Nationaal Instituut voor Alcoholmisbruik en alcoholisme nr. 6 PH 277 oktober 1989

Relapse and hunkering

Er zijn aanwijzingen dat ongeveer 90% van de alcoholisten waarschijnlijk ten minste één recidief ervaren gedurende de periode van 4 jaar na de behandeling (1). Ondanks een aantal veelbelovende leads, hebben geen gecontroleerde studies definitief enige enkele of gecombineerde interventie die terugval voorkomt op een vrij voorspelbare manier aangetoond. Dus, terugval als een centrale kwestie van alcoholisme behandeling rechtvaardigt verder onderzoek.

vergelijkbare terugvalpercentages voor alcohol -, nicotine-en heroïneverslaving suggereren dat het terugvalmechanisme voor veel verslavende stoornissen gemeenschappelijke biochemische, gedragsmatige of cognitieve componenten kan delen (2,3). Het integreren van terugvalgegevens voor verschillende verslavende aandoeningen kan dus nieuwe perspectieven bieden voor terugvalpreventie.

verminderde controle is gesuggereerd als een determinant voor recidief, maar wordt verschillend gedefinieerd tussen de onderzoekers. Keller (4) suggereerde dat verminderde controle twee betekenissen heeft: de onvoorspelbaarheid van de keuze van een alcoholist om af te zien van de eerste drank en het onvermogen om te stoppen met drinken eenmaal begonnen. Andere onderzoekers (5,6,7,8) beperken het gebruik van “verminderde controle” tot het onvermogen om te stoppen met drinken eenmaal begonnen. Ze suggereren dat één drankje niet onvermijdelijk leidt tot ongecontroleerd drinken. Onderzoek heeft aangetoond dat de ernst van de afhankelijkheid van invloed is op het vermogen om te stoppen met drinken na de eerste drank (9,8,10).

verschillende recidieftheorieën maken gebruik van het concept van verlangen. Het gebruik van de term “verlangen” in verschillende contexten heeft echter geleid tot verwarring over de definitie ervan. Sommige gedragsonderzoekers beweren dat het idee van verlangen circulair is, dus zinloos, omdat naar hun mening, verlangen alleen achteraf kan worden herkend door het feit dat het onderwerp dronk (11). Ze de nadruk leggen op fysiologische driften en benadrukken de relatie tussen het gedrag van drinken en omgevingsstimuli die het gedrag stimuleren. Aan de andere kant vinden Ludwig en Stark (5) geen probleem met de term “verlangen”: hunkering wordt herkend door simpelweg te vragen of een persoon die nog geen alcohol heeft gedronken er behoefte aan heeft, zoveel als men kan vragen naar de honger van een ander voordat hij of zij eet. Ludwig en associates suggereerden dat alcoholisten klassieke conditionering (Pavlovian) ervaren, door externe (b.v., vertrouwde bar) en interne (b. v., negatieve stemming toestanden) prikkels te koppelen aan de versterkende effecten van alcohol (5,12,6). Deze theorie suggereert dat het verlangen naar alcohol is een eetlustige drang, vergelijkbaar met honger, die varieert in intensiteit en wordt gekenmerkt door terugtrekking-achtige symptomen. De symptomen worden opgewekt door interne en externe signalen die herinneringen oproepen van de euforische effecten van alcohol en van het ongemak van terugtrekking.

fysiologische reacties op alcoholische signalen zijn beschreven. Onderzoek heeft bijvoorbeeld aangetoond dat blootstelling aan alcohol, zonder consumptie, een verhoogde speekselreactie bij alcoholisten kan stimuleren (13). Op dezelfde manier werden de niveaus van huidgeleiding en het zelf gemelde verlangen naar alcohol gecorreleerd voor alcoholische proefpersonen als reactie op alcoholsignalen (14); de relatie was het sterkst voor degenen die het sterkst afhankelijk waren. Alcoholisten vertoonden significant grotere en snellere insuline-en glucoseresponsen dan non-alcoholisten na de consumptie van een placebobier (15).

verschillende relapse prevention modellen bevatten het concept van zelfwerkzaamheid (16), Dat stelt dat de verwachtingen van een individu over zijn of haar vermogen om in een situatie het hoofd te bieden, van invloed zullen zijn op de uitkomst. Volgens Marlatt en collega ‘ s (17,18,3) wordt de overgang van de eerste drank na onthouding (vervallen) naar overmatig drinken (terugval) beïnvloed door de perceptie van en reactie op de eerste drank. Deze inves tigators formuleerden een cognitief-gedragsanalyse van terugval, waarbij ze stelden dat terugval wordt beïnvloed door de interactie van geconditioneerde situaties met een hoog risico, vaardigheden om om te gaan met situaties met een hoog risico, niveau van waargenomen persoonlijke controle (zelf-effectiviteit) en de verwachte positieve effecten van alcohol. Een analyse van 48 episodes toonde aan dat de meeste relapsen werden geassocieerd met drie situaties met een hoog risico: (1) frustratie en woede, (2) sociale druk, en (3) interpersoonlijke verleiding (17). Cooney en associates (19) ondersteunden dit model door aan te tonen dat, onder alcoholisten, blootstelling aan alcohol signalen werd gevolgd door een verminderd vertrouwen in het vermogen om te weerstaan drinken.

Marlatt en Gordon (3,20) stellen dat een alcoholist een actieve rol moet spelen in het veranderen van het drinkgedrag. Marlatt adviseert het individu om drie fundamentele doelen te bereiken: wijzigen levensstijl om het vermogen om te gaan met stress en situaties met een hoog risico te verbeteren (verhogen zelf-effectiviteit); identificeren en adequaat reageren op interne en externe signalen die dienen als terugval waarschuwingssignalen; en implementeren van zelfbeheersing strategieën om het risico van terugval in elke situatie te verminderen.

Rankin en collega ‘ s (21 ) testten de effectiviteit van blootstelling aan cue bij het doven van hunkering bij alcoholisten. De onderzoekers gaven ernstig afhankelijke alcoholische vrijwilligers een priming dosis alcohol, waarvan was aangetoond dat het verlangen opriep (22). Vrijwilligers werden aangespoord om verdere alcohol te weigeren; hun verlangen naar meer alcohol nam af met elke sessie. Na zes sessies verdween het priming-effect bijna volledig. Vrijwilligers die deelnamen aan imaginal cue blootstelling hadden niet hetzelfde resultaat. Deze behandeling werd uitgevoerd in een gecontroleerde, intramurale setting; de effectiviteit op lange termijn van cue blootstelling voor het verminderen van de hunkering na ontslag moet nog worden aangetoond.

Chaney and associates (23) onderzochten de effectiviteit van interventie op het gebied van vaardigheden-training om alcoholisten te helpen omgaan met het risico op terugval. De alcoholisten leerden probleemoplossende vaardigheden en repeteerden alternatieve gedragingen voor specifieke situaties met een hoog risico. De onderzoekers stelden voor dat vaardigheidstraining een nuttig onderdeel kan zijn van een multimodale gedragsbenadering om terugval te voorkomen.

een terugvalpreventiemodel voor alcoholisten (24) benadrukt een strategie die elk individu helpt een profiel te ontwikkelen van drinkgedrag in het verleden en huidige verwachtingen over situaties met een hoog risico. De therapie bevordert het gebruik van coping strategieën en Gedragsverandering door de patiënt te betrekken bij prestatie-gebaseerde huiswerkopdrachten gerelateerd aan situaties met een hoog risico. Voorlopige resultaatgegevens toonden een afname van het aantal drankjes per dag en in het drinken dagen per week. Zevenenveertig procent van de cliënten rapporteerde totale onthouding over de 3-maanden follow-up periode, en 29 procent rapporteerde totale onthouding over de gehele 6-maanden follow-up periode (25).

Disulfiram (Antabuse) wordt gebruikt als aanvulling om de kans op langdurige soberheid te vergroten. Hoewel de therapietrouw van de patiënt problematisch is, heeft disulfiramtherapie met succes de frequentie van het drinken bij alcoholisten die niet van abstinent konden blijven verminderd (26). In een onderzoek naar toediening van disulfiram onder toezicht (27) werden significante perioden van soberheid tot 12 maanden gemeld bij 60 procent van de behandelde patiënten. preliminaire neurochemische studies hebben aangetoond dat verminderde niveaus van hersenserotonine de eetlust voor alcohol kunnen beïnvloeden. Alcohol-prefererende ratten hebben lagere niveaus van serotonine in verschillende regio ‘ s van de hersenen (28). Bovendien verminderen geneesmiddelen die de serotonineactiviteit van de hersenen verhogen de alcoholconsumptie bij knaagdieren (29,30).

vier studies hebben het effect van serotonineblokkers-zimelidine, citalopram en fluoxetine op alcoholconsumptie bij mensen geëvalueerd, elk met een dubbelblinde, placebogecontroleerde opzet (31,32,30,33). Deze middelen veroorzaakten een daling van de alcoholinname en, in sommige gevallen, een aanzienlijke toename van het aantal onthouding dagen. Deze effecten werden echter gevonden bij kleine monsters en waren van korte duur. De gecontroleerde proeven in grotere afhankelijke populaties zijn nodig alvorens serotonineblokkers hoop als mogelijke aanvulling voor terugvalpreventie kunnen verstrekken.

in zowel farmacologische als gedragspreventiestrategieën is het belangrijk om de ernst van alcoholafhankelijkheid als een kritische factor te beschouwen (9,10,20).

Relapse en hunkering – een commentaar van
NIAAA directeur Enoch Gordis, M. D.

het primaire doel van alcoholisme behandeling, net als in andere gebieden van de geneeskunde, is om de patiënt te helpen bij het bereiken en behouden van langdurige remissie van de ziekte. Voor alcoholafhankelijke personen betekent remissie de voortdurende handhaving van de nuchterheid. Er is een voortdurende en groeiende bezorgdheid onder artsen over de hoge mate van terugval bij hun patiënten, en de steeds meer negatieve gevolgen van aanhoudende ziekte. Om deze reden is het voorkomen van terugval misschien het fundamentele probleem bij de behandeling van alcoholisme vandaag.

moderne wetenschap, zowel biologisch als gedragsmatig, heeft een aantal verschillende aanwijzingen onderzocht in de zoektocht naar het voorkomen van terugval. Deze variëren van farmacologische agenten, zoals de blokkers van het serotoninebegrijpen en disulfiram, aan gedragsconstructies, zoals cue-uitsterving en vaardighedenopleiding. Hoewel deze veelbelovende leidt dat een dag aanzienlijk kan verbeteren de kans van alcoholafhankelijke personen om te blijven op lange termijn soberheid, zijn er nog geen definitieve antwoorden op dit verontrustende aspect van alcoholisme behandeling. Bijvoorbeeld, het interessante werk aan farmacologische middelen om terugval te helpen voorkomen evolueerde uit de studie van hersenreceptoren, en suggereert dat serotonine het verlangen van een alcoholist of verlangen naar alcohol kan verminderen. Dit onderzoek, echter, moet worden bevestigd door goed uitgevoerde gecontroleerde klinische proeven voordat wijdverspreide toepassing op de behandeling van alcoholafhankelijkheid. Evenzo, zijn gedragsbenaderingen goed beschreven door de getalenteerde wetenschappers die de eerste studies ondernamen; nochtans, is het bewijs van de doeltreffendheid van deze benaderingen in het verhinderen van terugval in afhankelijke drinkers niet gedocumenteerd in adequate gecontroleerde proeven. hoewel we nog niet op het punt zijn waar we definitief kunnen zeggen wat het beste werkt bij het voorkomen van terugval, ben ik ervan overtuigd dat we aan de vooravond staan van een nieuwe periode in onderzoek naar alcoholismebehandeling die ons uiteindelijk zal helpen om deze kennis te ontwikkelen. Voor het heden, zouden de therapeuten kritisch het bewijsmateriaal voor nieuwe nietfarmacologische benaderingen moeten onderzoeken alvorens hen te initiëren. Op dezelfde manier zou goede klinische wijsheid het gebruik van onbewezen farmacologische middelen moeten ontmoedigen om terugval van alcoholisme te voorkomen totdat de werkzaamheid van het gebruik van dergelijke middelen in dit verband is bewezen. (1) POLICH, J. M.; Armor, D. J.; en Braiker, H. B. Stability and change in drinking patterns. In: het verloop van alcoholisme: vier jaar na de behandeling. New York: John Wiley & Sons, 1981. blz. 159-200. (2) HUNT, W. A.; Barnett, L. W.; En Branch, L. G. Terugval in verslavingen programma ‘ s. Journal of Clinical Psychology 27: 455-456, 1971. (3) Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. Determinants of relapse: Implications of the maintenance of behavior change. In: Davidson, P. O., and Davidson, S. M., eds. Gedragsgeneeskunde: Veranderende Gezondheid Levensstijl. New York: Brunner / Mazel, 1980. blz. 410-452. (4) KELLER, M. On the loss-of-control phenomenon in alcoholism, British Journal of Addiction 67:153-166, 1972. (5) LUDWIG, A. M. & Stark, L. H. Alcohol craving: Subjective and situational aspects. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 35 (3): 899-905, 1974. (6) LUDWIG, A. M.; Wikler A.; en Stark, L. H. the first drink: Psychological aspects of hunkering. Archives of General Psychiatry 30 (4) 539-547, 1974. (7) LUDWIG, A. M.; Bendfeldt, F.; Wikler, A.; and Cain, R. B. Loss of control in alcoholic s. Archives of General Psychiatry 35 (3)370-373, 1978. (8) HODGSON, R. J. graden van afhankelijkheid en hun betekenis. In: Sandler, M., ed. Psychofarmacologie van Alcohol. New York: Raven Press, 1980. PP. 171-177. (9) HODGSON, R.; Rankine, H.; en Stockwell, T. alcoholafhankelijkheid en het priming-effect. Behaviour Research and Therapy 17: 379-3-87, 1979. (10) TOCKWELL, T. R.; Hodgson, R. J.; Rankine, H. J.; and Taylor, C. Alcohol dependence, beliefs and the priming effect. Gedragsonderzoek en therapie 20 (5): 513-522. (11) Mello, N. K. een semantisch aspect van alcoholisme. In: Cappell, H. D., and LeBlanc, A. E., eds. Biologische en gedragsmatige benaderingen van drugsverslaving. Toronto: Addiction Research Foundation, 1975. (12) LUDWING, A. M. & Wikle,. A. “verlangen” en terugval om te drinken. Quarterly Journal of Studies on Alcohol 35: 108-130, 1974. (13) POMERLEAU, O. F.; Fertig, J.; Baker, L.; and Conney, N. Reactivity to alcohol cues in alcoholics and nonalcoholics: Implications for a stimulus control analysis of drinking. Verslavend Gedrag 8: 1-10, 1983. (14) KAPLAN, R. F.; Meyer, R. E.; and Stroebel, C. F. Alcohol dependence and responsibility to an ethanol stimulus as predictors of alcohol consumption. British Journal of Addiction 78: 259-267, 1983. (15) DOLINSKY, Z. S.; Morse, D. E.; Kaplan, R. F.; Meyer, R. E.; Corry D.; and Pomerleas, O. F. Neuroendocrine, psychophysiological and subjective reactivity to an alcohol placebo in male alcoholic patients. Alcoholisme: Klinisch en experimenteel onderzoek 11 (3): 296-300, 1987. (16) BANDURA, A. Self-efficacy: towards a unifying theory of behavioral change. Psychological Review 84: 191-215, 1977. (17) MARLATT, G. A. Craving for alcohol, loss of control, and relapse: a cognitive-behavioral analysis. In: Nathan, P. E.; Marlatt, G. A.; and Loberg, T., eds. Alcoholisme: nieuwe richtingen in gedragsonderzoek en behandeling. New York: Plenum Press, 1978. PP. 271-314. (18) Cummings, C.; Gordon, J. R.; and Marlatt, G. A. Relapse: Prevention and prediction. In: Miller, W. R., ed. Het Verslavende Gedrag: Behandeling van alcoholisme, drugsmisbruik, roken en obesitas. New York: Pergamon Press, 1980. PP. 291-321. (19) CONNEY, N. L.; Gillespie, R. A.; Baker, L. H.; and Kaplan, R. F. Cognitive changes after alcohol cue exposure, Journal of Consulting and Clinical Psychology 55 (2):150-155, 1987. (20) MARLATT, G. A. & Gordon, J. R. eds. Terugval preventie: onderhoudsstrategieën bij de behandeling van verslavend gedrag. New York Guilford Press, 1985. (21) RANKINE, H.; Hodgson, R.; and Stockwell, T. cue exposure and response prevention with alcoholics: A controlled trial. Gedragsonderzoek en therapie 21 (4)435-446, 1983. (22) RANKINE, H.; Hodgson, R.; en Stockwell, T. the concept of hunkering and its measurement. Behaviour Research and Therapy 17: 389-396, 1979. (23) CHANEY, E. F.; O ‘ Leary, M. R.; and Marlatt, G. A. Skills training with alcoholics. Journal of Consulting and Clinical Psychology 46 (5): 1092-1104, 1978. (24) ANNIS, H. M. a relapse prevention model for treatment of alcoholics. In: Miller, W. R., and Healther, N., eds. Het behandelen van verslavende aandoeningen: processen van verandering. New York: Plenum Press, 1986. PP. 407-433. (25) ANNIS, H. M. & Davis, C. S. Self-efficacy and the prevention of alcoholic relapse: Initial findings from a treatment trial. In: Baker, T. B., and Cannon, D. S., eds. Beoordeling en behandeling van verslavende aandoeningen. New York: Praeger Publishers, 1988. pp. 88-112. (26) FULLER, R. K.; Branchey, L.; Brightwell, D. R.; Derman, R. M.; Emrick, C. D.; Iber, F. L.; James, K. E.; Lacoursier, R. B.; Lee, K. K.; Lowenstaum, I.; Maay, I.; Neiderhiser, D.; Nocks, J. J.; and Shaw, S. Disulfiram treatment of alcoholism: A Veteran Administration cooperative study. Journal of the American Medical Association 256 (11): 1449-1455, 1986. (27) SERENY, G.; Sharma, V.; Holt, J. ; and Gordis, E. Mandatory supervised antabuse therapy in an outpatient alcoholism program: A pilot study. Alcoholisme (NY) 10: 290-292, 1986. (28) MURPHY, J. M.; McBride, W. J.; Lumeng, L.; and Li, T.-K. Regional brain levels of monoamines in alcohol-preferring and nonpreferring lines of rats. Farmacologie, Biochemie en gedrag 16: 245-249, 1982. (29) AMIT, Z.; Sutherland, E. A.; Gill, K.; En Ogren, S. O. Zimelidine: a review of its effects on ethanol consumption. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 8: 35-54, 1984. (30) NARANJO, C. A.; Sellers, E. M., and Lawrin, M. P. modulatie van ethanol inname door serotonine opname inhibitors. Journal of Clinical Psychiatry 47 (4 suppl): 16-22, 1986. (31) AMIT, Z.; Brown, Z.; Sutherland, A.; Rockman, G.; Gill, K.; and Selvaggi, N. Reduction in alcohol intake in humans as a function of treatment with zimelidine: Implications for treatment. In: Naranjo, C. A., and Sellers, E. M., eds. Onderzoek vooruitgang in nieuwe Psycho-farmacologische behandelingen voor alcoholisme. Amsterdam: Excerpta Medica, 1985. 189-198. (32) NARANJO, C. A.; Sellers, E. M.; Roach, C. A.; Woodley, D. V.; Sanchez-Craig, M.; and Sykora, K. Zimelidine-induced variations in alcohol intake by nondepressed heavy drinkers. Clinical Pharmacology and Therapeutics 35: 374-381, 1984. (33) GORELICK, D. A. Effect van fluoxetine op alcoholconsumptie bij mannelijke alcoholisten. Alcoholisme: klinisch en experimenteel onderzoek 10: 13, 1986.

al het materiaal in de Alcoholalarm is openbaar en mag zonder toestemming van de NIAAA worden gebruikt of gereproduceerd. Citaat van de bron wordt gewaardeerd. kopieën van de Alcoholalarm zijn gratis verkrijgbaar bij de Scientific Communications Branch, Office of Scientific Affairs, NIAAA, Willco Building, Suite 409, 6000 Executive Boulevard, Bethesda, MD 20892-7003. Telefoon: 301-443-3860.

U. S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES

Public Health Service * National Institutes of Health
bijgewerkt: oktober 2000