Ms. G var en sunn 23-åring med en historie med en verrucous lesjon i webhotellet av ringen og midtre fingrene på venstre hånd. Hun hadde behandlet lesjonen alene med flere OTC-produkter uten suksess. Hun ble sett av hennes primære omsorg lege (PCP) og ba om lesjonen være «frosset.»Etter riktig rådgivning pasienten på risiko og fordeler av prosedyren, PCP brukt flytende nitrogen kryoterapi til lesjonen. Ms. G bemerket, «sprayen gikk over hele huden rundt vorten.»Dagen etter prosedyren utviklet hun en stor bullous lesjon i webhotellet på ringen og midterfingrene. Hun hadde også moderat smerte rundt lesjonen og økt smerte når hun prøvde å gripe et objekt. Ms. G uttalte at hun » poppet blæren og drenerte væsken.»Neste dag returnerte pasienten til sin primærhelseklinikk for behandling av økende smerte, rødhet og hevelse i ringen og midterfingrene, samt dorsal venstre hånd. Hennes leverandør (ikke den opprinnelige PCP) kontaktet vår ortopediske på vakt lege ber om en samme dag konsultere for mulig tenosynovitis. Vi ble informert om at en aerob sårkultur hadde blitt tatt under besøket.

FYSISK UNDERSØKELSE

Ms. G var godt utviklet, godt næret, ikke dårlig, og i mild nød. Hun var afebril og rapporterte ingen kvalme, oppkast, kulderystelser eller kroppssmerter. Undersøkelse av pasientens venstre hånd viste et 3-x 5-cm område med indurasjon og erytem i volar og dorsale aspekter av mid- / ringfingerwebhotellet med serøs, ikke-purulent utslipp. Et 3-x 3 mm nekrotisk område på ringfingerens radiale side ble også notert. Sårsengen i webhotellet var hvit i utseende (Figur 1). Pasientens distale kapillærpåfylling var mindre enn to sekunder. Hun hadde diffus ømhet til palpasjon av de proksimale phalanges og extensor overflaten av hånden. Den volare overflaten av hånden var litt erytematøs uten Kanavels tegn. Ms. G var i stand til å delvis lukke neven, en handling som forårsaket tetthet i begge fingrene og dorsum av hånden. Det var ingen palpabel lymfadenopati av epitrochelarområdet i albuen eller okselområdet.

Lab-resultater som TIDLIGERE BLE trukket AV PCP viste WBC 12 000/µ uten venstreforskyvning, forhøyet C-reaktivt protein (CRP) (7,8 mg/L) og forhøyet senkning (ESR) (47 mm/time). Etter diskusjon med den behandlende ortopediske kirurgen ble det besluttet å plassere pasienten i en beskyttende bandasje og volarskinne, starte henne på oral clindamycin, og gi råd om høyde og resten av ekstremiteten. Vi instruerte Ms. G å returnere neste morgen for revurdering. Indurasjonsområdet var tydelig merket. Hun ble også bedt om ikke å spise eller drikke etter midnatt.

Neste morgen rapporterte Ms. G økt smerte i hånden uten feber, frysninger eller nattesvette. Indurasjonsområdet hadde vokst, ømhet til palpasjon hadde forverret seg, og passiv eller aktiv bøyning av ring / midterfingre forårsaket moderat smerte (Figur 2). Pasienten ble tatt til operasjonsstuen for snitt/drenering og sårutforskning.

OPERATIVE FUNN

et 3 cm snitt ble gjort over den dorsale overflaten på pasientens venstre hånd, bare proksimalt til såret i webhotellet. Etter disseksjon gjennom subkutant vev ble det opprettet et rom for å passere en friere heis for å sonde dorsal og volar aspekter av hånden. En serøs væskeansamling ble drenert, men ingen grov purulens eller tegn på abscess ble funnet. Intra-operative aerobe og anaerobe kulturer ble tatt, og hånden ble deretter rikelig vannet med saltoppløsning. En Penrose avløp ble plassert, og såret ble lukket med enkle, avbrutt polypropylen suturer. Etter at en steril bandasje og en volarskinne ble plassert, ble pasienten innlagt for observasjon, smertekontroll og IV-antibiotika.

UTFALL

Ms. g forble på sykehuset i 48 timer PÅ IV vancomycin. Den aerobe sårkulturen tatt på dag ett var positiv for Gruppe A Streptokokker (s. pyogenes), følsom for penicilliner. Pasienten viste klinisk forbedring innen 24 timer. Laboratorieresultater på utløpsdagen viste WBC 6,200 / µ, CRP 2,2 mg / L og ESR 18 mm / t. Ms. G ble tømt på amoxicillin 500 mg, smertestillende medisiner og instruksjoner for å hvile ekstremiteten. Hennes en-ukers (Figur 3) og to-ukers oppfølgingsbesøk viste god heling og granulering av sårområdet. Hun rapporterte ingen smerte med sine daglige aktiviteter. Ved hennes siste besøk fire uker etter operasjonen (Figur 4) var det ingen smerte, parestesi eller tap av funksjon i venstre hånd.

DISKUSJON

Flytende nitrogenterapi / kryokirurgi har vist seg å være trygg, pålitelig og effektiv for behandling av verrucae, seborrheic keratoser og aktiniske keratoser. Komplikasjoner av kryokirurgi er sjeldne, men kan forårsake betydelig sykelighet. Reaksjoner på kryoterapi varierer mye og kan omfatte blødning, alvorlige systemiske reaksjoner hos kaldfølsomme pasienter, hudnekrose i full tykkelse, nerveskade og vevsdefekter.

Tekniske problemer involverer primært leveringssystemet og temperaturovervåking ved behandlingstidspunktet. Det er viktig å huske at flytende nitrogen er -473° F. Sørg For at leveringssystemet er i god stand, og rett sprøyteboksen på lesjonen i stedet for den omkringliggende huden. I Ms. Gs tilfelle ble det oppdaget at sprøytedysen på beholderen var defekt, noe som resulterte i et stort sprøyteområde i stedet for rettet spray.

Normale responser på kryoterapi inkluderer rødhet, smerte, hevelse og bulløse lesjoner. Pasienten må instrueres i riktig hudpleie, spesielt i tilfelle bulløse lesjoner. Risikoen for cellulitt er høyere hvis bulløse lesjoner og / eller åpne sår utvikles. Valg av sted i dette tilfellet (webhotell) bidro til maserasjon og hud kompromiss, som til slutt fører til cellulitt.

den mest alvorlige komplikasjonen av kryokirurgi er nerveskade. Spesiell forsiktighet må tas rundt områder der nerver er overfladiske, inkludert sidene av fingrene. Anestesier eller parastesier er vanligvis midlertidige, men kan vare i mange måneder.Ms. G ‘ s komplikasjon innebar omfattende vevsødeleggelse på grunn av utilstrekkelig utstyr og utilstrekkelig vevstemperaturovervåking. Valg av sted, overvåking av hudtemperatur og kunnskap om det tekniske aspektet av leveringssystemet vil bidra til å forhindre iatrogen skade ved bruk av flytende nitrogen.

Mr. Spivey er en lege assistent i ortopedisk klinikk Av Carl R. Darnall Army Medical Center I Fort Hood, Tex.

• Elton RF. Komplikasjoner av kutan kryokirurgi. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

fra 01. oktober 2010-Utgaven Av Klinisk Rådgiver