urazy dolnych dróg moczowych podczas operacji ginekologicznych są stosunkowo rzadkie. Urazy pęcherza moczowego są najczęstszym urazem urologicznym spowodowanym przez chirurga. Urazy pęcherza zwykle są rozpoznawane i naprawiane natychmiast, a potencjalne powikłania są zazwyczaj niewielkie. Jednak urazy moczowodu zazwyczaj nie są rozpoznawane natychmiast i mogą stanowić zagrożenie dla życia lub spowodować trwałe uszkodzenie nerek lub usunięcie nerki. (1)

Anatomia moczowodów

moczowody są parą rurek, które przenoszą mocz z nerek do pęcherza moczowego. W pęcherzu moczowym mocz jest przechowywany, a następnie opróżniany przez oddawanie moczu. Dorosły moczowód jest delikatną strukturą, o szerokości ołówka i około 30 cm długości.

urazy moczowodu

urazy moczowodu są potencjalnym powikłaniem każdej operacji otwartej lub endoskopowej miednicy. Chirurgia ginekologiczna stanowi ponad 50 proc. wszystkich urazów moczowodów powstałych w wyniku operacji, przy czym pozostałe występują podczas operacji jelita grubego, ogólnej, naczyniowej i urologicznej. (2-4) moczowód jest ranny w około 0,5 do 2 procent wszystkich histerektomii i rutynowych operacji ginekologicznych miednicy i w 10 procent (zakres, 5 do 30 procent) radykalnej histerektomii. (4-6) powikłania moczowodów po radykalnej histerektomii zmniejszyły się na przestrzeni lat ze względu na lepszą selekcję pacjentów, ograniczenie zabiegów chirurgicznych do głównie schorzeń w niskim Stadium, zmniejszenie stosowania promieniowania przedoperacyjnego oraz modyfikacje w technice chirurgicznej, które ograniczają skrajną szkieletonizację moczowodu. (6) z urazów moczowodów po operacji ginekologicznej, około 50 procent pochodzi z radykalnej histerektomii, 40 procent pochodzi z histerektomii brzusznej, a mniej niż 5 procent pochodzi z histerektomii pochwy. (1) Wszystkie ginekologiczne urazy moczowodu występują w dystalnej jednej trzeciej moczowodu (lub innymi słowy, segment moczowodu najbliżej pęcherza moczowego i miednicy).
moczowód może zostać zraniony podczas każdej operacji przedniej ściany pochwy, która rozciąga się na szyję pęcherza moczowego (takiej jak histerektomia pochwy, operacja zawieszenia szyi pęcherza moczowego, przednia naprawa ściany pochwy, naprawa jelita grubego i budowa neowaginy). Naprawa wypadnięcia miednicy o wysokim stopniu zaawansowania (tj. cystocele 4. stopnia lub całkowite wypadnięcie macicy) stwarza szczególne ryzyko urazu moczowodu. Większość urazów moczowodu jest tutaj podczas rekonstrukcji sklepienia pochwy lub zamknięcia mankietu pochwy, gdzie szwy mogą podwiązać (być przywiązane do) moczowodu lub załamać moczowodu poprzez przemieszczenie go. Pacjenci z wypadaniem mogą mieć bardzo rozszerzone i cienkie moczowody, które mogą być zamknięte w wypadaniu, a tym samym być predysponowani do potencjalnego uszkodzenia moczowodu. (7) podobnie w ciąży moczowody są rozszerzone, ekspozycja jest trudna, a ryzyko wzrasta. Inne zabiegi ginekologiczne, które mogą skutkować urazem moczowodu to: jajowód brzuszny (usunięcie jajnika), resekcja masy miednicy, usunięcie jajowodu, cesarskie cięcie, adnexektomia (usunięcie jednej z rurek macicy i jajnika), Rozszerzona limfadenektomia miednicy (usunięcie węzłów chłonnych) i laparoskopia (małoinwazyjna metoda stosowana do badania wnętrza ciała lub do wykonania operacji). (8-10)

czynniki ryzyka i zapobieganie urazom moczowodu

zapobieganie

najbardziej niezawodnym sposobem dla chirurgów, aby uniknąć urazu moczowodu, jest wyraźne zidentyfikowanie moczowodu w całym obszarze ciała, który zostanie poddany operacji.
w przypadku operacji miednicy, które mogą być trudne, lub u pacjentów z dużymi masami miednicy, chorobą zapalną miednicy mniejszej, wcześniejszą operacją miednicy lub wcześniejszym napromieniowaniem, powszechnie zaleca się stosowanie przedoperacyjnego obrazowania radiologicznego moczowodu za pomocą dożylnej urografii (IVU) lub tomografii komputerowej (CT). Jednak umieszczenie stentu (krótka, wąska rurka) w moczowodzie nie jest zalecane rutynowo. W rzeczywistości większość urazów moczowodu występuje podczas technicznie prostej histerektomii dla minimalnej choroby. (2, 10)
w większości przypadków identyfikacja moczowodów nie jest trudna, a zatem stenty przedoperacyjne są niepotrzebne. Jednak umieszczenie stentu wyraźnie pomaga zidentyfikować uraz moczowodu, gdy występuje. Ponadto, jeśli chirurgiczne usunięcie jest trudne, stenty mogą być umieszczone jako część operacji, z wykorzystaniem cystoskopu (rodzaj endoskopu lub instrumentu światłowodowego) lub przez małe chirurgiczne nacięcie pęcherza. Gdy guz miednicy jest duży lub anatomia moczowodu jest zniekształcony na obrazowaniu przedoperacyjnym, stenty przedoperacyjne mogą zwiększyć zdolność do badania moczowodów przez dotyk, zminimalizować potrzebę usunięcia moczowodu i zminimalizować kinking moczowodu przez sąsiednie szwy. (11)
punktem początkowym w zapobieganiu urazom moczowodów jest uznanie i rozpoznanie ryzyka urazu. Niezależnie od położenia moczowodu na obrazowaniu, ważne jest rozpoznanie potencjalnych zagrożeń i identyfikacja moczowodów pomimo obecności choroby i przez ich przebieg miednicy. Ogólnie rzecz biorąc, hojna ekspozycja chirurgiczna, skrupulatna technika chirurgiczna i wizualna identyfikacja moczowodów są bardziej przydatne niż przedoperacyjne obrazowanie ciała lub stentowanie moczowodów.

czynniki ryzyka

większość urazów moczowodu (80 do 90 procent) występuje w części moczowodu w miednicy, segmencie moczowodu najbliżej pęcherza moczowego. W histerektomii pochwy głównym punktem ryzyka jest zaciskanie i podwiązanie (Wiązanie) więzadeł kardynalnych. Gdy szyjka macicy jest ściągana przez otwór pochwy, następuje pęcherz moczowy i moczowody. Dlatego, jeśli nacięcie jest wysokie na szyjce macicy, pęcherz moczowy / moczowody mogą być włączone do nacięcia. Niedrożność moczowodu na podwiązanie więzadeł kardynalnych jest zazwyczaj ze względu na załamanie moczowodu od szwu w pobliżu, a nie urazu podwiązania. (12)
nieprawidłowości moczowodu i/lub otaczających tkanek mogą zmienić anatomię miednicy moczowodu i wyprzeć moczowodu do nieprawidłowej lokalizacji, a tym samym znacznie zwiększyć ryzyko urazu moczowodu. Takie nieprawidłowości anatomiczne zwykle występują w przypadku endometriozy lub guzów miednicy. Wady wrodzone, takie jak duplikacja moczowodu, szeroki moczowodu, moczowodu pozamacicznego (gdy moczowodu odpływa do nieprawidłowo zlokalizowanego otworu, jak pochwy) lub ektopowej nerki (nerki, która leży w nieprawidłowej pozycji lub lokalizacji) zrobić uraz podczas zabiegu bardziej prawdopodobne. Moczowód jest również predysponowany do urazu przez skrajne boczne przemieszczenie szyjki macicy, przyleganie masy do otrzewnej miednicy, mięśniak macicy (guz składający się z tkanki mięśniowej) lub innych guzów szerokiego więzadła, ropień lub masy w szerokiej podstawie więzadła lub raka szyjki macicy.
jednak większość zgłaszanych urazów moczowodów wystąpiła u pacjentów bez zidentyfikowanych czynników ryzyka. W rzeczywistości ponad 75 procent urazów moczowodów spowodowanych operacjami ginekologicznymi występuje podczas procedur, które chirurdzy opisują jako nieskomplikowane i rutynowe, a anatomia miednicy jest normalna. (10) krwotok (rozległe krwawienie) podczas operacji jest wyraźnym i głównym czynnikiem ryzyka urazu moczowodu. Nagły krwotok nigdy nie powinny być traktowane z ślepej kautery (spalanie tkanki) lub szycia, ale raczej bezpośredni nacisk, ostre rozwarstwienie i ekspozycji naczyń krwawienia następnie dokładne i precyzyjne szycie. (2,3,10)
Jak wspomniano wcześniej, histerektomia jamy brzusznej jest najczęstszym źródłem urazu moczowodu spowodowanego przez chirurga. Tutaj potencjał urazu moczowodu jest największy podczas podwiązania i podziału tętnic macicznych, a następnie podziału naczyń jajnikowych i więzadła infundibulopelvic (więzadło jajnika). W radykalnej histerektomii moczowód można skeletonizować podczas usuwania sąsiedniego guza, co może prowadzić do braku dopływu krwi i opóźnionej śmierci tkanki. Radykalna histerektomia może również wymagać en-bloc resekcji (usunięcie jako jednostka) odcinka moczowodu (w celu uzyskania marginesu wolnego od guza). Wcześniejsze napromieniowanie może pogorszyć ukrwienie moczowodu, zrobić rany goją się słabo i zwiększyć ryzyko uszkodzenia moczowodu podczas operacji miednicy (po histerektomii przez trzy do czterech razy). Przetoki (nieprawidłowe kanały odprowadzające mocz) z wypromieniowanego moczowodu są bardzo trudne do naprawy i zazwyczaj wymagają dwóch lub więcej operacji. (13) poprzednie epizody endometriozy lub zapalenia narządów miednicy mniejszej mogą prowadzić do gęstego przylegania moczowodu, co zwiększa szanse na obrażenia podczas operacji. Nowotwory mogą bezpośrednio zaatakować i może naprawić moczowodu lub zniekształcić jego przebieg. Masy jajników i jajowodów również może zniekształcić więzadła infundibulopelvic i wypiera moczowodu. Ciężkie wypadanie miednicy może również zwiększyć ryzyko urazu moczowodu. Zainfekowane lub zapalne tkanki są innymi ważnymi czynnikami przyczyniającymi się do uszkodzenia moczowodu. (14)

diagnoza

podczas operacji

Jeśli podczas operacji podejrzewa się uszkodzenie moczowodu, moczowód musi być dokładnie zbadany w obszarze zainteresowania. Podobnie jak inne, odkryliśmy, że bezpośrednie badania i oględziny są najbardziej powszechnymi i dokładnymi metodami diagnostyki. W przypadku braku widocznego wycieku moczu w miejscu podejrzewanego urazu, aby pomóc zidentyfikować uraz moczowodu, indygokarmin można wstrzyknąć do otworu moczowodu (po otwarciu pęcherza moczowego) lub wstrzyknąć bezpośrednio do moczowodu lub części nerki. Pomocne jest również wstrzyknięcie indygokarminy do żyły w połączeniu z lekiem moczopędnym Lasix (substancją zwiększającą wydalanie moczu), który zabarwia mocz na niebiesko. Zabarwiony na niebiesko mocz pomaga potwierdzić obrażenia. (15,16)
nawet bez wypychania moczu moczowód z siniakiem może mieć znaczący uraz spowodowany zmiażdżeniem lub uszkodzeniem niedokrwiennym (uraz wynikający z niedoboru krwi). Sposoby, aby określić, czy moczowodu stracił dopływ krwi są zauważyć przebarwienia ściany, brak uzupełniania naczyń włosowatych, lub najbardziej niezawodnie, wykonując nacięcie w moczowodu i kontroli krawędzi moczowodu do krwawienia. Moczowód, który w widoczny sposób może się kurczyć, niestety, nie jest wyraźnym wskazaniem normalnej funkcji moczowodu lub odpowiedniego ukrwienia. Niektórzy opowiadali się za zastosowaniem dożylnej fluoresceiny i lampy Wooda w celu oceny, czy moczowód ma odpowiednie ukrwienie (15)

pooperacyjna

urografia dożylna (barwnik i badanie rentgenowskie nerek i moczowodu) odkrycia sugerujące uraz moczowodu są opóźnione wizualizacji lub niezdolność do wizualizacji zaangażowanych nerek, wodonercze (wzdęcie obu nerek , ponieważ mocz nie jest w stanie drenować z nich), lub niekompletna wizualizacja całego moczowodu. Retrograde urography jest zazwyczaj najbardziej wrażliwą metodą radiograficzną do oceny integralności moczowodu i określenia, czy został uszkodzony. USG lub CT może zidentyfikować krwiaka (Zakrzepła krew), torbiel zawierająca mocz lub wodonercze, wszystkie sugerujące uraz moczowodu.

objawy przedmiotowe i podmiotowe

objawy związane z pominięciem urazu moczowodu są zazwyczaj niespecyficzne. Sugerującymi wyciek moczu są: przedłużająca się niedrożność miski, uporczywy ból brzucha lub w boku między żebrami a biodrem, Odczuwalna masa brzucha, podwyższenie stężenia azotu mocznikowego we krwi, gorączka/odpowiedź całego organizmu na ciężkie zakażenie, wzrost liczby białych krwinek lub długotrwały i trwały drenaż z pochwy lub z miejsc odpływu operacyjnego. Często uraz moczowodu nie jest odkrywany, dopóki nie pojawi się wyraźna przetoka (nieprawidłowe Przejście).

rodzaje urazów

najczęstsze rodzaje urazów moczowodu miednicy spowodowanych operacją – w porządku malejącym – to podwiązanie, załamanie przez szwy, podziały, częściowe skaleczenie, zmiażdżenie i utrata ukrwienia (prowadzące do opóźnionej śmierci tkanki i zwężenia moczowodu). (17).

Postępowanie

sposób naprawy moczowodu zależy od wielu czynników, w tym lokalizacji i długości urazu moczowodu, czasu diagnozy (podczas operacji, wczesnego pooperacyjnego lub opóźnionego), rodzaju urazu i obecności powiązanych chorób medycznych lub chirurgicznych.
oczywiście optymalny czas naprawy urazu moczowodu jest podczas operacji, kiedy początkowo występuje. W momencie urazu tkanki są zazwyczaj w najlepszym stanie, gdzie opcje i prawdopodobieństwo sukcesu są największe. Natychmiastowe rozpoznanie i naprawa pozwalają uzyskać lepsze wyniki i mniej powikłań niż w sposób opóźniony.
niestety większość urazów moczowodów po operacjach ginekologicznych (ponad 80 proc.) odkrywa się w sposób opóźniony. (1) urazy wykryte po operacji są bardziej złożone, wymagają bardziej złożonych napraw i wielu procedur oraz mają więcej komplikacji niż te wykryte i naprawione podczas operacji. (18,19)

uraz laparoskopowy

urazy moczowodów podczas laparoskopowych operacji ginekologicznych zwykle występują podczas laserowej ablacyjnej endometriozy lub laparoskopowej histerektomii pochwy (LAVH). (20) istnieją również doniesienia o urazie moczowodu podczas laparoskopowego podwiązania jajowodów, adnexektomii (usunięcie jednej z rurek macicy i jajnika) i laparoskopowej ablacji więzadła maciczno-krzyżowego. Większość urazów moczowodu LAVH występuje w pobliżu więzadeł kardynalnych i maciczno-krzyżowych i jest spowodowana albo elektrokoagulacją termiczną, albo ostrym rozwarstwieniem. (20) istnieją również doniesienia o urazie moczowodu spowodowanym przez laser CO2, endoskopowy zszywacz liniowy i podwiązanie pętli. (21,22) urazy moczowodu, od niewielkiego częściowego Rozdarcia do całkowitego odrywania moczowodu, zwykle występują u pacjentów po napromieniowaniu miednicy w wywiadzie lub po wcześniejszej rozległej operacji miednicy. Ogólnie rzecz biorąc, powikłania często są związane z doświadczeniem chirurgicznym. (23)

podobnie jak w przypadku operacji otwartych, przedoperacyjna dożylna urografia lub umieszczenie stentu moczowodu mają ograniczoną rutynową wartość w zapobieganiu urazom moczowodu. (24) w trudnych technicznie przypadkach cewniki moczowodowe w laparoskopii mogą usprawniać identyfikację i ułatwiać rozwarstwienie. Oświetlone cewniki moczowodu są również dostępne i może pomóc w identyfikacji moczowodu. (21,22)

częściowe skaleczenia moczowodu lub urazy termiczne, które są diagnozowane podczas operacji, można leczyć przez endoskopowe umieszczenie stentu moczowodu (przez cztery do sześciu tygodni). Z powodzeniem przeprowadzono również laparoskopowe zszywanie uszkodzonego moczowodu. Gdy moczowód został wycięty całkowicie, natychmiastowe, otwarte podejście chirurgiczne jest zazwyczaj potrzebne. (9) jeśli chirurg jest szczególnie wykwalifikowany i pozwala na to miejsce urazu, moczowód można naprawić za pomocą laparoskopu. Jednak większość urazów moczowodu diagnozuje się z opóźnieniem, zazwyczaj kilka dni po operacji. (20, 21)

opóźnione powikłania moczowodu

gdy uraz moczowodu jest diagnozowany i naprawiany w początkowej prezentacji/eksploracji, rzadko występuje wysoki stopień choroby. Jednak, gdy diagnoza jest opóźniona, choroba, w tym odpowiedź całego ciała na poważne zakażenie, utrata czynności nerek i możliwa śmierć może wystąpić nawet u 50% pacjentów. Wskaźniki chirurgicznego usunięcia nerki wynikające z opóźnionej diagnozy są ogółem siedem razy częstsze niż w przypadku natychmiastowego rozpoznania urazu moczowodu (podczas operacji). Wyciek moczu może również powodować ropień i blizny moczowodu, co prowadzi do niedrożności i tworzenia nieprawidłowych kanałów. (25)

wydzielina z moczu

początkowo wycięty moczowód nie wywołuje objawów, dopóki torbiel zbierająca mocz nie powoduje obrzęku brzucha, niedrożności jelit, infekcji, gorączki lub bólu pleców, boków lub brzucha i/lub objawów w błonie, która wyrównuje jamę brzuszną. Utrzymująca się krew w moczu, wzrost liczby białych krwinek i (lub) wyciek moczu z pochwy są innymi wiarygodnymi objawami urazu. Wchłanianie moczu przez błonę brzuszną często powoduje wzrost stężenia azotu mocznikowego w surowicy. Takie urazy zostały z powodzeniem zarządzane za pomocą różnych metod, od umieszczenia stentu moczowodu dla drobnych urazów do otwartych napraw chirurgicznych. Gdy pacjent jest niestabilny medycznie, ma odpowiedź całego organizmu na zakażenie lub uraz nie jest wykrywany przez okres dłuższy niż dwa do trzech tygodni, pacjent zazwyczaj wymaga bliższego odprowadzenia moczu (to jest rurka prowadząca z nerki Na zewnątrz ciała i, jeśli jest to technicznie możliwe, umieszczenie stentu moczowodowego), a także umieszczenie drenażu w torbieli zawierającej mocz. Odprowadzany mocz może również powodować zwłóknienie (rozwój tkanki włóknistej) za błoną brzuszną na tyle poważne, aby spowodować niedrożność moczowodu, szczególnie jeśli obszar nie jest prawidłowo odprowadzane. Po dwóch do trzech tygodniach od zabiegu ponowne badanie jest zazwyczaj trudne i obarczone niebezpieczeństwem z powodu zapalenia, zwłóknienia, zrostów, krzepnięcia krwi i zniekształconej anatomii. Ostateczna naprawa jest wykonywana w sposób opóźniony / inscenizowany. (1,26)

przetoki

przetoki (nieprawidłowe fragmenty – głównie moczowodowo-pochwowe) są rzadkie po naprawie moczowodu. Zwykle rozwijają się, gdy uraz moczowodu jest nierozpoznany podczas operacji, a moczowód ulega opóźnionej śmierci tkanki i/lub zwężenie (niedrożność). Inne czynniki, które przyczyniają się do tworzenia przetoki są zakażenia (ropień, zapalenie otrzewnej), zapalenie, ciała obcego i tworzenia guza. (27) wcześniejsze napromieniowanie miednicy w wywiadzie (to znaczy w przypadku raka szyjki macicy) jest kolejnym niezależnym czynnikiem ryzyka, zwiększającym ryzyko powstania przetoki po histerektomii trzy do czterech razy i komplikującym trudność naprawy przetoki. (10, 13,20) przetoki moczowodowe zwykle nie wymagają operacji otwartej i zazwyczaj zamykają się samoistnie przy odpowiednim drenażu i stentowaniu moczowodu. (27,28)

zwężenie

zwężenie (zwężenie) rozwija się, gdy moczowód z niedoborem krwi, często z pewnego typu rozwarstwienia, leczy się przez blizny. Często obserwuje się bóle boczne lub brzucha oraz zakażenie dróg moczowych/odmiedniczkowe zapalenie nerek. Zwężenia moczowodów, które są diagnozowane wcześnie (w ciągu sześciu do 12 tygodni), znajdują się w części z dala od nerki i są stosunkowo krótkie (mniej niż 2 cm) mogą być skutecznie zarządzane (w około 50 do 80 procent przypadków) przez rozszerzenie balonu lub endoskopowe nacięcie i stentowanie przez sześć tygodni. W przypadku niepowodzeń endoskopowych konieczna jest otwarta naprawa chirurgiczna. Gdy zwężenie zostaje odkryte późno, szczególnie gęste lub długie, lub wywołane promieniowaniem, zwykle konieczne jest usunięcie i naprawa otwartych segmentów. (27,29)

urazy pęcherza moczowego

w przypadku stwierdzenia urazu pęcherza moczowego podczas operacji miednicy, warto również zbadać możliwość towarzyszącego urazu moczowodu. Często wystarcza bezpośrednia kontrola chirurgicznie odsłoniętego moczowodu lub moczowodu po podaniu indygotyny. Jeśli pacjent był wcześniej napromieniowany miednicą, naprawa pęcherza powinna być pokryta omentum lub otrzewną (dwa rodzaje błony brzusznej), jeśli są dostępne, aby zapobiec ewentualnemu utworzeniu przetoki. Reszta pęcherza przez cewnik Foleya jest zwykle stosowana przez siedem do 14 dni. Rurka jest na ogół niepotrzebne dla kobiecego urazu pęcherza, chyba że istnieje znaczna ilość krwi w moczu, które mogłyby utrudnić cewnik. Drenaż ssący jest umieszczony, aż drenaż jest minimalny. Jeśli wydajność drenażu pozostaje wysoka, płyn drenażowy należy przesłać do laboratorium w celu zbadania stężenia kreatyniny. Poziom kreatyniny większy niż w surowicy wskazuje na wyciek moczu, podczas gdy poziom równy surowicy wskazuje na płyn otrzewnowy lub limfatyczny. Uporczywy wyciek z dróg moczowych zwykle ustępuje wraz z dodatkowym dwu-lub czterotygodniowym drenażem pęcherza moczowego. (28)

histerektomia jamy brzusznej

w chirurgii ginekologicznej uraz pęcherza moczowego najczęściej występuje podczas histerektomii jamy brzusznej. Pęcherz może być uszkodzony w czterech określonych miejscach. Jeśli uszkodzenie pęcherza jest zauważyć w tym czasie, zwykle może być łatwo zarządzane przez dwu-lub trójwarstwowe zamknięcie z wchłanialnym szwem i Foley cewnika drenażu pęcherza moczowego. Wypełnienie pęcherza wstecznego niebieską solą fizjologiczną ponownie ułatwia diagnozę urazu pęcherza moczowego.

histerektomia pochwy

większość urazów pęcherza moczowego podczas histerektomii pochwy znajduje się w określonym obszarze podstawy pęcherza moczowego. (30) W przypadku takich urazów pęcherza moczowego cystoskopia jest często pomocna w identyfikacji lokalizacji urazu. Jeśli istnieje podejrzenie towarzyszącego urazu moczowodu, indygokarmin powinien być wstrzykiwany przez żyły i otwory moczowodu obserwowane dla niebieskiego barwnika. Gdy uraz moczowodu jest wykluczone, uraz pęcherza moczowego może być naprawiony w dwóch lub trzech warstwach. Adekwatność (wodoszczelność) zamknięcia pęcherza może być badana przez wstecznego napełniania pęcherza solą fizjologiczną. Cewnik Foleya pozostaje zwykle na miejscu przez siedem do 14 dni. Po usunięciu rany pęcherza moczowego można wykonać histerektomię pochwy i / lub wykonać przednią chirurgiczną naprawę ściany pochwy.

laparoskopia

po urazie pęcherz jest zwykle penetrowany przez igłę Veressa lub trokar (instrument chirurgiczny) i po początkowym umieszczeniu go. Urazy trokar są zazwyczaj do kopuły pęcherza moczowego i mają ranę wejścia i wyjścia. Aby uniknąć urazów pęcherza moczowego, istotne jest, że pęcherz jest dekompresji przez cewnik Foleya na początku przypadku. Położenie pęcherza moczowego należy ocenić na wstępnym badaniu laparoskopem. Wszystkie trokary drugorzędne powinny być umieszczone pod bezpośrednią wizualizacją. Urazy pęcherza występują najczęściej z położeniem trokaru w linii środkowej i dolnej jamy brzusznej. Pełny pęcherz moczowy lub taki z zniekształconą anatomią z poprzedniej operacji miednicy, endometriozy lub zrostów jest bardziej narażony na obrażenia laparoskopowe. (21)

podczas operacji rozpoznanie urazu pęcherza moczowego sugeruje obecność gazu wypełniającego worek Foley 'a lub wyraźnie krwawego moczu w worku Foley’ a. Innymi objawami urazu są drenaż moczu / płynu z wtórnego nacięcia trokaru lub gromadzenie się płynu w jamie brzusznej / miednicy. Jeśli podejrzewa się uszkodzenie pęcherza moczowego, pęcherz powinien być wypełniony roztworem soli fizjologicznej o niebieskim zabarwieniu metylenowym. Wyciskanie płynu / barwnika wskazuje na uraz pęcherza wewnątrz błony brzusznej. Jeśli nie ma wypchniętego płynu i podejrzewa się uraz pęcherza poza błoną brzuszną, należy wykonać cystogram (prześwietlenie pęcherza po wstrzyknięciu środka kontrastowego). Urazy poza błoną brzuszną są zarządzane zachowawczo poprzez długotrwały drenaż fałdowy. Opóźniona diagnoza urazu pęcherza moczowego jest również wykonywana przez cystografię. Podrażnienie błony brzusznej, które utrzymuje się dłużej 12 godzin po laparoskopii, powinno również wzbudzić podejrzenie niezdiagnozowanego urazu pęcherza moczowego. (9,21,24)

urazy igieł Veressa i inne drobne urazy pęcherza moczowego można skutecznie leczyć zachowawczo przez drenaż cewnika przez siedem do 14 dni, a następnie cystografię. Duże urazy pęcherza moczowego, takie jak trokar 5 lub 10 mm lub chirurgiczne rozwarstwienie, często wymagają zszywania urazów zamkniętych (laparoskopowo lub przez otwartą naprawę) i przedłużonego drenażu cewnika. Uraz pęcherza moczowego rozpoznany za pomocą lasera lub elektrokoagulacji powinien być dokładnie oceniony i zazwyczaj powinien być przeprowadzany za pomocą drenażu cewnika przez pięć do 10 dni. Podczas laparoskopowej histerektomii pochwy, adnexektomii (usunięcie jednej z rurek macicy i jajnika), laparoskopii diagnostycznej i operacji endometriozy donoszono również o ostrym rozwarstwianiu, elektrokoagulacji i laserowych urazach pęcherza moczowego. (9,21)

opóźniony uraz pęcherza moczowego/rozpoznanie

cystografia z prześwietleniem postdrenażowym pozwoli chirurgowi ocenić uraz wewnątrz i/lub poza błoną brzuszną. Urazy wewnątrz błony brzusznej wymagają chirurgicznego zamknięcia i drenażu, podczas gdy urazy poza błoną brzuszną mogą być skutecznie zarządzane przez przedłużony drenaż cewnika Foleya. Zmniejszenie wydalania moczu, brak lub nieprawidłowe wydalanie moczu, nadmiar moczu, podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi, obecność krwi w moczu, siniaki i obrzęk brzucha sugerują, że uraz pęcherza moczowego został pominięty.

niezdiagnozowane urazy pęcherza moczowego, które występują podczas operacji, zwykle stają się widoczne kilka dni lub tygodni po operacji. U pacjentów z poprzednim napromieniowaniem miednicy, przetoki mogą wystąpić miesiące, a nawet lata po histerektomii. Typowe opóźnione powikłania pęcherza moczowego są różne formy przetok. Aby uzyskać więcej informacji na temat przetok pęcherza moczowego, zobacz dwa z wymienionych poniżej dokumentów Saidi et al. (21) oraz Mandal i in. (27).

1. Selzman AA, Spirnak JP. Jatrogenne urazy moczowodów: 20-letnie doświadczenie w leczeniu 165 urazów. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Urazy moczowodu podczas operacji. Przegląd 87 spraw. JAMA 199:82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman a, Langer R, Golan a, Bukowski, Caspi E. jatrogenne urazy moczowodu podczas operacji ginekologiczno-położniczych. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Dowling RA, Corriere Jn Jr., Sandler CM. Jatrogenny uraz moczowodu. J Urol 135: 912, 1986.
5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Jatrogenny uraz moczowodu. Arch Surg 118: 454, 1983.
6. Underwood Pb Jr., Wilson WC, Kreutner a, Miller MC III, Murphy E. RADical hysterectomy: Krytyczny przegląd dwudziestodwuletniego doświadczenia. Amer J Położnik Ginekol . 134:889, 1979.
7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. obustronne ciężkie wodororeteronephrosis z powodu wypadania macicy. Br J Urol 57(3):360-1, 1985.
8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul Rh. Uraz dróg moczowych podczas cięcia cesarskiego. Obstet Gynecol 60: 591, 1982.
9. Grainger DA, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Urazy moczowodów w laparoskopii: wgląd w diagnostykę, postępowanie i profilaktykę. Obstet Gynecol 75: 839, 1990
10. Symmonds RE. Urazy moczowodów związane z chirurgią ginekologiczną: zapobieganie i postępowanie. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
11. Rodriguez L, Payne CK. Postępowanie w przetokach moczowych. W: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (eds.). Powikłania w chirurgii urologicznej. 3.ed. Philadelphia:WB Saunders; 2001: 186-205.
12. Williams tj. Urazy Urologiczne. In: Wynn RM (ed.). Rocznik Położniczo-Ginekologiczny. New York: Appleton-Century-Crofts; 1975: 327-368.
13. Green TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Powikłania urologiczne radykalnej histerektomii Wertheima: Częstość występowania, etiologia, postępowanie i profilaktyka. Obstet Gynecol 20:293, 1962.
14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton h et al. Powikłania urologiczne radykalnej histerektomii raka szyjki macicy. South Med J 58: 11, 1965.
15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Urazy miednicy moczowodowej i nerkowej od urazu zewnętrznego: Diagnostyka i postępowanie. J Trauma 29: 370, 1989.
16. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Moczowodu w jury z powodu tępego i penetrującego urazu. Urologia 40:216, 1992
17. Urazy moczowodów podczas operacji: przegląd 87 przypadków. JAMA 199:118,1967.
18. Zinman LM, Libertino JA, Roth RA. Leczenie operacyjnego urazu moczowodu. Urologia 12:290, 1978 (CEST)
19. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Jatrogenny uraz moczowodu: opcje w zarządzaniu. Arch Surg 118: 454, 1983.
20. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. powikłania moczowodowe z operacyjną laparoskopią ginekologiczną. Am J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.
21. Saidi MH, Sadler RK, Vancaillie TG, Akright BD, Farhart, SA, White AJ. Diagnostyka i leczenie ciężkich powikłań układu moczowego po dużej laparoskopii operacyjnej. Obstet Gynecol 87: 272-6, 1996.
22. Woodland MB . Uszkodzenie moczowodu podczas laparoskopowej histerektomii pochwy z użyciem endoskopowego zszywacza liniowego. Am J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
23. Zobacz WA, Cooper CS, Fisher RJ. Predyktory powikłań laparoskopowych po formalnym szkoleniu w chirurgii laparoskopowej. JAMA 270:2689-92, 1993.
24. Daly JW, Higgins KA. Uszkodzenie moczowodu podczas zabiegów ginekologicznych. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
25. McGinty DM, Mendez R. urazowe urazy moczowodu z opóźnionym rozpoznaniem. Urologia 19 :115, 1977.
26. Guerriero WG. Urazy moczowodu: Część 1. mechanizmy, profilaktyka i diagnostyka. AUA Update 2(22):1-7, 1983.
27. Mandal AK, Sharma SK, Vaidyanathan S, Doswani AK . Przetoka moczowo-pochwowa: podsumowanie 18-letniego doświadczenia. Br J Urol 65: 453, 1993
28. Williams RD. Powikłania urologiczne po operacji miednicy. W: Jewett MAS (ed.). Urologiczne powikłania chirurgii miednicy i radioterapii . Isis Medical Media, Oxford; 1995: 1-22.
29. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. Ocena i leczenie jatrogennych urazów moczowodu podczas operacji położniczych i ginekologicznych w Stanach niemałżenicznych. J Amer Col Surg 178: 144, 1994.