Botched cryotherapy procedure leidt tot pijnlijke bulleuze laesie
ms. G was een gezonde 23-jarige met een geschiedenis van een wrattige laesie in de webruimte van de ring en middelvingers van haar linkerhand. Ze had de laesie op haar eigen behandeld met meerdere OTC-producten zonder succes. Ze werd gezien door haar huisarts (PCP) en verzocht de laesie “bevroren” te zijn.”Na het goed adviseren van de patiënt over de risico’ s en voordelen van de procedure, de PCP toegepast vloeibare stikstof cryotherapie aan de laesie. Mevrouw G merkte op, ” de spray ging over de huid rond de wrat.”De dag na de ingreep ontwikkelde ze een grote bulleuze laesie in de webruimte van de ring-en middelvingers. Ze had ook matige pijn rond de laesie en verhoogde pijn bij het proberen om een object te grijpen. Mevrouw G zei dat ze ” de blaar open deed en de vloeistof afvoerde.”De volgende dag keerde de patiënt terug naar haar eerstelijnszorgkliniek voor de behandeling van toenemende pijn, roodheid en zwelling van de ring-en middelvingers, evenals de linkerhand van de rug. Haar provider (niet de originele PCP) nam contact op met onze orthopedische oproeparts en vroeg dezelfde dag om een consult voor mogelijke tenosynovitis. We kregen te horen dat er tijdens het bezoek een aërobe wondcultuur was gemaakt.
lichamelijk onderzoek
ms.G was goed ontwikkeld, goed gevoed, niet ziek en in lichte nood. Ze was afebrile en meldde geen misselijkheid, braken, rillingen, of pijn in het lichaam. Onderzoek van de linkerhand van de patiënt toonde een 3 – x 5-cm gebied van induratie en erytheem van de volar en dorsale aspecten van de middelste/ring vinger webruimte met sereuze, niet-purulente afscheiding. Een necrotisch gebied van 3 x 3 mm aan de radiale zijde van de ringvinger werd ook opgemerkt. Het wondbed in de webruimte was wit van uiterlijk (figuur 1). De distale capillaire vulling van de patiënt was minder dan twee seconden. Ze had diffuse gevoeligheid voor palpatie van de proximale kootjes en het extensor oppervlak van de hand. Het volar oppervlak van de hand was licht erythemateus zonder kanavel ‘ s tekenen. Mevrouw G was in staat om haar vuist gedeeltelijk te sluiten, een actie die strakheid in beide vingers en het dorsum van de hand veroorzaakte. Er was geen voelbare lymfadenopathie van het epitrochelaire gebied van de elleboog of oksel.
laboratoriumresultaten eerder getekend door de PCP toonden WBC 12.000/µl zonder linker shift, verhoogd C-reactief eiwit (CRP) (7,8 mg/L) en verhoogde bezinkingssnelheid erytrocyten (ESR) (47 mm/uur). Na overleg met de superviserende orthopedisch chirurg werd besloten om de patiënt in een beschermend verband en volar spalk te plaatsen, haar te starten met orale clindamycine, en verhoging en rest van de extremiteit te adviseren. We hebben ms. G opgedragen om de volgende ochtend terug te komen voor een herbeoordeling. Het gebied van induratie was duidelijk aangegeven. Ze kreeg ook de opdracht om niet te eten of te drinken na middernacht.
de volgende ochtend meldde ms.G toegenomen pijn in de hand zonder koorts, rillingen of nachtzweet. Het gebied van induratie was gegroeid, de gevoeligheid voor palpatie was verslechterd en passieve of actieve flexie van de ring/middelvingers veroorzaakte matige pijn (Figuur 2). De patiënt werd naar de operatiekamer gebracht voor incisie/drainage en wondonderzoek.
Continue Reading
operatieve bevindingen
een incisie van 3 cm werd gemaakt over het dorsale oppervlak van de linkerhand van de patiënt, net proximaal aan de wond in de webruimte. Na dissectie door onderhuids weefsel, werd een ruimte gecreëerd om een vrijere Lift over te gaan om de dorsale en volar aspecten van de hand te sonderen. Een sereuze vochtophoping werd afgevoerd, maar geen grove purulentie of bewijs van abces werd gevonden. Intra-operatieve aërobe en anaërobe culturen werden genomen, en de hand werd vervolgens overvloedig geïrrigeerd met zoutoplossing. Een Penrose drain werd geplaatst, en de wond werd afgesloten met eenvoudige, onderbroken polypropyleen hechtingen. Na een steriel verband en een volar spalk werden geplaatst, werd de patiënt opgenomen voor observatie, pijncontrole, en IV antibiotica.
resultaat
ms.g bleef 48 uur in het ziekenhuis op IV vancomycine. De aërobe wondcultuur op dag één was positief voor Groep A Streptococcus (S. pyogenes), gevoelig voor penicillines. De patiënt vertoonde klinische verbetering binnen 24 uur. Lab resultaten op de dag van ontslag toonde WBC 6.200/µl, CRP 2.2 mg/L, en ESR 18 mm/uur. ms. G werd ontslagen op amoxicilline 500 mg, pijnstillers, en instructies om de extremiteit te rusten. Haar follow-upbezoeken van één week (Figuur 3) en twee weken toonden een goede genezing en granulatie van het wondgebied. Ze meldde geen pijn met haar activiteiten van het dagelijks leven. Bij haar laatste bezoek vier weken na de operatie (Figuur 4) was er geen pijn, paresthesie of functieverlies in de linkerhand.
discussie
vloeibare stikstoftherapie / cryochirurgie is veilig, betrouwbaar en effectief gebleken voor de behandeling van wratten, seborrheic keratosen en actinische keratosen. De complicaties van cryochirurgie zijn zeldzaam, maar kunnen aanzienlijke morbiditeit veroorzaken. De reacties op cryotherapie variëren sterk en kunnen bloeding, strenge systemische reacties in koude-gevoelige patiënten, volledige dikte huidnecrose, zenuwschade, en weefseldefecten omvatten.
technische problemen hebben voornamelijk betrekking op het toedieningssysteem en de temperatuurbewaking op het moment van de behandeling. Het is belangrijk om te onthouden dat vloeibare stikstof -473 ° F. zorg ervoor dat het afgiftesysteem in goede staat is, en richt de spuitbus op de laesie in plaats van de omringende huid. In MS. G ‘ S geval, werd ontdekt dat de spuitmond op de bus defect was, resulterend in een groot sproeigebied in plaats van gerichte spray.
normale reacties op cryotherapie omvatten roodheid, pijn, zwelling en bulleuze laesies. De patiënt moet worden geïnstrueerd in de juiste huidverzorging, vooral in het geval van bulleuze laesies. Het risico op cellulitis is hoger als zich bulleuze laesies en/of open wonden ontwikkelen. Site selectie in dit geval (webruimte) bijgedragen aan maceratie en huid compromis, die uiteindelijk leiden tot de cellulitis.
de ernstigste complicatie van cryochirurgie is zenuwbeschadiging. Speciale aandacht moet worden besteed aan gebieden waar de zenuwen oppervlakkig zijn, met inbegrip van de zijkanten van de vingers. Anesthesieën of parashesieën zijn meestal tijdelijk, maar kan vele maanden duren.de complicatie van MS. G betrof uitgebreide weefseldestructie als gevolg van onvoldoende apparatuur en onvoldoende controle van de weefseltemperatuur. Locatieselectie, bewaking van de huidtemperatuur en kennis van het technische aspect van het toedieningssysteem helpen iatrogene schade bij het gebruik van vloeibare stikstof te voorkomen.
Mr. Spivey is een arts assistent in de orthopedische kliniek van het Carl R. Darnall Army Medical Center in Fort Hood, Tex.
- Elton RF. Complicaties van cutane cryochirurgie. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.
vanaf het nummer van 01 oktober 2010 van klinisch adviseur
Leave a Reply