geval 1

een 63-jarige man was thuis televisie aan het kijken toen zijn kamergenoot merkte dat hij gorgelde en het bewustzijn verloor. Hij begon met cardiopulmonale reanimatie (reanimatie) en belde medische hulpdiensten. Het initiële ritme was ventriculaire fibrillatie (VF). Binnen 15 minuten werd een perfuseringsritme verkregen, maar er waren herhaalde episodes van VF waarvoor meerdere defibrillaties nodig waren en herhaalde episodes van cardiopulmonale reanimatie. Bij het herstel van de bloedsomloop reageerde hij niet. Eerste ECG onthulde inferieure ST-segment verhogingen. Op de afdeling spoedeisende hulp had hij verdere defibrillaties nodig en werd vervolgens genomen voor primaire coronaire interventie. Het medisch personeel van de spoedeisende hulp begon met intraveneuze zoutoplossing en er werden ijszakjes geplaatst terwijl hij op de spoedeisende hulp was en deze bleven op zijn plaats tijdens de hartkatheterisatie. Een stent werd geplaatst in een trombotische rechter kransslagader. Bij aankomst op de cardiale intensive care unit werden oppervlaktekoeling pads geplaatst en kreeg hij gedurende 24 uur therapeutische onderkoeling (TH), waarna hij opnieuw werd bewapend. Hij bleef aanvankelijk in coma, maar op dag 5 was hij wakker, alert en interactief. Hij werd naar huis ontslagen.

geval 2

een 54-jarige vrouw bleek niet te reageren door collega ‘ s. Het was niet duidelijk hoe lang ze al lag. Cardiopulmonale reanimatie werd gestart, en een geautomatiseerde externe defibrillator adviseerde geen shock. Medisch noodpersoneel identificeerde asystolie als het eerste ritme. Na 25 minuten geavanceerde cardiale life support, werd een perfusing ritme verkregen. Er waren geen ischemische veranderingen op het ECG. Ze reageerde niet bij aankomst op de spoedeisende hulp. Computertomografen van het hoofd en de longslagaders waren normaal. Ze kreeg het gedurende 24 uur en, wanneer opnieuw bewapend, had geen verandering in haar mentale toestand op dag 5. Magnetic resonance imaging onthulde geen belangrijke afwijkingen, maar ze had onvolledig herstel van hersenstam reflexen en bilateraal afwezig sensorische stimulatie opgeroepen potentialen. Na uitgebreide gesprekken met haar familie werd de steun ingetrokken en ze stierf.

hartstilstand (CA) blijft een van de meest onverwachte, dramatische en levensbedreigende gebeurtenissen in de geneeskunde. Overleving en neurologisch herstel variëren sterk, afhankelijk van of een arrestatie werd gezien of ongemerkt en het initiële hartritme tijdens reanimatie. Zelfs onder patiënten met een succesvolle terugkeer van spontane circulatie (ROSC) die zijn opgenomen in een intensive care unit, is de overleving tot ziekenhuisontslag historisch <10%.1 gelukkig wijzen recente gegevens op een gestage trend naar verbeterde overleving. In 2009 bleef het sterftecijfer echter op bijna 60%.2,3

verbeteringen in de overleving en neurologische resultaten van patiënten met CA zijn gericht op 2 hoofdgebieden van de behandeling. De eerste is meer onderwijs om de perfusie na CA te verbeteren via nationale inspanningen om de 4 schakels in de overlevingsketen te bevorderen, waaronder vroegtijdige toegang tot medische spoedeisende hulp, vroege cardiopulmonale reanimatie, vroege defibrillatie en vroege geavanceerde cardiale levensondersteuning.4

het tweede gebied is een grotere nadruk op postresuscitatiezorg, waaronder het optimaliseren van oxygenatie en ventilatie, het vermijden van hypotensie (systolische bloeddruk <90 mm Hg), het behandelen van onmiddellijke precipitanten van CA zoals acute coronaire ischemie, en het initiëren van TH indien nodig.5 de American Heart Association (figuur 1), Het International Liaison Committee of Reanimation en de European Reanimation Council hebben onlangs richtlijnen en aanbevelingen gepubliceerd die het hele spectrum van de postreanimatiezorg bestrijken.5-7 dit overzicht richt zich op de praktische aspecten van de implementatie van TH, een van de belangrijkste therapeutische procedures in de postresuscitatie zorg.

anoxie, reperfusie en de rol van hypothermie

schade door cerebrale anoxie komt in fasen. Binnen seconden van anoxie, worden belangrijke cerebrale activiteiten gecompromitteerd, en binnen minuten, zijn glucose en ATP uitgeput en cellen beginnen structurele integriteit te verliezen, leidend tot mitochondrial schade en verlies van calcium hemostase.Verhoogde intracellulaire calciumspiegels en aanhoudende stimulatie door overmatige afgifte van de prikkelende neurotransmitter glutamaat precipiteren onmiddellijke cellulaire necrose of eventueel geprogrammeerde celdood (apoptose). Herstel van adequate oxygenatie, die in het geval van CA overeenkomt met reperfusie, beperkt de voortdurende anoxische schade. Het is echter niet stomp aanhoudende cellulaire schade en de dood als gevolg van reperfusie letsel, die optreedt in de daaropvolgende uren en dagen na succesvolle reanimatie. Tijdens reperfusie letsel, reoxygenation bevordert hoge concentraties van reactieve zuurstof species, die, wanneer gekoppeld aan andere ontstekingsprocessen, verder verergeren endothelial dysfunctie, vasomotorische dysregulation, oedeem, weefsel-niveau hypoxie ondanks adequate arteriële oxygenatie, en daaropvolgende neurologische schade.

hypothermie tempert de ontstekingscascade van het post-CA-syndroom en onderbreekt geactiveerde geprogrammeerde celdoodroutes door de afgifte van prikkelende aminozuren en vrije radicalen te verminderen en door de intracellulaire gevolgen van blootstelling aan excitotoxine te minimaliseren.8 bovendien verlaagt hypothermie de cerebrale stofwisseling van zuurstof, cerebraal bloedvolume en intracraniale druk, waardoor de mismatch van de vraag naar zuurstof wordt verbeterd.

klinisch bewijs voor TH

twee studies die gelijktijdig in 2002 werden gepubliceerd, meldden het klinische voordeel van TH in vergelijking met standaardtherapie bij in totaal 352 patiënten die comateus waren na een succesvolle reanimatie van VF-arrestatie.In beide onderzoeken Verbeterde 12 tot 24 uur van de TH de neurologische resultaten; in de grotere studie verminderde het de mortaliteit met >25%. Op basis van deze 2 studies wordt de behandeling van patiënten met een hartritmestoornis (VT/VF) nu beschouwd als standaardzorg en wordt aanbevolen als een redelijke optie voor patiënten met CA van een niet-schokbestendig ritme. Gezien de kleine omvang van deze 2 studies, de verschillen in protocollen, de inclusie van patiënten met alleen VF, en de afwezigheid van een volgende goed aangedreven gerandomiseerde trials van TH, zijn veel aanbevelingen over de specifieke kenmerken van th implementatie gebaseerd op observationele studies en deskundig advies.

indicaties en contra-indicaties voor th

Beginritme

De huidige richtlijnen voor de AHA-praktijk adviseren TH met een doeltemperatuur van 32°C tot 34°C gedurende 12 tot 24 uur bij patiënten die succesvol gereanimeerd zijn na CA als een klasse I-aanbeveling als de arrestatie afkomstig is van VT / VF en als klasse IIb-aanbeveling voor CA van andere niet-schokbare ritmes.5 de richtlijnen van de European Resuscitation Council voor reanimatie bevelen TH aan voor alle comateuze overlevenden van CA, ongeacht het initiële ritme, hoewel de richtlijnen een lager niveau van bewijs voor TH erkennen bij patiënten met een CA van niet-schokbare ritmes (tabel).7

of het starten van TH bij patiënten bij wie het initiële ritme niet VT of VF arrestatie was, blijft een van de meest vervelende klinische beslissingen omdat het voordeel van TH in deze populatie onzeker blijft. Over het geheel genomen hebben patiënten met een niet-VT/VF-arrestatie veel slechtere prognoses in vergelijking met patiënten met een VT/VF-arrestatie, ofwel omdat ze de neiging hebben meer comorbiditeiten te hebben of simpelweg omdat de niet-schokbare ritmes wijzen op een langere periode van nonperfusie.Bij patiënten met ROSC na een niet-schokbare CA dient van geval tot geval te worden overwogen, rekening houdend met de oorzaak van de arrestatie, de tijd tot cardiopulmonale reanimatie en ROSC en de onderliggende comorbiditeiten.

Defining Comatose

TH is geïndiceerd voor patiënten die comateus blijven na ROSC. Nochtans, varieert de definitie van comatose tussen studies en compliceert verder de vraag Wie voor th in aanmerking komt. In plaats van het gebruik van strikte cut punten op basis van kwantitatieve criteria (zoals de Glasgow Coma Schaal), huidige aanbevelingen zijn dat TH worden overwogen voor elke patiënt die na ROSC niet zinvol reageren op mondelinge commando ‘ s. Deze definitie zal waarschijnlijk veel patiënten omvatten die anders niet als comateus worden beschouwd, maar die nog steeds aanzienlijke neurologische schade kunnen lijden die door TH kan worden beperkt.

contra-indicaties

Er zijn weinig echte contra-indicaties voor TH. Medische aandoeningen waarbij het risico overmatig kan zijn omvatten gedocumenteerde intracraniale bloeding, ernstige bloeding die leidt tot leegbloeden, hypotensie ongevoelig voor meerdere vasopressoren, ernstige sepsis en zwangerschap. Gezien het feit dat de meeste patiënten van CA overlijden aan neurologische gevolgen waarvoor TH de enige bewezen gunstige therapie is, moet de beslissing om TH niet te geven zorgvuldig worden afgewogen.

initiatie van TH

Er zijn 4 stadia van th: initiatie, onderhoud, opnieuw opwarmen en terugkeer naar normothermie (Figuur 2).Er dient zo snel mogelijk na de ROSC te worden gestart met een streeftemperatuur van 32°C tot 34°C. Er is een 20% toename van de mortaliteit voor elk uur vertraging in de initiatie van TH.11 Er zijn meerdere methoden om th te induceren en te handhaven. Ijszakken en koeldekens zijn eenvoudig en effectief, maar moeilijk te titreren tot een gewenste temperatuur. Temperatuurgeregelde oppervlakte-en endovasculaire apparaten die koud water circuleren, zorgen voor een gemakkelijkere temperatuurregeling tijdens de onderhoudsfase en voorkomen snelle temperatuurveranderingen tijdens het opwarmen.12 verschillende liter gekoelde intraveneuze zoutoplossing zal onmiddellijk dalen temperaturen met 1°C binnen 30 minuten, 13 zal helpen voorkomen postresuscitatie hypotensie, en kan worden geleverd door first responders of spoedeisende hulp personeel. Onze instelling maakt gebruik van een combinatie van ice packs en standaard koeldekens voor een snelle initiatie van TH met een overgang naar een temperatuurgeregelde oppervlaktekoeling apparaat om de gewenste temperaturen te handhaven door middel van onderhoud en herverwarming.Tijdens de onderhoudsfase moeten temperatuurschommelingen tot een minimum worden beperkt tot <0,5°C.

fysiologische gevolgen en complicaties van Th

rillingen

alle patiënten die TH krijgen, moeten een lage dosis continue infusies van zowel een sedatief als een analgetisch middel krijgen om mogelijk pijnlijk gevoel of ongemak te voorkomen en rillingen te onderdrukken. De voorkeur moet worden gegeven aan middelen met korte halfwaardetijden (bijv. propofol of midazolam voor sedativa en fentanyl of hydromorfon voor analgesie) omdat hypothermie de klaring van de meeste sedativa, analgetica en neuromusculaire blokkademiddelen (nmba ‘ s) vermindert. Deze strategie zal neurologische beoordelingen na terugkeer naar normothermie vergemakkelijken.rillingen, een natuurlijke reactie op koeling, komen voor bij de meeste patiënten die TH krijgen. Rillen moet vroeg worden herkend en agressief behandeld omdat het verhoogt de stofwisseling en voorkomt of vertraagt het bereiken van de gewenste temperatuur. Rillen gebeurt meestal tijdens temperatuurveranderingen, tussen 35°C en 37°C. Zodra een patiënt de gewenste temperatuur van 32°C tot 34°C bereikt, is rillen minder gebruikelijk. Nonfarmacologische technieken die cutane temperaturen verhogen, zoals het verpakken van het gezicht, handen en voeten met warme dekens of zelfs het plaatsen van een verwarmende deken over de romp, zijn effectief bij het voorkomen van rillingen. Magnesiumsulfaat kan de rillendrempel verhogen, dus geven we een eerste 4-g bolus aan alle patiënten die TH krijgen.Als het rillen aanhoudt, is een snelle uptitratie van verdovingsmiddelen met pijnstillende bolussen effectief, hoewel sommige patiënten nmba ‘ s nodig hebben om het rillen volledig te onderdrukken. We hebben vastgesteld dat selectief gebruik van nmba-bolussen (3 doses cisatracurium 0,15 mg/kg I.V. elke 10 minuten) vaak effectief is en patiënten in staat stelt om de gewenste temperatuur te bereiken zonder een continue nmba-infusie. Sommige centra gebruiken continue Nmba ‘ s bij alle patiënten gedurende het gehele proces; andere beperken nmba-infusie tot slechts de startperiode.

hemodynamica

hypothermie beïnvloedt de hemodynamica op verschillende manieren. Bij het begin van TH, kunnen tachycardie en hypertensie optreden als gevolg van cutane vasoconstrictie en rillingen als de patiënt probeert warmte te besparen. Zodra patiënten beginnen af te koelen, is bradycardie de meest voorkomende aritmie, samen met pr-verlenging, sinusbradycardie en zelfs junctionele of ventriculaire ontsnappingsritmes. Bradycardie mag alleen worden behandeld als het gepaard gaat met hypotensie. Hypothermie verlengt ook het QT-interval, hoewel er geen gegevens zijn die erop wijzen dat het het risico op torsade de pointes verhoogt.

bloeddruk is afhankelijk van vele factoren. TH veroorzaakt perifere vasoconstrictie en verhoogde systemische vasculaire weerstand. Echter, vaker zijn patiënten na ROSC hypotensief als gevolg van vasodilatatie door een postresuscitatie inflammatoire afgifte en directe cardiale disfunctie door ischemie (globaal of regionaal). Hypotensie dient agressief te worden omgekeerd om cerebrale hypotensie en recidiverende hypoperfusie te voorkomen.Op basis van gegevens van patiënten met intracraniale bloeding moet een gemiddelde arteriële druk hoger worden gehouden dan normaal nodig is om vasoconstrictie te verminderen en cerebrale perfusies te verbeteren, met gemiddelde arteriële drukdoelen van 80 tot 100 mm Hg. Hypotensie treedt vaak op tijdens het opwarmen. Indien nodig moeten de beslissing om te starten en de keuze van de pressors worden gebaseerd op de individuele hemodynamische vereisten van de patiënt.

patiënten met ROSC en enige mate van vasoplegie zijn effectief intravasculair depletie en hebben gewoonlijk een significant volume reanimatie nodig met verscheidene liter zoutoplossing. Het richten van een doel centrale veneuze druk van ten minste 10 tot 12 mm Hg voorkomt vaak hypotensie en vermindert de behoefte aan vasopressoren.

indien significante dysritmie of hemodynamische instabiliteit optreedt, dienen patiënten behandeld te worden met de standaard medische procedures. Als de instabiliteit aanhoudt en men denkt dat deze de oorzaak is van de instabiliteit (bijv. diepe bradycardie) of mogelijk de instabiliteit verergert (bijv. bloeden), kan de doeltemperatuur worden verhoogd tot 34°C tot 35°C (93°F tot 95°F) met een snelheid van 0,25°C (0,5°F) per uur. Het volledige TH protocol kan vaak worden voltooid bij een iets hogere doeltemperatuur.

oxygenatie/ventilatie

alle patiënten die TH krijgen, hebben mechanische ventilatie nodig met een beoogde arteriële zuurstofverzadiging van 94% tot 96%. FiO2 moet zo snel mogelijk worden verminderd om langdurige zuurstofverzadiging van 100% te voorkomen, die de reactieve zuurstofproductie en neurologische schade verder kunnen verergeren.Het doel van de ventilatie is het handhaven van normocarbia en het vermijden van zowel hyperventilatie als hypoventilatie.

glucosecontrole

hyperglycemie komt vaak voor tijdens de TH, omdat lagere temperaturen de insulinesecretie verminderen en de insulineresistentie verhogen. Bloedglucose moet worden gemeten ten minste elk uur tijdens TH om hypoglykemie te voorkomen, vooral bij patiënten die intraveneuze insuline, en tijdens het opwarmen, wanneer glucosespiegels kan precipitously dalen. Gezien deze zorgen, hyperglycemie vereist meestal geen behandeling tot glucosespiegels hoger zijn dan 200 mg/mL. Het is verstandig te stoppen met het intraveneus toedienen van insuline zodra de glucosespiegel daalt tot onder 200 mg/mL, tenzij de patiënt type I diabetes mellitus heeft.

kalium

hypothermie zal de serumkaliumspiegels verlagen, voornamelijk door de binnencellige kaliumflux te bevorderen, hoewel hypothermie ook een lichte diurese induceert met gelijktijdige elektrolytafbraak. Serumelektrolyten moeten met regelmatige tussenpozen (elke 4-6 uur) worden gemeten. Kalium moet opnieuw worden gevuld om niveaus boven 3,5 mEq/L. te handhaven Herwarmen keert de kaliumflux om en verhoogt de serumspiegels, dus repletie moet worden gehouden 4 uur voordat herwarmen begint. In onze ervaring is klinisch significante hyperkaliëmie ongebruikelijk bij patiënten met een behouden nierfunctie.

infectie

infecties komen vaak voor bij patiënten met een CA en in het bijzonder bij degenen die TH krijgen, wat de cellulaire en antilichaamimmuniteit onderdrukt. Globaal, meer dan twee derde van patiënten die ROSC na CA hebben en met Th worden behandeld ervaar één of andere besmettelijke complicatie. Pulmonale infecties, hoogstwaarschijnlijk gerelateerd aan cardiopulmonale reanimatie, opkomende intubatie en mechanische ventilatie, komen het meest voor, gevolgd door infecties in de bloedbaan en katheters. Gelukkig, ondanks een hoger risico op infectie in TH, infectie lijkt niet te verhogen mortaliteit.18.19 patiënten die TH toegediend krijgen, moeten een surveillance-cultuur hebben, en als een infectie wordt vermoed, moeten prompt breedspectrumantibiotica worden gestart die in de Gemeenschap en in het ziekenhuis verworven pathogenen omvatten.

het opnieuw opwarmen

begint 12 tot 24 uur na het begin van de afkoeling. In onze instelling beginnen we na 24 uur, hoewel andere instellingen beginnen 24 uur nadat de gewenste temperatuur is bereikt. De grootste risico ‘ s tijdens het opwarmen zijn hypotensie, hyperkaliëmie en hypoglykemie. Het opwarmen moet langzaam zijn, met een streefsnelheid van 0,25°C (0.5 ° F) elk uur tot de patiënt terugkeert naar normothermie (37°C). Het duurt ongeveer 12 tot 16 uur om het opnieuw te verwarmen. Nadat normothermie is bereikt, is het doel van de therapie om een temperatuur van 37°C te handhaven en hyperthermie te vermijden. Post-CA koorts zijn bijzonder schadelijk en geassocieerd met slechtere neurologische resultaten. We gebruiken dezelfde oppervlakte koelpads om de normothermie nog eens 48 uur te behouden.

prognose na TH

De meeste patiënten die na CA worden gereanimeerd, zullen sterven aan neurologische complicaties.Het geven van een passende prognose na CA blijft een van de meest uitdagende aspecten van de zorg voor patiënten die TH krijgen. Het is belangrijk om het gesprek met gezinnen vroeg in het ziekenhuis cursus te beginnen, zodat ze zich bewust zijn van de algehele slechte prognose na CA. Er zijn echter weinig of geen klinische gegevens die de discussie tijdens de eerste paar dagen kunnen begeleiden. Hoewel het bewijs nog preliminair is, suggereren recente gegevens dat betekenisvol neurologisch herstel bij patiënten die TH kregen later kan optreden. Met name de vaak geciteerde Levy-criteria,21 die gebaseerd zijn op een neurologische beoordeling van 72 uur na CA, zijn mogelijk niet van toepassing op patiënten die TH krijgen en zijn mogelijk niet geschikt voor het meten van de prognose.

het probleem wordt verergerd door het ontbreken van gevoelige en specifieke tests om de prognose te kunnen beoordelen. Veel studies worden verward door een self-fulfilling prophecy: patiënten met een waargenomen slechte prognostische indicator krijgen niet de kans om te overleven. Bovendien zijn de meeste tests onvoldoende uitgerust om een aanvaardbaar foutpositief percentage adequaat uit te sluiten. De huidige AHA-richtlijnen erkennen dit dilemma en bevelen aan dat de neurologische prognose moet worden uitgesteld tot ten minste 72 uur na de terugkeer naar normothermie (dat wil zeggen ≈5 dagen na CA), 5 hoewel sommigen hebben betoogd dat zelfs dit is te vroeg,met meldingen van betekenisvolle neurologische herstel weken na CA.

neurologische tests zijn gebaseerd op lichamelijk onderzoek, elektro-encefalografie, neuro-imaging, sensorische stimulatorische evoked potentials, en minder vaak, biomarkers. De afwezigheid van een abnormale bevinding in deze tests alleen wijst niet op een goede prognose, maar de aanwezigheid van 1 abnormale bevinding wijst niet automatisch op een slechte uitkomst. Twee abnormale bevindingen, echter, zoals onvolledige recuperatie van hersenstam reflexen en bilateraal afwezig sensorische stimulatory opgeroepen potentialen hebben een hogere specificiteit voor slecht neurologisch herstel.Het ontwikkelen van gevalideerde prognostische instrumenten of scores voor neurologisch herstel bij patiënten die TH ontvangen is een van de meest dringende onderzoeksbehoeften in postresuscitatiezorg.

een geïntegreerde aanpak om neurologisch herstel te verbeteren

het leveren van efficiënte, gecoördineerde en effectieve postresuscitatiezorg vereist initiatieven in het hele ziekenhuis, interdisciplinaire samenwerking en herhaalde programma ‘ s gericht op onderwijs en kwaliteitsverbetering. Zoals met elke laagfrequente, zeer complexe procedure, zal de kwaliteit van TH worden verbeterd door het gebruik van vastgestelde richtlijnen van zorg, met gestandaardiseerde-order templates en checklists om ervoor te zorgen dat alle taken tijdig worden voltooid. De richtlijn van zorg voor TH bij onze instelling, samengevat in Figuur 3, biedt een praktisch, doelgericht algoritme ontworpen door een interdisciplinaire task force.

voetnoten