Przypadek 1

63-letni mężczyzna był w domu i oglądał telewizję, kiedy jego współlokator zauważył, jak bulgotał i stracił przytomność. Rozpoczął resuscytację krążeniowo-oddechową (resuscytację krążeniowo-oddechową) i wezwał pogotowie Medyczne. Początkowym rytmem było migotanie komór (VF). Rytm perfuzji uzyskano w ciągu 15 minut, ale powtarzały się epizody VF wymagające wielokrotnej defibrylacji i powtarzające się epizody resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Z przywróceniem krążenia nie reagował. Początkowe EKG wykazało podwyższenie dolnego odcinka st. Na oddziale ratunkowym wymagał dalszych defibrylacji, a następnie został zabrany do podstawowej interwencji wieńcowej. Ratownicy medyczni zaczęli podawać dożylnie mrożoną sól fizjologiczną, a opakowania z lodem zostały umieszczone, gdy był w oddziale ratunkowym i pozostały na miejscu podczas cewnikowania serca. Stent umieszczono w zakrzepowej prawej tętnicy wieńcowej. Po przybyciu na oddział intensywnej terapii kardiologicznej umieszczono powierzchniowe podkładki chłodzące, a on otrzymał hipotermię terapeutyczną (TH) przez 24 godziny, w którym to momencie został ponownie obezwładniony. Początkowo pozostawał w śpiączce, ale do piątego dnia był przytomny, czujny i interaktywny. Został wypisany do domu.

Przypadek 2

54-letnia kobieta została znaleziona nieprzytomna przez współpracowników. Nie było jasne, jak długo była nieprzytomna. Rozpoczęto resuscytację krążeniowo-oddechową, a automatyczny defibrylator zewnętrzny zalecał brak wstrząsów. Personel medyczny rozpoznał asystolię jako początkowy rytm. Po 25 minutach Zaawansowanego podtrzymywania życia serca uzyskano perfuzujący rytm. Nie było zmian niedokrwiennych w EKG. Nie reagowała po przybyciu na oddział ratunkowy. Tomografy komputerowe głowy i tętnic płucnych były w normie. Otrzymywała TH przez 24 godziny, a po ponownym przetworzeniu nie miała żadnych zmian w swoim stanie psychicznym do dnia 5. Rezonans magnetyczny nie ujawnił żadnych poważnych nieprawidłowości, ale miała niepełne odzyskanie odruchów pnia mózgu i obustronnie nieobecne bodźce zmysłowe wywołane potencjałem. Po szerokich rozmowach z rodziną wycofano dalsze wsparcie, a ona wygasła.

zatrzymanie krążenia (CA) pozostaje jednym z najbardziej nieoczekiwanych, dramatycznych i zagrażających życiu zdarzeń w medycynie. Przeżycie i rekonwalescencja neurologiczna są bardzo zróżnicowane, w zależności od tego, czy zatrzymanie akcji serca było świadkiem, czy nie, oraz początkowego rytmu serca podczas resuscytacji. Nawet wśród pacjentów z udanym powrotem spontanicznego krążenia (ROSC), którzy są przyjmowani na oddział intensywnej terapii, przeżycie do wypisu ze szpitala wynosiło historycznie <10%.1 Na szczęście, Najnowsze dane sugerują stały trend w kierunku poprawy przeżycia. Jednak w 2009 r.śmiertelność utrzymała się na poziomie prawie 60%.2,3

poprawa przeżycia i wyników neurologicznych u pacjentów z CA koncentrowała się na 2 głównych obszarach leczenia. Pierwszym z nich jest zwiększona edukacja w celu poprawy natychmiastowej perfuzji po CA poprzez krajowe wysiłki promujące ogniwa 4 w łańcuchu przetrwania, które obejmują wczesny dostęp do pomocy medycznej w nagłych wypadkach, wczesną resuscytację krążeniowo-oddechową, wczesną defibrylację i wczesne zaawansowane wspomaganie życia serca.4

drugim obszarem jest większy nacisk na opiekę poresuscytacyjną, która obejmuje optymalizację dotlenienia i wentylacji, unikanie niedociśnienia (skurczowe ciśnienie krwi <90 mm Hg), leczenie natychmiastowych osadów CA, takich jak ostre niedokrwienie wieńcowe, i inicjowanie TH, gdy jest to właściwe.5 American Heart Association (Rys. 1), International Liaison Committee of Resuscitation oraz European Resuscitation Council opublikowały niedawno wytyczne i zalecenia dotyczące całego spektrum opieki poresuscytacyjnej.5-7 niniejszy przegląd koncentruje się na praktycznych aspektach wdrażania TH, jednej z kluczowych procedur terapeutycznych w opiece poresuscytacyjnej.

niedotlenienie, Reperfuzja i rola hipotermii

uszkodzenia spowodowane niedotlenieniem mózgu występują etapami. W ciągu kilku sekund od niedotlenienia ważne czynności mózgowe są zagrożone, aw ciągu kilku minut glukoza i ATP są wyczerpane, a komórki zaczynają tracić integralność strukturalną, prowadząc do uszkodzenia mitochondriów i utraty hemostazy wapnia.Zwiększone stężenie wewnątrzkomórkowego wapnia i długotrwała stymulacja przez nadmierne uwalnianie pobudzającego neuroprzekaźnika glutaminianu powodują natychmiastową martwicę komórek lub ewentualną zaprogramowaną śmierć komórek (apoptozę). Przywrócenie odpowiedniego natlenienia, co w przypadku CA odpowiada reperfuzji, ogranicza trwające beztlenowe uszkodzenia. Jednak nie tępi dalszego uszkodzenia komórek i śmierci wynikającej z urazu reperfuzyjnego, który występuje w kolejnych godzinach i dniach po udanej resuscytacji. Podczas urazu reperfuzyjnego reoksygenacja sprzyja wysokim stężeniom reaktywnych form tlenu, które w połączeniu z innymi procesami zapalnymi dodatkowo zaostrzają dysfunkcję śródbłonka, rozregulację naczynioruchową, obrzęk, niedotlenienie na poziomie tkanek pomimo odpowiedniego dotlenienia tętnic, a następnie uszkodzenia neurologiczne.

hipotermia nastraja kaskadę zapalną po zespole CA i przerywa aktywowane zaprogramowane szlaki śmierci komórek, zmniejszając uwalnianie pobudzających aminokwasów i wolnych rodników oraz minimalizując wewnątrzkomórkowe konsekwencje ekspozycji na ekscytotoksynę.8 ponadto hipotermia zmniejsza mózgowe tempo metabolizmu tlenu, objętość krwi mózgowej i ciśnienie wewnątrzczaszkowe, poprawiając w ten sposób niedopasowanie podaży i popytu na tlen.

dowody kliniczne TH

dwa badania opublikowane jednocześnie w 2002 r.wykazały korzyści kliniczne TH w porównaniu ze standardową terapią u łącznie 352 pacjentów w stanie śpiączki po udanym zatrzymaniu VF.W obu badaniach 12 do 24 godzin leczenia poprawiło wyniki neurologiczne; w większym badaniu zmniejszyło śmiertelność o >o 25%. Na podstawie tych 2 badań, TH jest obecnie uważany za standard opieki w leczeniu pacjentów z powodzeniem resuscytowanych z zatrzymania częstoskurczu komorowego (VT/VF) i jest zalecany jako rozsądna opcja dla pacjentów z CA z nie wstrząsającym rytmem. Biorąc pod uwagę niewielki rozmiar tych 2 badań, różnice w protokołach, włączenie pacjentów tylko z VF i brak kolejnych dobrze napędzanych randomizowanych badań TH, wiele zaleceń dotyczących specyfiki wdrożenia TH opiera się na badaniach obserwacyjnych i opinii ekspertów.

wskazania i przeciwwskazania do TH

początkowy rytm

aktualne wytyczne praktyki AHA zalecają TH z docelową temperaturą 32°C do 34°C przez 12 do 24 godzin u pacjentów z powodzeniem resuscytowanych po CA jako zalecenie klasy i, jeśli zatrzymanie pochodzi z VT/VF i jako zalecenie klasy IIb dla CA z innych nie wstrząsających rytmów.Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji dotyczące resuscytacji zalecają TH dla wszystkich pacjentów w śpiączce, którzy przeżyli CA, niezależnie od początkowego rytmu, Chociaż wytyczne uznają niższy poziom dowodów na TH u pacjentów z CA z nietrząsających rytmów (tabela).7

to, czy rozpocząć TH u pacjentów, u których początkowy rytm nie był zatrzymaniem VT lub VF, pozostaje jedną z najbardziej irytujących decyzji klinicznych, ponieważ korzyść z TH pozostaje niepewna w tej populacji. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci z zatrzymaniem VT/VF mają znacznie gorsze rokowania w porównaniu z pacjentami z zatrzymaniem VT/VF, ponieważ mają tendencję do większej liczby współistniejących chorób lub po prostu dlatego, że nie wstrząsające rytmy wskazują na bardziej przedłużony okres bezperfuzji.2 TH u pacjentów z ROSC po nie wstrząsającym CA należy rozważyć indywidualnie, biorąc pod uwagę przyczynę zatrzymania, czas do resuscytacji krążeniowo-oddechowej i ROSC oraz współistniejące choroby.

zdefiniowanie śpiączki

jest wskazane u pacjentów, którzy pozostają w śpiączce po ROSC. Jednak definicja śpiączki różni się w zależności od badań i dodatkowo komplikuje pytanie, kto kwalifikuje się do TH. Zamiast stosowania ścisłych punktów cięcia opartych na kryteriach ilościowych (takich jak Skala śpiączki Glasgow), obecne zalecenia są takie, aby rozważyć TH dla każdego pacjenta, który po ROSC nie reaguje w sposób znaczący na polecenia słowne. Definicja ta prawdopodobnie obejmie wielu pacjentów, którzy w przeciwnym razie nie mogą być uznani za śpiączkę, ale którzy nadal mogą cierpieć na znaczne uszkodzenia neurologiczne, które mogą być ograniczone przez TH.

przeciwwskazania

istnieje kilka prawdziwych przeciwwskazań do TH. Schorzenia, w których ryzyko może być nadmierne, obejmują udokumentowany krwotok wewnątrzczaszkowy, ciężki krwotok prowadzący do wykrwawienia, niedociśnienie oporne na wiele leków rozszerzających naczynia krwionośne, ciężką sepsę i ciążę. Biorąc pod uwagę, że większość pacjentów z CA umiera z powodu neurologicznych konsekwencji, dla których th jest jedyną udowodnioną korzystną terapią, decyzję o wstrzymaniu TH należy dokładnie rozważyć.

inicjacja TH

Istnieją 4 etapy TH: inicjacja, Podtrzymanie, rewarming i powrót do normotermii (ryc. 2).8 TH należy rozpocząć tak szybko, jak to możliwe po ROSC z docelową temperaturą 32°C do 34°C. Istnieje 20% wzrost śmiertelności na każdą godzinę opóźnienia w rozpoczęciu TH.Istnieje wiele metod indukcji i utrzymania TH. Worki z lodem i koce chłodzące są proste i skuteczne, ale trudne do miareczkowania do temperatury docelowej. Regulowane temperaturowo urządzenia powierzchniowe i wewnątrznaczyniowe, które krążą w zimnej wodzie, umożliwiają łatwiejszą kontrolę temperatury podczas fazy konserwacji i zapobiegają szybkim zmianom temperatury podczas ponownego nagrzewania.12 kilka litrów schłodzonej dożylnej soli fizjologicznej szybko obniży temperaturę o 1°C w ciągu 30 minut, 13 pomoże zapobiec niedociśnieniu poresuscytacyjnemu i może być dostarczone przez ratowników lub personel pogotowia ratunkowego. Nasza instytucja wykorzystuje kombinację opakowań z lodem i standardowych koców chłodzących do szybkiego rozpoczęcia TH z przejściem na urządzenie do chłodzenia powierzchniowego o regulowanej temperaturze w celu utrzymania temperatury docelowej poprzez Konserwację i podgrzewanie.14 podczas fazy podtrzymującej należy zminimalizować wahania temperatury do <0,5°C.

fizjologiczne następstwa i powikłania TH

dreszcze

wszyscy pacjenci otrzymujący TH powinni otrzymywać ciągłe wlewy o małej dawce zarówno środka uspokajającego, jak i przeciwbólowego, aby zapobiec potencjalnemu bolesnemu odczuciu lub dyskomfortowi i stłumić dreszcze. Należy preferować leki o krótkim okresie półtrwania (np. propofol lub midazolam w przypadku leków uspokajających i fentanyl lub hydromorfon w przypadku leków przeciwbólowych), ponieważ hipotermia zmniejsza klirens większości leków uspokajających, przeciwbólowych i leków blokujących przewodnictwo nerwowo-mięśniowe (NMBAs). Strategia ta ułatwi ocenę neurologiczną po powrocie do normotermii.

drżenie, naturalna reakcja na chłodzenie, występuje u większości pacjentów otrzymujących TH. Dreszcze powinny być rozpoznawane wcześnie i traktowane agresywnie, ponieważ zwiększa tempo przemiany materii i zapobiega lub opóźnia osiągnięcie docelowej temperatury. Dreszcze zwykle występują podczas zmian temperatury, między 35 ° C a 37°C. gdy pacjent osiąga docelową temperaturę 32 ° C do 34 ° C, dreszcze są mniej powszechne. Techniki niefarmakologiczne, które podnoszą temperaturę skóry, takie jak owijanie twarzy, rąk i stóp ciepłymi kocami lub nawet umieszczanie koca rozgrzewającego na tułowiu, są skuteczne w zapobieganiu dreszczom. Siarczan magnezu może podnieść próg drżenia, więc dajemy początkowy bolus 4-g wszystkim pacjentom otrzymującym TH.Jeśli dreszcze utrzymują się, skuteczne jest szybkie zwiększenie znieczulenia za pomocą bolusów przeciwbólowych, chociaż niektórzy pacjenci wymagają NMBAs, aby całkowicie stłumić dreszcze. Okazało się, że selektywne stosowanie bolusów nmba (3 dawki cisatrakuru 0,15 mg/kg IV co 10 minut) jest często skuteczne i pozwala pacjentom osiągnąć docelową temperaturę bez ciągłego wlewu nmba. Niektóre ośrodki stosują ciągłe Nmba u wszystkich pacjentów podczas całego procesu TH; inne ograniczają infuzję nmba tylko do okresu początkowego.

hemodynamika

hipotermia wpływa na hemodynamikę na kilka sposobów. Na początku TH, tachykardia i nadciśnienie może wystąpić w wyniku skurczu naczyń skórnych i dreszcze, jak pacjent próbuje oszczędzać ciepło. Gdy pacjenci zaczynają się ochładzać, bradykardia jest najczęstszą arytmią, wraz z wydłużeniem PR, bradykardią zatokową,a nawet rytmami ucieczki z węzłów lub komór. Bradykardię należy leczyć tylko wtedy, gdy jest ona związana z niedociśnieniem tętniczym. Hipotermia wydłuża również odstęp QT, chociaż brak danych sugerujących, że zwiększa ryzyko torsade de pointes.

ciśnienie krwi zależy od wielu czynników. TH powoduje skurcz naczyń obwodowych i zwiększony ogólnoustrojowy opór naczyniowy. Jednak częściej u pacjentów po ROSC występuje niedociśnienie w wyniku rozszerzenia naczyń w wyniku postresuscytacyjnego uwolnienia zapalnego i bezpośredniej dysfunkcji serca w wyniku niedokrwienia (globalnego lub regionalnego). Niedociśnienie powinno być agresywnie odwrócone, aby uniknąć niedociśnienia mózgowego i nawracającej hipoperfuzji.Na podstawie danych od pacjentów z krwotokiem wewnątrzczaszkowym średnie ciśnienie tętnicze powinno być utrzymywane na poziomie wyższym niż zwykle wymagane w celu zmniejszenia skurczu naczyń krwionośnych i poprawy perfuzji mózgowych, przy czym średnie ciśnienie tętnicze powinno wynosić od 80 do 100 mm Hg. Niedociśnienie występuje często podczas rewarming. W razie potrzeby decyzja o rozpoczęciu i doborze pressorów powinna być oparta na indywidualnych wymaganiach hemodynamicznych pacjenta.

pacjenci z ROSC i dowolnym stopniem wazoplegii są skutecznie wyczerpani wewnątrznaczyniowo i zwykle wymagają znacznej objętości resuscytacji z kilkoma litrami soli fizjologicznej. Ukierunkowanie na docelowe centralne ciśnienie żylne wynoszące co najmniej 10 do 12 mm Hg często zapobiega niedociśnieniu i zmniejsza zapotrzebowanie na wazopresor.

w przypadku wystąpienia istotnych zaburzeń rytmu serca lub niestabilności hemodynamicznej pacjenci powinni być leczeni standardowymi procedurami medycznymi. Jeśli niestabilność utrzymuje się i uważa się, że przyczyną niestabilności jest głęboka bradykardia lub może być nasilenie niestabilności (np. krwawienie), docelową temperaturę docelową można zwiększyć do 34°C do 35°C (93°F do 95°F) z szybkością 0,25°C (0,5°F) na godzinę. Pełny protokół TH często może być zakończony w nieco wyższej temperaturze docelowej.

dotlenienie/Wentylacja

wszyscy pacjenci otrzymujący TH wymagają wentylacji mechanicznej z docelowym nasyceniem tlenem tętniczym od 94% do 96%. FiO2 należy jak najszybciej zmniejszyć, aby uniknąć przedłużającego się nasycenia tlenem o 100%, co może dodatkowo nasilać reaktywne wytwarzanie tlenu i uszkodzenia neurologiczne.Celem wentylacji jest utrzymanie normokarbii i uniknięcie zarówno hiperwentylacji, jak i hipowentylacji.

kontrola glukozy

hiperglikemia jest powszechna podczas TH, ponieważ niższe temperatury zmniejszają wydzielanie insuliny i zwiększają oporność na insulinę. Stężenie glukozy we krwi powinno być mierzone co najmniej co godzinę w czasie TH, aby uniknąć hipoglikemii, zwłaszcza u pacjentów otrzymujących insulinę dożylną, oraz podczas nagrzewania, gdy poziom glukozy może gwałtownie spaść. Biorąc pod uwagę te obawy, hiperglikemia zazwyczaj nie wymaga leczenia, dopóki poziom glukozy nie przekroczy 200 mg / mL. Zaleca się zaprzestanie podawania insuliny dożylnie, gdy tylko stężenie glukozy spadnie poniżej 200 mg / mL, chyba że pacjent ma cukrzycę typu I.

potas

hipotermia obniża poziom potasu w surowicy, głównie poprzez promowanie wewnątrz komórkowego strumienia potasu, chociaż hipotermia indukuje również łagodną diurezę z jednoczesnym marnowaniem elektrolitów. Elektrolity w surowicy należy oznaczać w regularnych odstępach czasu (co 4-6 godzin). Potas powinien być uzupełniany, aby utrzymać poziom powyżej 3,5 mEq / L. ponowne podgrzewanie odwraca strumień potasu i zwiększa stężenie w surowicy, więc uzupełnianie powinno być wstrzymane na 4 godziny przed rozpoczęciem ponownego podgrzewania. Z naszego doświadczenia wynika, że klinicznie istotna hiperkaliemia jest nietypowa u pacjentów z zachowaną czynnością nerek.

zakażenie

zakażenia występują często u pacjentów z CA, a szczególnie u pacjentów otrzymujących TH, co hamuje odporność komórkową i przeciwciała. Ogólnie, u ponad dwóch trzecich pacjentów z ROSC po CA i leczonych TH występują pewne powikłania zakaźne. Najczęstsze są infekcje płuc, najprawdopodobniej związane z resuscytacją krążeniowo-oddechową, intubacją i wentylacją mechaniczną, a następnie infekcje krwiobiegu i cewników. Na szczęście, pomimo wyższego ryzyka zakażenia w TH, zakażenie nie wydaje się zwiększać śmiertelności.U 18,19 pacjentów otrzymujących TH należy przeprowadzić badania kontrolne, a w przypadku podejrzenia zakażenia należy rozpocząć natychmiastowe leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania, które obejmują patogeny nabyte w społeczności i w szpitalu.

Rewarming

Rewarming rozpoczyna się od 12 do 24 godzin po rozpoczęciu chłodzenia. W naszej instytucji zaczynamy po 24 godzinach, podczas gdy inne instytucje zaczynają 24 godziny po osiągnięciu docelowej temperatury. Największe ryzyko podczas rewarming są niedociśnienie, hiperkaliemia i hipoglikemia. Rewarming powinien być powolny, z docelową szybkością 0,25°C (0.5 ° F) co godzinę, aż do powrotu pacjenta do normotermii (37 ° C). To zajmie ≈12 do 16 godzin, aby się nagrzać. Po osiągnięciu normotermii celem terapii jest utrzymanie temperatury 37°C i uniknięcie hipertermii. Gorączka po CA jest szczególnie szkodliwa i wiąże się z gorszymi wynikami neurologicznymi. Używamy tych samych powierzchniowych podkładek chłodzących, aby utrzymać normotermię przez dodatkowe 48 godzin.

rokowanie po TH

większość pacjentów resuscytowanych po CA umrze z powodu powikłań neurologicznych.Zapewnienie odpowiedniego rokowania po CA pozostaje jednym z najtrudniejszych aspektów opieki nad pacjentami otrzymującymi TH. Ważne jest, aby rozpocząć rozmowę z rodzinami na wczesnym etapie kursu szpitalnego, aby zdali sobie sprawę z ogólnego złego rokowania po ok. Istnieje jednak kilka, jeśli w ogóle, danych klinicznych, które pomogą poprowadzić dyskusję w ciągu pierwszych kilku dni. Chociaż dowody są nadal wstępne, Najnowsze dane sugerują, że znaczące odzyskiwanie neurologiczne u pacjentów, którzy otrzymali TH może wystąpić późno. W szczególności często przywoływane kryteria Levy 21, które opierają się na 72-godzinnej ocenie neurologicznej po CA, mogą nie mieć zastosowania u pacjentów otrzymujących TH i mogą nie być odpowiednie do oceny rokowania.

problemem jest brak czułych i specyficznych testów, które pomogą ocenić rokowanie. Wiele badań jest uwikłanych w samospełniającą się przepowiednię: pacjenci z postrzeganym słabym wskaźnikiem prognostycznym nie mają szans na przeżycie. Co więcej, większość testów nie ma wystarczającej mocy, aby odpowiednio wykluczyć tolerowany wskaźnik fałszywie dodatnich wyników. Obecne wytyczne AHA uznają ten dylemat i zalecają, aby prognostyk neurologiczny został opóźniony do co najmniej 72 godzin po powrocie do normotermii (tj. ≈5 dni po CA), 5 chociaż niektórzy twierdzą, że nawet to jest zbyt wcześnie, z doniesieniami o znaczącym wyzdrowieniu neurologicznym tygodnie po CA.

badania neurologiczne polegają na badaniu fizykalnym, elektroencefalografii, neuroobrazowaniu, stymulowaniu zmysłów wywołanym potencjałem, a rzadziej na biomarkerach. Brak jakiegokolwiek nieprawidłowego stwierdzenia w samych tych testach nie wskazuje na dobre rokowanie, ale obecność 1 nieprawidłowego stwierdzenia nie automatycznie wskazuje na zły wynik. Jednak dwa nieprawidłowe wyniki, takie jak niepełne odzyskiwanie odruchów pnia mózgu i obustronnie nieobecne bodźce zmysłowe wywołane potencjały mają wyższą specyficzność dla słabej regeneracji neurologicznej.Opracowanie zwalidowanych narzędzi prognostycznych lub punktacji do odzyskiwania neurologicznego u pacjentów otrzymujących TH jest jednym z najbardziej palących potrzeb badawczych w opiece poresuscytacyjnej.

zintegrowane podejście do poprawy regeneracji neurologicznej

zapewnienie skutecznej, skoordynowanej i skutecznej opieki poresuscytacyjnej wymaga inicjatyw szpitalnych, współpracy interdyscyplinarnej i powtarzanych programów mających na celu edukację i poprawę jakości. Podobnie jak w przypadku każdej procedury o niskiej częstotliwości i wysokiej złożoności, jakość TH zostanie poprawiona dzięki zastosowaniu ustalonych wytycznych opieki, ze znormalizowanymi szablonami zamówień i listami kontrolnymi, aby zapewnić, że wszystkie zadania są wykonywane w odpowiednim czasie. Wytyczne dotyczące opieki nad TH w naszej instytucji, podsumowane na rysunku 3, zapewniają praktyczny, ukierunkowany na cele algorytm zaprojektowany przez interdyscyplinarną grupę zadaniową.

Przypisy