lagere urinewegschade tijdens gynaecologische chirurgie komt relatief zelden voor. Blaasletsel is de meest voorkomende urologische verwonding per ongeluk veroorzaakt door een chirurg. Blaasletsels worden meestal onmiddellijk herkend en gerepareerd, en mogelijke complicaties zijn meestal klein. Nochtans, worden ureterale verwondingen typisch niet onmiddellijk erkend en hebben het potentieel om levensbedreigend te zijn of in permanente nierschade of verwijdering van een nier te resulteren. (1)

anatomie van de Ureters

de ureters zijn een paar buisjes die urine van de nieren naar de blaas voeren. In de blaas wordt de urine opgeslagen en vervolgens geleegd door te plassen. De volwassen urineleider is een delicate structuur, ongeveer de breedte van een potlood en ongeveer 30 cm lang.

ureterale letsels

ureterale letsels zijn een mogelijke complicatie van elke open of endoscopische bekkenoperatie. Gynaecologische chirurgie is goed voor meer dan 50 procent van alle ureterale verwondingen als gevolg van een operatie, met de resterende optreden tijdens colorectale, algemene, vasculaire en urologische chirurgie. (2-4) de ureter is gewond in ongeveer 0,5 tot 2 procent van alle hysterectomie en routine gynaecologische bekkenoperaties en in 10 procent (bereik, 5 tot 30 procent) van radicale hysterectomie. (4-6) ureterale complicaties van radicale hysterectomie zijn in de loop der jaren afgenomen als gevolg van verbeterde patiëntenselectie, het beperken van chirurgie tot meestal lage-Stadium ziekte, verminderd gebruik van preoperatieve straling en wijzigingen in de chirurgische techniek die extreme skeletonisatie van de ureter beperken. (6) van ureterale verwondingen van gynaecologische chirurgie, ongeveer 50 procent zijn van radicale hysterectomie, 40 procent zijn van abdominale hysterectomie en minder dan 5 procent resultaat van vaginale hysterectomie. (1) Alle gynaecologische ureterblessures komen voor aan het distale een derde van de urineleider (of met andere woorden, het segment van de urineleider het dichtst bij de blaas en in het bekken).
de urineleider kan gewond raken tijdens elke anterieure vaginale wandoperatie die zich uitstrekt tot de blaashals (zoals vaginale hysterectomie, blaashalsuspensie, anterieure reparatie van de vaginale wand, reparatie van een enterocele en neovagina constructie). Reparatie van hoogwaardige bekkenverzakking (dat wil zeggen graad 4 cystocele of totale baarmoederverzakking) vormen een bijzonder risico op ureterale schade. De meerderheid van ureterale verwondingen hier zijn tijdens vaginale gewelf reconstructie of vaginale manchet sluiting, waar hechtingen kunnen ligeren (worden gebonden aan) de urineleider of knikken de urineleider door het te verplaatsen. Verzakking patiënten kunnen extreem verwijde en dunne ureters die kunnen worden ingesloten in de verzakking en, dus, aanleg voor potentiële ureterale schade. (7) ook tijdens de zwangerschap worden de urineleiders verwijd, is de blootstelling moeilijk en zijn de risico ‘ s verhoogd. Andere gynaecologische procedures die kunnen leiden tot ureterale letsel zijn abdominale ooforectomie( verwijdering van een eierstok), bekken massa resectie, verwijdering van een eileider, keizersnede, adnexectomie (verwijdering van een van de baarmoeder buizen en een eierstok), uitgebreide bekken lymfadenectomie (verwijdering van lymfeklieren) en laparoscopie (een minimaal invasieve methode gebruikt om het inwendige van het lichaam te onderzoeken of chirurgie uit te voeren). (8-10)

risicofactoren en preventie van ureterale letsels

preventie

de meest betrouwbare manier voor chirurgen om ureterale letsels te voorkomen is door duidelijk de urineleider te identificeren in het gehele gebied van het lichaam dat de operatie zal ondergaan.
voor bekkenoperaties die naar verwachting moeilijk zullen zijn, of voor patiënten met grote bekkenmassa ‘ s, ontstekingsziekte in het bekken, voorafgaande bekkenchirurgie of eerdere bestraling, is het gebruik van preoperatieve ureterale radiografische beeldvorming door intraveneuze urografie (IVU) of computertomografie (CT) algemeen aanbevolen. Het plaatsen van een stent (een korte, smalle buis) in de urineleider wordt echter niet aanbevolen op routinebasis. In feite, de meeste ureterale verwondingen optreden tijdens technisch eenvoudige hysterectomie voor minimale ziekte. (2, 10)
In de meeste gevallen is ureterale identificatie niet moeilijk en zijn preoperatieve stents dus overbodig. Stentplaatsing helpt echter duidelijk bij het identificeren van een ureterale verwonding wanneer deze optreedt. Bovendien, als chirurgische verwijdering moeilijk is, kunnen stents worden geplaatst als onderdeel van de operatie, met behulp van een cystoscoop (een soort endoscoop, of glasvezel instrument) of door middel van een kleine chirurgische incisie in de blaas. Wanneer een bekken tumor groot is of ureterale anatomie wordt vervormd op preoperatieve beeldvorming, preoperatieve stents kan het vermogen om de ureters te onderzoeken door aanraking te verhogen, minimaliseren behoefte aan ureterale verwijdering en minimaliseren ureterale knikken door aangrenzende hechtingen. (11) het eerste punt bij de preventie van ureterale letsels is de erkenning en erkenning van het risico op letsel. Ongeacht de ureterale positie op beeldvorming, is het belangrijk om de potentiële gevaren te herkennen en om de ureters ondanks de aanwezigheid van ziekte en door hun bekkenloop te identificeren. In het algemeen zijn genereuze chirurgische blootstelling, nauwgezette chirurgische techniek en visuele ureterale identificatie allemaal nuttiger dan preoperatieve lichaamsbeeldvorming of ureterale stenting.

risicofactoren

De meeste ureterletsels (80 tot 90 procent) komen voor in het deel van de ureter in het bekken, het segment van de ureter dat het dichtst bij de blaas ligt. Bij vaginale hysterectomie is het primaire risicopunt het vastklemmen en vastbinden (binden) van de kardinale ligamenten. Als de baarmoederhals wordt getrokken door de vaginale opening, de blaas en urineleiders volgen. Daarom, als de incisie hoog op de baarmoederhals, de blaas / ureters kunnen worden opgenomen in de incisie. Ureterale obstructie op ligatie van de kardinaal ligamenten is meestal te wijten aan ureterale knikken van een hechting in de nabijheid, in plaats van een ligatie letsel. (12) afwijkingen van de ureter en/of omliggende weefsels kunnen de ureter bekkenanatomie veranderen en de ureter naar een abnormale plaats verplaatsen, waardoor het risico op ureterschade aanzienlijk toeneemt. Dergelijke anatomische afwijkingen worden meestal gevonden bij endometriose of bekkentumoren. Aangeboren afwijkingen, zoals ureterale duplicatie, een brede ureter, ectopische ureter (wanneer de ureter afvoer naar een abnormaal gelegen opening, zoals de vagina) of ectopische nier (een nier die ligt in een abnormale positie of locatie) maken letsel tijdens de operatie waarschijnlijker. De ureter is ook vatbaar voor letsel door extreme laterale verplaatsing van de baarmoederhals, massa hechting aan het bekken peritoneum, een fibroïde baarmoeder (tumor bestaande uit spierweefsel) of andere tumoren van de brede ligament, abces of Massa in de brede ligament basis, of baarmoederhalskanker.
Het merendeel van de gemelde ureterale letsels is echter opgetreden bij patiënten zonder identificeerbare risicofactoren. In feite, meer dan 75 procent van ureterale verwondingen als gevolg van gynaecologische operaties optreden tijdens procedures die chirurgen beschrijven als ongecompliceerde en routine en waar bekkenanatomie normaal is. (10) bloeding (uitgebreid bloeden) tijdens de operatie is een duidelijke en belangrijkste risicofactor voor ureterale letsel. Plotselinge bloeding mag nooit worden behandeld met blinde cauterisatie (schroeien van weefsel) of hechtingen, maar eerder directe druk, scherpe dissectie en blootstelling van de bloedende bloedvaten gevolgd door nauwkeurige en nauwkeurige hechtingen. (2,3,10)
zoals eerder vermeld, is abdominale hysterectomie de meest voorkomende bron van ureterale schade die onbedoeld door een chirurg wordt veroorzaakt. Hier is het potentieel voor ureterale letsel het grootst tijdens de ligatie en verdeling van de uterus slagaders, gevolgd door verdeling van de ovariale bloedvaten en infundibulopelvic ligament (een ligament van de eierstok). Bij radicale hysterectomie kan de ureter worden skeletonized bij het verwijderen van een aangrenzende tumor, en dit kan resulteren in een gebrek aan bloedtoevoer en vertraagde dood van weefsel. Radicale hysterectomie kan ook vereisen en-bloc resectie (verwijdering als een eenheid) van een ureterale segment (om een tumor-vrije marge te bereiken). Eerdere bestraling kan de bloedtoevoer van de ureter in gevaar brengen, wonden slecht laten genezen en het risico op ureterletsel tijdens bekkenchirurgie (na hysterectomie drie tot vier keer zo groot) verhogen. Fistels (abnormale passages afvoer urine) van de uitgestraalde urineleider zijn zeer moeilijk te repareren en vereisen meestal twee of meer operaties. (13) eerdere episodes van endometriose of bekkenontstekingsziekte kunnen leiden tot dichte ureterale hechting en zo de kans op letsel tijdens de operatie verhogen. Kanker kan direct binnenvallen en kan de urineleider repareren of zijn koers verstoren. Massa ‘ s in de eierstokken en eileiders kunnen ook de infundibulopelvische ligament vervormen en de urineleider verplaatsen. Ernstige bekkenverzakking kan ook het risico op ureterale letsel verhogen. Geïnfecteerde of ontstoken weefsels zijn andere belangrijke factoren die bijdragen aan ureterale schade. (14)

diagnose

tijdens de operatie

Indien tijdens de operatie schade aan de urineleider wordt vermoed, moet de urineleider op het betrokken gebied nauwkeurig worden onderzocht. Net als anderen hebben we ontdekt dat directe exploratie en visuele inspectie de meest voorkomende en nauwkeurige methoden voor diagnose zijn. Als er geen duidelijk urinelek wordt opgemerkt op de vermoede plaats van de verwonding, kan indigokarmijn worden geïnjecteerd in de ureterale opening (nadat de blaas is geopend) of rechtstreeks in de ureter of een deel van de nier worden geïnjecteerd. De injectie van indigokarmijn in een ader in combinatie met Lasix diureticum (een stof die de uitscheiding van urine verhoogt), die de urine blauw kleurt, is ook nuttig. De blauwgetinte urine helpt bij het bevestigen van letsel. (15,16)
zelfs zonder dat urine wordt uitgedreven, kan een ureter met een gekneusde verschijning een significant trauma hebben door een verbrijzeling of ischemisch letsel (een verwonding als gevolg van een gebrekkige bloedtoevoer). Manieren om te bepalen of een urineleider bloedtoevoer heeft verloren zijn op te merken wandverkleuring, afwezigheid van vulling van de haarvaten, of meest betrouwbaar, door het maken van een incisie in de urineleider en het inspecteren van de ureter rand voor bloeden. Een ureter die zichtbaar kan samentrekken, is helaas geen duidelijke indicatie van een normale ureterfunctie of een adequate bloedtoevoer. Sommigen hebben gepleit voor het gebruik van intraveneus fluoresceïne en een houtlamp om te beoordelen of de urineleider een adequate bloedtoevoer heeft (15)

postoperatieve

intraveneuze urografie (kleurstof-en röntgenonderzoek van de nieren en urineleider) bevindingen die wijzen op ureterschade zijn vertraagde visualisatie of het onvermogen om de betrokken nier te visualiseren, hydronefrose (zwelling van beide nieren omdat de urine niet uit de urineleider kan draineren) , of onvolledige visualisatie van de gehele urineleider. Retrograde urografie is meestal de meest gevoelige radiografische methode om de integriteit van de ureter te evalueren, en om te bepalen of het is beschadigd. Echografie of CT kan een hematoom (gestold bloed), een cyste met urine of hydronefrose, alle suggestieve van ureterale schade te identificeren.

klachten en symptomen

de bevindingen geassocieerd met een gemiste ureterale verwonding zijn over het algemeen niet specifiek. Wijzend op urinaire lekkage zijn een langdurige obstructie van de kom, aanhoudende pijn in de buik of in de zijkant tussen de ribben en de heup, een voelbare abdominale massa, een verhoging van het ureumgehalte in het bloed, koorts/lichaamsbrede reactie op ernstige infectie, een toename van het aantal witte bloedcellen, of langdurige en aanhoudende drainage uit de vagina of uit de operatieve drains/drainageplaatsen. Vaak, ureterale schade wordt niet ontdekt totdat een duidelijke fistel (abnormale passage) optreedt. soorten letsel

soorten letsel

de meest voorkomende soorten ureterale verwondingen in het bekkenbekken veroorzaakt door chirurgie – in afnemende volgorde van frequentie – zijn ligatie, knikken door hechting, deling, gedeeltelijke scheur, verbrijzeling en verlies van bloedtoevoer (wat leidt tot vertraagde dood van weefsel en vernauwing van de ureter). (17).

Management

de methode van ureteraal herstel wordt bepaald door vele factoren, waaronder de plaats en de lengte van ureteraal letsel, het tijdstip van diagnose (tijdens de operatie, vroeg postoperatief of vertraagd), het type letsel en de aanwezigheid van daarmee samenhangende medische of chirurgische ziekten.het is duidelijk dat de optimale tijd voor herstel van een ureteraal letsel tijdens de operatie is, wanneer het in eerste instantie optreedt. Op het moment van letsel, de weefsels zijn meestal in hun beste conditie, waar de opties en de kans op succes het grootst zijn. Onmiddellijke herkenning en reparatie zorgen voor betere resultaten en minder complicaties dan op een vertraagde manier.helaas worden de meeste ureterale verwondingen door gynaecologische chirurgie (meer dan 80 procent) op een vertraagde manier ontdekt. (1) verwondingen die na een operatie worden gedetecteerd, zijn meestal complexer, vereisen complexere reparaties en meerdere procedures en hebben meer complicaties dan die tijdens de operatie worden gedetecteerd en gerepareerd. (18,19)

laparoscopische letsels

ureterale letsels tijdens laparoscopische gynaecologische operaties treden doorgaans op tijdens laser ablatieve endometriose chirurgie of laparoscopische vaginale hysterectomie (LAVH). (20) er zijn ook meldingen van ureterale schade tijdens laparoscopische tubale ligatie, adnexectomie (verwijdering van een van de baarmoeder buizen en een eierstok) en laparoscopische uterosacrale ligament ablatie. De meeste lavh ureterale verwondingen optreden in de buurt van de kardinaal en uterosacrale ligamenten en worden veroorzaakt door ofwel thermische elektrocauterisatie of scherpe dissectie. (20) er zijn ook meldingen van ureterale schade veroorzaakt door CO2-laser, endoscopische lineaire nietmachine en lus ligatuur. (21,22) ureterale verwondingen, variërend van kleine gedeeltelijke scheur tot volledige ureterale scheuren, komen meestal voor bij patiënten met een voorgeschiedenis van bekkenbestraling of voorafgaande uitgebreide bekkenchirurgie. Over het algemeen zijn complicaties vaak gerelateerd aan chirurgische ervaring. (23)

net als bij open chirurgie zijn preoperatieve intraveneuze urografie of plaatsing van ureterale stent van beperkte routinewaarde bij het voorkomen van ureterale letsels. (24) in technisch moeilijke gevallen kunnen ureterale katheters in laparoscopie de identificatie verbeteren en dissectie vergemakkelijken. Verlichte ureterale katheters zijn ook beschikbaar en kunnen helpen bij ureterale identificatie. (21,22)

partiële ureterale snijwonden of thermische verwondingen die tijdens de operatie worden gediagnosticeerd, kunnen worden behandeld door endoscopische plaatsing van een ureterale stent (gedurende vier tot zes weken). Laparoscopische hechting van de gescheurde ureter is ook met succes uitgevoerd. Wanneer de urineleider volledig is gesneden, is een onmiddellijke, open chirurgische aanpak meestal nodig. (9) als de chirurg bijzonder bekwaam is en de blessureplaats het toelaat, kan de urineleider door de laparoscoop worden hersteld. De meeste ureterale verwondingen worden echter vertraagd gediagnosticeerd, meestal enkele dagen na de operatie. (20, 21)

vertraagde ureterale complicaties

wanneer een ureterale verwonding wordt gediagnosticeerd en hersteld bij de eerste presentatie/verkenning, is er zelden een hoge mate van ziekte. Echter, wanneer de diagnose wordt uitgesteld, ziekte met inbegrip van het lichaam-brede reactie op ernstige infectie, verlies van nierfunctie en mogelijke dood kan optreden bij maximaal 50 procent van de patiënten. Tarieven voor chirurgische verwijdering van de nier als gevolg van vertraagde diagnose, over het algemeen, zijn zeven keer zo vaak als wanneer de ureter letsel onmiddellijk wordt gediagnosticeerd (tijdens de operatie). Urine lekkage kan ook abces en littekens van de urineleider veroorzaken, wat leidt tot obstructie en vorming van abnormale passages. (25)

urinaire afscheiding

aanvankelijk geeft een urineleider die wordt gesneden geen symptomen totdat een cyste die urine verzamelt, abdominale zwelling, darmobstructie, infectie, koorts of lage rug -, zij-of buikpijn veroorzaakt en/of tekenen in het membraan dat de buikholte voert. Persistent bloed in de urine, toename van witte bloedcellen en/of urine (vocht) lekkage uit de vagina zijn andere betrouwbare tekenen van letsel. Absorptie van de urine door het buikmembraan zal vaak leiden tot een stijging van het serum ureum stikstof. Dergelijke verwondingen zijn met succes beheerd door een verscheidenheid van methoden, van ureterale stent plaatsing voor kleine verwondingen tot open chirurgische reparaties. Wanneer de patiënt medisch onstabiel is, een lichaamsbrede reactie heeft op een infectie of het letsel niet meer dan twee tot drie weken wordt gedetecteerd, vereist de patiënt doorgaans proximale urinaire afleiding (dat wil zeggen een buis die van de nier naar de buitenkant van het lichaam leidt en, indien technisch mogelijk, plaatsing van ureterale stent), evenals drain plaatsing in de urine bevattende cyste. De afgevoerd urine kan ook leiden tot fibrose (ontwikkeling van vezelig weefsel) achter het buikmembraan ernstig genoeg om ureterale obstructie veroorzaken, vooral als het gebied niet goed wordt afgevoerd. Bij twee tot drie weken na de operatie, opnieuw verkennen is meestal moeilijk en beladen met gevaar als gevolg van ontsteking, fibrose, verklevingen, bloedstolling en vervormde anatomie. Definitieve reparatie wordt uitgevoerd in een vertraagde / geënsceneerde manier. (1,26)

fistels

fistels (abnormale passages – voornamelijk ureterovaginaal) zijn zeldzaam na ureteraal herstel. Ze ontwikkelen zich meestal wanneer het ureterale letsel niet wordt gediagnosticeerd tijdens de operatie, en de ureter ondergaat vertraagde weefseldood en/of vernauwing (obstructie). Andere factoren die bijdragen aan fistelvorming zijn infectie (abces, peritonitis), ontsteking, vreemd lichaam en tumorvorming. (27) een voorgeschiedenis van voorafgaande bekkenbestraling (dat wil zeggen voor baarmoederhalskanker) is een andere onafhankelijke risicofactor, die het risico op fistelvorming na hysterectomie drie tot vier keer verhoogt en de moeilijkheid van fistelreparatie compliceert. (10, 13,20) ureterale fistels vereisen meestal geen open operatie en meestal spontaan sluiten met de juiste drainage en ureterale stenting. (27,28)

strictuur

strictuur (vernauwing) ontstaat wanneer een ureter met een deficiënte bloedtoevoer, vaak door een bepaald type dissectie, geneest door littekenweefsel. Zij-of buikpijn en urineweginfectie / pyelonefritis (nierontsteking) worden vaak gezien. Ureterale vernauwingen die vroeg worden gediagnosticeerd (binnen zes tot12 weken), zijn in het gedeelte uit de buurt van de nier en zijn relatief kort in lengte (minder dan 2 cm) kan met succes worden beheerd (in ongeveer 50 tot 80 procent van de gevallen) door ballon dilatatie of endoscopische incisie en stenting voor zes weken. Voor endoscopische storingen is een open chirurgische reparatie noodzakelijk. Wanneer de strictuur laat wordt ontdekt, bijzonder dicht of lang, of straling geïnduceerde, open segmentale verwijdering en reparatie zijn meestal noodzakelijk. (27,29)

Blaasblessures

wanneer tijdens bekkenchirurgie een blaasblessure wordt ontdekt, is het verstandig ook de mogelijkheid van een bijbehorende ureterale verwonding te onderzoeken. Directe inspectie van de chirurgisch blootgestelde urineleider of urineleider na toediening van indigokarmijn is vaak voldoende. Als de patiënt eerder bekkenbestraling had ontvangen, moet het blaasherstel worden bedekt met omentum of peritoneum (twee soorten buikmembraan), indien beschikbaar, om mogelijke vorming van een fistel te voorkomen. Blaas rust door Foley katheter wordt meestal gebruikt voor zeven tot 14 dagen. Een buis is over het algemeen niet nodig voor vrouwelijke blaas trauma, tenzij er een aanzienlijke hoeveelheid bloed in de urine die de katheter zou kunnen belemmeren. Een zuigafvoer wordt geplaatst totdat de afvoer minimaal is. Als de drainage-output hoog blijft, moet de drainagevloeistof naar het lab worden gestuurd om de concentratie van de verbinding creatinine te onderzoeken. Creatinine niveaus hoger dan serum wijzen op een urinelek, terwijl niveaus gelijk aan serum peritoneale of lymfatische vloeistof aangeven. Aanhoudende urine lekkage verdwijnt meestal met een extra twee tot vier weken van de blaas drainage. (28)

abdominale hysterectomie

bij gynaecologische chirurgie treedt blaasschade het vaakst op tijdens abdominale hysterectomie. De blaas kan op vier specifieke plaatsen gewond raken. Als een blaasletsel wordt opgemerkt op dit moment, kan het meestal gemakkelijk worden beheerd door een twee – of drie-laags sluiting met absorbeerbare hechting en Foley katheter blaas drainage. Retrograde blaas vullen met blauw-gekleurde zoutoplossing opnieuw maakt blaasletsel diagnose gemakkelijker.

vaginale hysterectomie

De meeste blaasletsels tijdens vaginale hysterectomie bevinden zich in een specifiek gebied van de blaasbasis. (30) voor dergelijke blaasletsels is cystoscopie vaak nuttig om de locatie van het letsel te identificeren. Als er een vermoeden is van een bijhorende ureterale verwonding, moet indigokarmijn door de aderen worden geïnjecteerd en moet in de ureterale openingen op blauwe kleurstof worden gelet. Zodra ureterale schade is uitgesloten, kan de blaasschade worden gerepareerd in twee of drie lagen. De geschiktheid (waterdichtheid) van de blaassluiting kan worden getest door retrograde vullen van de blaas met zoutoplossing. Een Foley katheter wordt meestal op zijn plaats gelaten voor zeven tot 14 dagen. Nadat de blaaslaceratie is hersteld, kan de vaginale hysterectomie worden voltooid en / of anterieure chirurgische reparatie van de vaginale wand worden uitgevoerd.

laparoscopie

bij letsel wordt de blaas gewoonlijk gepenetreerd door, en bij de eerste plaatsing van, de Veress naald of trocar (een chirurgisch instrument). Trocar verwondingen zijn meestal aan de blaas dome en hebben een in-en uitgang wond. Om blaasletsel te voorkomen, is het essentieel dat de blaas wordt gedecomprimeerd door een Foley katheter aan het begin van de zaak. De positie van de blaas moet worden beoordeeld bij een eerste onderzoek met de laparoscoop. Alle secundaire trocars moeten onder directe visualisatie worden geplaatst. Blaasletsels komen het vaakst voor bij middellijn en onderbuik trocar plaatsing. Een volledige blaas of een met vervormde anatomie van eerdere bekkenchirurgie, endometriose of adhesie is meer kans om laparoscopisch worden verwond. (21)

tijdens de operatie wordt de diagnose blaasletsel gesuggereerd door de aanwezigheid van gas dat de Foley-zak vult of zichtbaar bloederige urine in de Foley-zak. Andere tekenen van letsel zijn urine/vocht drainage uit een secundaire trocar plaats incisie, of vochtophoping in de buik/bekken. Als een blaasletsel wordt vermoed, moet de blaas worden gevuld met methyleen blauw gekleurde zoutoplossing. Het forceren van vloeistof / kleurstof wijst op een blaasletsel in het buikmembraan. Als er geen vocht wordt uitgedreven en een blaasletsel buiten het buikmembraan wordt vermoed, moet een cystogram (röntgenfoto van de blaas na injectie van contrastmiddel) worden uitgevoerd. Verwondingen buiten het buikmembraan worden conservatief beheerd door langdurige Foley drainage. Vertraagde diagnose van blaasschade wordt ook gedaan door cystografie. Irritatie van het abdominale membraan dat meer aanhoudt 12 uur na laparoscopie moet ook vermoeden van een niet-gediagnosticeerde blaasletsel te verhogen. (9,21,24)

Veress naaldletsel en andere kleine blaasletsel kan met succes conservatief worden behandeld door katheter drainage gedurende zeven tot 14 dagen gevolgd door cystografie. Grote blaasletsels, zoals van 5 of 10 mm trocar of chirurgische dissectie, vereisen vaak hechtingen van de verwondingen gesloten (ofwel laparoscopisch of door open reparatie) en langdurige katheter drainage. Een blaasletsel dat door laser of elektrocauterisatie wordt herkend, moet zorgvuldig worden geëvalueerd en meestal worden behandeld met katheterafvoer gedurende vijf tot 10 dagen. Scherpe dissectie, elektrocauterisatie en laserblaasletsels zijn ook gemeld tijdens laparoscopische vaginale hysterectomie, adnexectomie (verwijdering van een van de baarmoederbuizen en een eierstok), diagnostische laparoscopie en endometriose chirurgie. (9,21)

vertraagd Blaasletsel/diagnose

cystografie met een röntgenfoto na drainage zal de chirurg in staat stellen de verwonding binnen en/of buiten het buikmembraan te beoordelen. Verwondingen binnen het buikmembraan vereisen chirurgische sluiting en drainage, terwijl verwondingen buiten het buikmembraan met succes kan worden beheerd door middel van langdurige Foley katheter drainage. Verminderde urineproductie, afwezigheid of gebrekkige urine-uitscheiding, een overmaat aan urine, verhoogde ureumstikstof in het bloed, de aanwezigheid van bloed in de urine, blauwe plekken en zwelling van de buik suggereren dat een blaasletsel is gemist.

niet-gediagnosticeerde blaasletsels die tijdens de operatie optreden, worden meestal dagen tot weken na de operatie duidelijk. Bij patiënten met eerdere bekkenbestraling kunnen fistels maanden tot zelfs jaren na hysterectomie optreden. Typische vertraagde blaascomplicaties zijn verschillende vormen van fistels. Voor meer informatie over blaasfistels, zie twee van de referred papers hieronder door Saidi et al. (21) en Mandal et al. (27).

1. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogene ureterale verwondingen: een 20-jarige ervaring in de behandeling van 165 verwondingen. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Ureterale verwondingen tijdens de operatie. Een overzicht van 87 zaken. JAMA 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman A, Langer R, Golan A, BukovskyI, Caspi E. iatrogene letsels aan de ureter tijdens gynaecologische en obstetrische operaties. Surg Gynecol Verloskundige 173: 268, 1991.
4. Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Iatrogene ureterale verwonding. J Urol 135: 912, 1986.
5. Fry De, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogene ureterale verwonding. Arch Surg 118: 454, 1983.Underwood PB Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. Radical hysterectomy: Een kritisch overzicht van 22 jaar ervaring. Amer J Verloskundige Gynaecol . 134:889, 1979.
6. Kontogeorgos L, Vassilopoulos P, Tentes A. bilaterale ernstige hydroureteronefrose als gevolg van uteriene Prolaps. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.
7. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Urinewegschade tijdens keizersnede. Verloskundige Gynecol 60: 591, 1982.Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, Decherney AH, Diamond MP. Ureterale letsels bij laparoscopie: inzicht in diagnose, management en preventie. Obstet Gynecol 75: 839, 1990
8. Symmonds RE. Ureterale verwondingen geassocieerd met gynaecologische chirurgie: preventie en beheer. Clin Verloskundige Gynaecol 19: 623-644, 1967.
9. Rodriguez L, Payne CK. Behandeling van urinaire fistels. In: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (eds.). Complicaties bij urologische chirurgie. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2001: 186-205.
10. Williams TJ. Urologische Verwondingen. In: Wynn RM (ed.). Verloskunde en Gynaecologie jaarlijks. New York: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
11. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Urologische complicaties van radicale Wertheim hysterectomie: Incidentie, etiologie, beheer en preventie. Verloskundige Gynaecol 20: 293, 1962.
12. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton h et al. Urologische complicaties van radicale hysterectomie voor carcinoom van de baarmoederhals. South Med J 58: 11, 1965.
13. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Ureterale en nierbekkenletsels door extern trauma: diagnose en beheer. J Trauma 29: 370, 1989.Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Ureteraal in de jury door stomp en penetrerend trauma. Urologie 40: 216, 1992
14. Higgins CC. Ureterale verwondingen tijdens de operatie: een overzicht van 87 gevallen. JAMA 199: 118,1967.
15. Zinman lm, Libertino JA, Roth RA. Beheer van operatieve ureterale schade. Urologie 12: 290, 1978.
16. Fry De, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogene ureterale letsel: opties in het beheer. Arch Surg 118: 454, 1983.
17. Tamussino KF, Lang PFJ, brein E. ureterale complicaties met operatieve gynaecologische laparoscopie. Am J Verloskundige Gynaecol 178: 967-70, 1998.Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, White AJ. Diagnose en behandeling van ernstige urinaire complicaties na belangrijke operatieve laparoscopie. Verloskundige Gynaecol 87: 272-6, 1996.
18. bos MB . Ureter letsel tijdens laparoscopische-geassisteerde vaginale hysterectomie met de endoscopische lineaire nietmachine. Am J Verloskundige Gynaecol 167: 756-757, 1992.
19. zie WA, Cooper CS, Fisher RJ. Voorspellers van laparoscopische complicaties na formele training in laparoscopische chirurgie. JAMA 270: 2689-92, 1993.
20. Daly JW, Higgins KA. Letsel aan de urineleider tijdens gynaecologische chirurgische procedures. Surg Gynecol Verloskundige 167: 19-22, 1988.
21. McGinty DM, Mendez R. traumatische ureterale verwondingen met vertraagde herkenning. Urologie 19: 115, 1977.
22. Guerriero WG. Verwondingen aan de urineleider: Deel 1, mechanismen, preventie en diagnose. AUA Update 2 (22): 1-7, 1983.
23. Mandal AK, Sharma SK, Vaidyanathan S, Doswani AK . Ureterovaginale fistel: samenvatting van 18 jaar ervaring. Br J Urol 65: 453, 1993
24. Williams RD. Urologische complicaties van bekkenchirurgie. In: Jewett MAS (ed.). Urologische complicaties van bekkenchirurgie en radiotherapie . Isis Medical Media, Oxford; 1995: 1-22.Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Evaluation and treatment of iatrogenic ureteral injuries during obstetric and gynecologic operations for nonmalignant conditions. J Amer Col Surg 178: 144, 1994.