junctionele en ventriculaire aritmieën

cardiale aritmieën die ontstaan in of onder de AV-knoop worden geclassificeerd als respectievelijk Junction (AV-knoop of bundel van His) of ventriculair (ventriculaire geleidende weefsels of myocardium). Het bepalen van de exacte oorsprong van de abnormale impuls kan moeilijk zijn, maar af en toe kan worden bereikt door zorgvuldige inspectie van het QRS complex. Junctional impulsen hebben meer kans om te resulteren in een smalle, relatief normaal-verschijnen QRS complex (figuur 3-34). Complexen die in de ventrikels ontstaan, daarentegen, worden abnormaal en langzamer geleid, resulterend in brede, morfologisch abnormale QRS en abnormale T golven (figuren 3-35 en 3-36). Sommige junctional tachycardia kunnen aberrantly worden uitgevoerd, resulterend in brede en morfologisch bizarre QRS complexen. Junctionele en ventriculaire ectopische ritmes kunnen abnormale ventriculaire activatiepatronen veroorzaken die elektrisch destabiliserend kunnen zijn verslechterende ventriculaire flutter of fibrillatie (zie figuur 3-36, E).

het normale hart bevat latente (secundaire) pacemakers in de AV-en ventriculaire gespecialiseerde weefsels. De activiteit van deze potentiële pacemakers kan zich manifesteren tijdens periodes van sinusbradycardie (zie vorige paragrafen) of AV-blok (zie volgende paragrafen), wat leidt tot ontsnappingscomplexen of vluchtritmes. Ontsnappingsritmes worden gekenmerkt door langzame ventriculaire snelheden, vaak tussen 15 en 25 slagen/min (zie volgende paragrafen en figuur 3-34, B). Specifieke antiaritmica onderdrukking van ontsnappingsritmes is over het algemeen niet nodig en is gecontra-indiceerd omdat deze ritmes kunnen dienen als het enige reddingsmechanisme voor de initiatie van ventriculaire contractie. De behandeling van ontsnappingsritmes moet gericht zijn op het bepalen van de oorzaak van sinusbradycardie of AV-blok.

af en toe kunnen de normale secundaire pacemakers worden versterkt en worden afgevoerd met een snelheid die gelijk is aan of iets hoger is dan de SA-snelheid (gewoonlijk tussen 60 en 80 slagen/min). Het resulterende ritme wordt gewoonlijk aangeduid als versneld idionodaal of idioventriculair ritme of langzame ventriculaire tachycardie (zie figuur 3-36, B). Voorwaarden die de ontwikkeling van versnelde idioventriculaire ritmes bevorderen omvatten endotoxemie, autonome onbalans, zuur-base verstoringen, en elektrolyten afwijkingen.Sommige combinaties van preanesthetische drugs zoals xylazine en detomidine en Verdovingsmiddelendrugs (halothaan) onderdrukken sa-functie, potentieel resulterend in sinus bradycardie terwijl het verbeteren van de effecten van catecholamines op latente junctional en ventriculaire pacemakers.Idioventriculaire ritmes zijn vaak vrij regelmatig en kunnen verkeerd worden gediagnosticeerd als sinustachycardie tijdens auscultatie of palpatie van perifere pulsen. Aanhoudende, onverklaarde lichte tot matige tachycardie moet aanleiding geven tot een ECG-evaluatie om het hartritme correct te bepalen. De meeste idioventriculaire ritmes zijn over het algemeen van weinig klinische (elektrofysiologische en hemodynamische) betekenis en verdwijnen spontaan met de juiste behandeling of het verdwijnen van de onderliggende ziekte. Suppletie van elektrolyten (kalium, magnesium) en correctie van vochttekorten en zuur-base stoornissen kunnen gunstig zijn. Lidocaine therapie wordt soms beheerd als intraoperative aanvulling op algemene anesthesie of als prokinetic drug in het beheer van postoperative ileus (zie hoofdstuk 22).

Junctional en ventricular complexen die vroeg ontstaan ten opzichte van de volgende normale cardiale cyclus worden aangeduid als premature junctional of ventricular complexen (zie figuren 3-34, A en 3-35, A). Ze worden vaak geassocieerd met toediening van geneesmiddelen (d.w.z., catecholamines, digoxine, halothaan), sympathische stimulatie, elektrolytenstoornissen (d.w.z., hypokaliëmie, hypomagnesiëmie), zuur-base stoornissen, ischemie, of ontsteking. Premature complexen kunnen optreden als enkele gebeurtenissen, coupletten( paren), drieling, of korte runs. Een hartritme gekarakteriseerd door sinusslagen gevolgd door een vaste koppeling interval door premature ventriculaire slagen wordt aangeduid als ventriculaire bigeminy (zie figuur 3-36, a). Repetitieve ectopische complexen die optreden in korte uitbarstingen of runs worden genoemd nonsustained of paroxysmal ventriculaire tachycardie. Aanhoudende junctionele en ventriculaire tachycardie kan ook optreden (zie figuren 3-35, C en D, en 3-36, C). Ventriculaire tachycardie wordt aangeduid als uniform (monomorf) als de QRS-T morfologie van de ectopische slagen consistent is gedurende de opname en als multiform (polymorf) als twee of meer abnormale QRS-T configuraties kunnen worden geïdentificeerd (zie figuur 3-36, D). Torsades de pointes vertegenwoordigen een specifieke vorm van polymorfe ventriculaire tachycardie die wordt gekarakteriseerd door progressieve veranderingen in de QRS-richting, wat leidt tot een gestage golving in de QRS-as. Ventriculaire flutter en fibrillatie worden gekenmerkt door een chaotisch ventriculair activatiepatroon, wat leidt tot ongecoördineerde golvingen van de elektrische basislijn (figuur 3-36, E).

ventriculaire premature complexen en junctionele aritmieën worden gewoonlijk als abnormaal beschouwd bij paarden, hoewel geïsoleerde ventriculaire ectopische complexen vaker voorkomen dan uit routinematige ECG-onderzoeken is gebleken.De klinische betekenis van een incidenteel junctioneel of ventriculair prematuur complex bij het paard is moeilijk vast te stellen. Aanhoudende of repetitieve junctional of ventriculaire ritmes zijn indicatief voor hart-en vaatziekten, systemische ziekte, of een geneesmiddel-geïnduceerde afwijking van het hartritme. Ventriculaire tachycardie kan levensbedreigend zijn als de aritmie snel is (bijv. boven 180 slagen / min), multiform is (polymorf, inclusief torsades de pointes), of wordt gekenmerkt door een kort koppelinterval en een R-op-T-fenomeen (R-op-T verwijst naar premature complexen die optreden op de piek van de voorgaande T-golf). Ventriculaire tachycardie kan zich ontwikkelen tot ventriculaire flutter of ventriculaire fibrillatie, ritmes die vaak wijzen op terminale gebeurtenissen (zie figuur 3-36, E).

versnelde idionodale of idioventriculaire ritmen en junctionele of ventriculaire tachycardie veroorzaken gewoonlijk interferentie met AV-geleiding van normale sa-impulsen, terwijl atriale activering niet wordt beïnvloed. De resulterende (onafhankelijke) coëxistentie van de SA-activiteit (P-golf) en de ectopische ventriculaire activiteit (QRS-T) Wordt gewoonlijk aangeduid als AV-dissociatie (zie figuren 3-34, A en B, 3-35, C en D, en 3-36, B). De P-golven kunnen lijken “marcheren in en uit” van het QRS complex wanneer de onafhankelijke atriale en ventriculaire pacemaker foci ontlading op gelijke tarieven. Dit fenomeen wordt isoritmische av-dissociatie genoemd en wordt af en toe waargenomen bij volwassen paarden tijdens inhalatieanesthesie; het vereist zelden therapie omdat het ventriculaire tarief dichtbij normale waarden wordt gehandhaafd. Het is belangrijk op te merken dat ontsnappingsritmes geassocieerd met sinusbradycardie of volledig AV-blok ook av-dissociatie veroorzaken (figuur 3-37, C). Dus av dissociatie is een zuiver beschrijvende term van een ECG-bevinding en noch karakteriseert het type en pathofysiologische mechanisme van de aritmie noch bepaalt de therapeutische benadering.

de identificatie van niet-geleide P-golven is gebruikelijk tijdens aanhoudende junctionele of ventriculaire tachycardie (zie figuur 3-36). Sommige P-golven kunnen worden begraven in de ectopische QRS-T complexen (vooral tijdens snellere hartslag), waardoor hun identificatie moeilijk. Het gebruik van ECG-beugels helpt bij het bepalen van het p-p-interval en kan de identificatie van P-golven aanzienlijk vergemakkelijken. Af en toe atriale impulsen kunnen normaal worden uitgevoerd, wat leidt tot capture beats of fusion beats. Capture beats worden gekarakteriseerd door een normale p-QRS-T configuratie, als gevolg van normale ventriculaire activering die plaatsvindt voordat de ectopische focus ontladingen (zie figuur 3-36, C). Fusion beats worden gezien wanneer zowel de geleide impuls en een ectopische impuls veroorzaken gelijktijdige ventriculaire activering. De QRS-T morfologie van een fusiebeat vertegenwoordigt de som van een normale en een ectopische beat (zie figuur 3-36, B).

het ECG dient nauwkeurig te worden gecontroleerd tijdens inductie en gedurende de gehele duur van de narcose bij paarden met junctionele of ventriculaire aritmieën (zie hoofdstuk 8). Sedativa en verdovingsmiddelen moeten zorgvuldig worden gekozen om toediening van proaritmica (bijv. halothaan) te vermijden. Antiaritmica moeten beschikbaar zijn (zie tabel 3-10).194.211.257 intraoperatief optredende junctionele en ventriculaire aritmieën dienen te worden behandeld wanneer premature complexen frequent, multiform (polymorf) of snel zijn (>100 tot 120 slagen / min); ze vertonen R-op-T kenmerken; of er is bewijs van hypotensie. Lidocaine wordt algemeen gebruikt als behandeling voor junctional of ventriculaire aritmieën in paarden. Lidocaine wordt gewoonlijk goed getolereerd, maar bolusdoses zouden 2 mg/kg intraveneus niet moeten overschrijden. De bovenmatige dosissen lidocaine kunnen neurotoxic bijwerkingen (desoriëntatie, spierfasciculations, en convulsies) of hypotensie in verdoofde paarden veroorzaken. Vloeistoftherapie en in het bijzonder handhaving van de normale serumkaliumconcentratie (4 tot 5 mEq/L) zijn essentieel voor de werkzaamheid van de antiaritmica. Magnesiumsuppletie (bijv. 25 tot 150 mg/kg/dag intraveneus, verdund in polyionische isotone oplossing) kan nuttig zijn. Therapeutische doses magnesium worden beschouwd als de voorkeursbehandeling voor torsades de pointes (zie tabel 3-10). Procaïnamide of kinidinegluconaat is potentieel effectieve therapie voor de behandeling van ventriculaire tachyaritmieën die resistent zijn tegen lidocaïne en magnesium. Beide geneesmiddelen kunnen hypotensie en verminderde myocardiale contractiliteit veroorzaken en moeten met voorzichtigheid worden toegediend. De risico ‘ s en voordelen van preoperatieve of intraoperatieve antiaritmica moeten zorgvuldig worden afgewogen voordat de behandeling wordt gestart.120,122,194

prognose is gunstig voor infrequente enkelvoudige ectopische ventriculaire complexen, in het bijzonder bij afwezigheid van andere tekenen van hartziekte. De prognose voor aanhoudende junctional of ventriculaire tachycardie wordt meestal bewaakt, vooral wanneer er bewijs is van significante structurele hartziekte of congestief hartfalen. De prognose voor multiform ventriculaire tachycardie of torsades de pointes is meestal slecht.