ms.G była zdrową 23-latką z historią zmiany w przestrzeni sieciowej pierścienia i środkowych palców lewej ręki. Sama leczyła zmiany wieloma produktami OTC bez powodzenia. Była widziana przez swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (PCP) i zażądał zmiany być ” zamrożone.”Po odpowiednim poinformowaniu pacjenta o ryzyku i korzyściach płynących z zabiegu, PCP zastosowało krioterapię ciekłym azotem do zmiany chorobowej. Pani G zauważyła: „spray rozlał się po całej skórze wokół brodawek.”Dzień po zabiegu rozwinęła dużą pęcherzową zmianę w przestrzeni sieciowej pierścienia i palców środkowych. Miała również umiarkowany ból wokół zmiany i zwiększony ból podczas próby uchwycenia przedmiotu. Pani G stwierdziła, że ” pękła blister i opróżniła płyn.”Następnego dnia pacjentka wróciła do kliniki podstawowej w celu leczenia narastającego bólu, zaczerwienienia i obrzęku pierścienia i palców środkowych, a także lewej grzbietowej dłoni. Jej dostawca (nie oryginalny PCP) skontaktował się z naszym lekarzem ortopedycznym na wezwanie z prośbą o konsultację tego samego dnia w przypadku ewentualnego zapalenia pochwy. Poinformowano nas, że podczas wizyty wykonano tlenową posiew ran.

badanie fizykalne

ms.G była dobrze rozwinięta, dobrze odżywiona, nie pojawiała się źle i była w łagodnym stresie. Miała gorączkę i nie zgłaszała nudności, wymiotów, dreszczy ani bólów ciała. Badanie lewej ręki pacjenta ujawniło 3-x 5-cm obszar stwardnienia i rumienia volar i grzbietowych aspektów przestrzeni sieciowej środkowego/serdecznego palca z surowiczą, bez ropnej wydzieliny. Odnotowano również martwicę o wymiarach 3 x 3 mm po promieniowej stronie palca serdecznego. Łoże rany w przestrzeni sieciowej miało Wygląd Biały (ryc. 1). Uzupełnienie naczyń włosowatych pacjenta trwało mniej niż dwie sekundy. Miała rozproszoną tkliwość dotykową paliczków proksymalnych i prostowników powierzchni dłoni. Powierzchnia wolarna dłoni była lekko rumieniowata, bez oznak Kanavela. Pani G była w stanie częściowo zamknąć pięść, co spowodowało ucisk w obu palcach i grzbiecie dłoni. Nie stwierdzono wyczuwalnej limfadenopatii nabłonkowej okolicy łokcia lub okolicy pachowej.

wyniki laboratoryjne uzyskane wcześniej przez PCP wykazały WBC 12 000/µl bez przesunięcia w lewo, podwyższone białko C-reaktywne (CRP) (7,8 mg/L) i podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR) (47 mm/godzinę). Po dyskusji z nadzorującym chirurgiem ortopedą zapadła decyzja o umieszczeniu pacjentki w opatrunku ochronnym i szynie volarnej, rozpoczęciu podawania doustnej klindamycyny oraz zaleceniu uniesienia i reszty kończyny. Poinstruowaliśmy Panią G, aby wróciła następnego ranka w celu ponownej oceny. Obszar stwardnienia był wyraźnie zaznaczony. Została również pouczona, aby nie jeść ani nie pić po północy.

następnego ranka ms.G zgłosiła zwiększony ból ręki bez gorączki, dreszczy i nocnego potu. Obszar stwardnienia wzrósł, wrażliwość na badanie palpacyjne pogorszyła się, a bierne lub aktywne zgięcie pierścienia / palców środkowych powodowało umiarkowany ból (ryc. 2). Pacjent został zabrany na salę operacyjną w celu nacięcia/drenażu i zbadania rany.

wyniki operacji

wykonano 3-cm nacięcie na grzbietowej powierzchni lewej ręki pacjenta, tuż przy ranie w przestrzeni internetowej. Po rozwarstwieniu przez tkankę podskórną stworzono przestrzeń, aby przejść wolniejszą windę, aby zbadać grzbietowy i wolarny aspekt dłoni. Pobrano surowiczy płyn, ale nie znaleziono żadnych ropni ani śladów ropnia. Pobrano śródoperacyjne Kultury tlenowe i beztlenowe, a następnie rękę obficie nawadniano roztworem soli fizjologicznej. Umieszczono drenaż Penrose ’ a, a ranę zamknięto prostymi, przerwanymi szwami polipropylenowymi. Po umieszczeniu sterylnego opatrunku i szyny volar pacjent został przyjęty na obserwację, kontrolę bólu i dożylne antybiotyki.

wynik

ms.G pozostał w szpitalu przez 48 godzin po dożylnym leczeniu wankomycyną. Posiew ran tlenowych, pobrany pierwszego dnia, był pozytywny na paciorkowce grupy A (S. pyogenes), wrażliwe na penicyliny. Poprawa kliniczna u pacjenta nastąpiła w ciągu 24 godzin. Wyniki laboratoryjne w dniu wypisu wykazały WBC 6,200/µl, CRP 2,2 mg / l i ESR 18 mm / godz. ms.G został zwolniony na amoksycyliny 500 mg, leki przeciwbólowe i instrukcje odpoczynku kończyny. Jej tygodniowe (ryc. 3) i dwutygodniowe wizyty kontrolne wykazały dobre gojenie i granulację obszaru rany. Nie zgłaszała bólu w codziennych czynnościach. Podczas ostatniej wizyty cztery tygodnie po operacji (ryc. 4) nie było bólu, parestezji ani utraty funkcji lewej ręki.

dyskusja

terapia ciekłym azotem / kriochirurgia okazała się bezpieczna, niezawodna i skuteczna w leczeniu verrucae, rogowacenia łojotokowego i rogowacenia słonecznego. Powikłania kriochirurgii są rzadkie, ale mogą powodować znaczną zachorowalność. Reakcje na krioterapię są bardzo zróżnicowane i mogą obejmować krwotok, ciężkie reakcje ogólnoustrojowe u pacjentów wrażliwych na zimno, martwicę skóry o pełnej grubości, uszkodzenie nerwów i wady tkanek.

problemy techniczne dotyczą przede wszystkim systemu dostarczania i monitorowania temperatury w czasie leczenia. Ważne jest, aby pamiętać, że ciekły azot wynosi -473° F. upewnij się, że system dostarczania jest w dobrym stanie i skieruj Spray na zmianę, a nie otaczającą skórę. W MS. W przypadku G odkryto, że dysza natryskowa na kanistrze była uszkodzona, co spowodowało dużą powierzchnię natrysku zamiast ukierunkowanego natrysku.

normalne reakcje na krioterapię obejmują zaczerwienienie, ból, obrzęk i zmiany pęcherzowe. Pacjent musi zostać poinstruowany o właściwej pielęgnacji skóry, zwłaszcza w przypadku zmian pęcherzowych. Ryzyko cellulitu jest większe, jeśli rozwiną się zmiany pęcherzowe i / lub otwarte rany. Wybór miejsca w tym przypadku (przestrzeń internetowa) przyczynił się do maceracji i kompromisu skóry, co ostatecznie prowadzi do cellulitu.

najpoważniejszym powikłaniem kriochirurgii jest uszkodzenie nerwów. Szczególną ostrożność należy zachować wokół obszarów, w których nerwy są powierzchowne, w tym po bokach palców. Znieczulenie lub parastezje są zwykle tymczasowe, ale mogą trwać wiele miesięcy.

powikłanie ms.G wiązało się z rozległym zniszczeniem tkanek z powodu nieodpowiedniego sprzętu i nieodpowiedniego monitorowania temperatury tkanek. Wybór miejsca, monitorowanie temperatury skóry i znajomość technicznego aspektu systemu dostarczania pomogą zapobiec urazom jatrogennym podczas stosowania ciekłego azotu.

Mr. Spivey jest asystentem lekarza w klinice ortopedycznej Carl R. Darnall Army Medical Center w Fort Hood, Tex.

• Elton RF. Powikłania kriochirurgii skórnej. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

z dnia 01.10.2010 R. w sprawie doradztwa klinicznego