraoperative radiographs 는 interposed sesamoid 를 가진 IP 관절의 등쪽 탈구의 진단을 확인했다(그림 3). Interposed sesamoid 는 IP 관절 공간에서 발견되어 절제되었다(그림 4). IP 합동은 그 때 어떤 기계적인 구획든지에서 자유롭기 위하여 배열되었습니다. 그러나,IP 관절의 자발적인 감소는 아 급성 프리젠 테이션으로 인해 연조직 수축으로 인해 가능성이 없었다. Kirschner-wires 에 의한 IP 조인트의 임시 고정에 대한 결정이 내려졌습니다. 2.5mm Kirschner-wire 는 ip 조인트를 기본 감소 상태로 유지하기 위해 경피적으로 구동되었습니다. IP 조인트가 양호한 정렬 및 감소 상태임을 확인하기 위해 이미지 강화기를 사용했습니다. 신전 확장을 수리하고 계층화 된 폐쇄를 수행했습니다.

림 3

이 임상 사진을 묘사 한개의 IP 관절의 왼쪽 엄지 발가락으로 interposed sesamoid 렌더링 이 탈구 돌이킬 수없는.

림 4

이러한 자가 이미지의 이미지를 강화 IP 공동에서 개최되는 감소로 percutaneously 삽입 Kirschner-와이어입니다.

2.3. 따라

환자 뒤에는 전문 외래 진료소에서 2 주,4 주,6 주 postoperatively 시리얼 방사선 사진을 위해 enlocation 의 왼쪽 엄지 발가락 IP 동 모니터링하는 외과 합병증이 있습니다. 환자는 잘 유지되었고 방사선 사진은 입대 된 IP 관절을 보였다(그림 5). Kirschner-wire 는 수술 후 6 주에 클리닉에서 제거되었습니다. 그런 다음 환자는 예상되는 잔류 강성을 향상시키기 위해 작업 요법으로 처방되었습니다. 그 후,환자는 수술 후 3 개월 및 6 개월에 보였다. 그는 스포츠로 돌아 왔고 마지막 상담에서 증상이 없었습니다.

림 5

이러한 방사선 사진을 얻을 2 주 동안 수술 후 보여주는 enlocated IP 합의 왼쪽 엄지 발가락으로 Kirschner-와이어라 배치됩니다.

3. 토론

대 발가락의 IP 관절의 등쪽 탈구는 드문 부상입니다. 관절의 해부학은 폐쇄 된 감소를 달성하기 어렵게 만듭니다. 수완나호이 외 실시 싱가포르로 연구에 100 신선한 좋은 발가락을 문서관,수,크기 및 위치의 관절 내 ossicle 에서 발견 IP 공동 공간의 위대한 발가락이다. 관절의 방사선 사진 연구는 sesamoid 뼈 또는 관절 내 ossicle 중 하나를 나타내는 뼈 질량의 86%를 밝혀 냈습니다. 그들은 뼈 질량이 IP 관절의 발바닥 캡슐의 지느러미 표면에서 88%의 시간에 발견되었음을 발견했습니다. 도전에서 닫히 감소 될 가능성이 높 결과의 interposed 발바닥의 캡슐 sesamoid 로될 수 있의 작업에서 Suwannahoy et al. .

에서 우리의 환자,방사선 초기 응급실에서 관찰하지 않았으로 암시하는 이들에 진단하는 데 전위의 위대한 발가락이다. 사실,이것은 미키(Miki)등의 연구에서 잘 문서화되어있다. . 그들이 보고 그에 있는 44%의 환자,IP sesamoid 은 보이지 않는 radiographically,어려움을 선도하지만에 진단 sesamoid 감금하지만 또한 성공을 확인 감소. 에서 우리의 환자,탈구되었음에서는 방사선 사진에서의 응급실로 만 dorsoposterior 및 경사 전망의 발가락을 얻을 수 있었습니다(그림 1). 이 희소한 조건의 맥락에서,우리는 임상 결과가 중대한 발가락 탈구를 암시해야 dorsoposterior 와 진실한 측 전망을 둘 다 얻는 추천한다.

폐쇄 감소 시도가 실패하면 개방 감소가 필요합니다. 등쪽 및 내측 접근 모두 문헌에 기술되어있다. 과 등의 접근,신의 힘줄 수 있습을 철회 제외,또는 분할에서처럼 우리의 환자,후자의 affording 더 나은 수술 노출이 있습니다.

미키 외. ,그들의 연구에서,위대한 발가락과 그 세사 모이 드의 해부학을 상세히 기술했다. 그들이 발견한 것(1)두꺼운 발바닥판에서 별도의 굴곡 hallucis longus 건 쉽게 수 있습니다 난민으로 합;(2)sesamoid 은 거의 완전히 매장 내에서 발바닥판할 수 있도록,sesamoid-발바닥의 플레이트 복잡한 이동하는 하나의 단위로; (3)발바닥의 플레이트에 연결된 근과 원심 지골로 섬유 조직을 방지하며,전위;(4)발바닥의 플레이트가 없이 난민으로서 공동 공간만큼 연결 중 하나에 근위 또는 원심 지 남아 있는 그대로;그리고(5)발바닥판할 수 있습만으로 탈 구동 공간으로 모두 인접하고 원심 골 연결을 나누었다. 이와 같이 정의 된 해부학으로 IP 관절 전위는 두 그룹으로 나눌 수 있습니다. Type-I 탈구에서,sesamoid-발바닥 판 복합체는 ip 관절로 미끄러 져 대 발가락의 약간의 신장이 발생하지만 현저한 기형은 없다. 에 type-II dislocations,the sesamoid-발바닥의 플레이트 복잡한 쪽으로 발바닥의 공동에 나온 등쪽으로 sesamoid 재정의 머리의 근골,을 일으키는 확장 기형의 말초 방진. 우리의 환자는이 후자의 그룹에 속합니다. 두 그룹을 차별화하기 위해 임상 및 방사선 검사를 이용할 수 있습니다. Type-I 탈구에서 원위 지골은 중립 위치에 있으며 dorsiflexion 및 발바닥 굴곡에 대한 저항력을 나타냅니다. Radiographically,the sesamoid 가에서 시각 확대 공동 공간과 지골은 동축에 type-II dislocations;말단은 지골 hyperextended 은 저항력을 배굴. 방사선 사진상으로,sesamoid 는 근위 지골의 머리에 등쪽에 위치하고 원위 지골은 과다 확장됩니다. 에서는 두 종류의 부상,감소는 것은 어렵기 때문에 그대로 담보를 인대,으로 보였에서 우리의 환자 할 때 그는 우리 병원에서.

우리의 환자에서 IP 관절의 개방 감소 후,관절은 증가 된 느슨 함을 나타냈다. 이것은 부상 당시의 캡슐 및 부수적 인 인대의 과도한 스트레칭으로 발생합니다. Woon 이 권장 한대로 임시 Kirschner-wire 고정화를 결정했습니다. 최대 4 주 동안 짧은 다리 주조에서 부피가 큰 드레싱,버디 부목 및 고정화와 같은 문헌에 설명 된 다른 안정화 방법이있었습니다.

우리는 와이어를 제거하고 동원을 시작하기 전에 최대 6 주 동안 IP 조인트를 고정하기로 결정했습니다. Leung 과 Wong 은 Kirschner-wire 제거시 재발 성 탈구가 드물고 장기 예후가 우수하다고보고했습니다. 우리는 이것이 우리 환자에게도 해당되기를 바랍니다.

감금 된 세사 모이 드에 이차적 인 대 발가락의 IP 관절의 탈구는 높은 의심 지수를 필요로하는 드문 상태입니다. 측면 방사선 사진은 진단을 위해 필수적입니다. 폐쇄 감소는 고유 한 해부학을 감안할 때 어렵고 날카롭게 수행 된 성공의 기회 만 가질 수 있습니다. 개방형 감소 및 Kirschner-wire 고정은 아 급성 또는 만성 설정으로 제시하는 환자에게 좋은 옵션입니다.

이해 관계의 충돌

저자는 이해 관계의 충돌이 없다고보고합니다.