z powodu upartej awersji do rzeczywistości urazów psychicznych w wojsku, służbie czynnej i personelu wojskowego weterana odmówiono skutecznej opieki nad zdrowiem psychicznym, a Ograniczony postęp został osiągnięty w zrozumieniu patologicznych podstaw urazu psychologicznego i opracowaniu bardziej skutecznych metod leczenia. W związku z tym nasz aktywny i weteran wojskowy cierpi i umiera niepotrzebnie.

trauma Wojskowa

ponad 2 miliony żołnierzy zostało już rozmieszczonych w wojnach w Iraku i Afganistanie bez końca. Prawie jedna trzecia wszystkich osób służby w tych trwających konfliktach cierpi na pewien klinicznie znaczący stan psychiczny, którego dzieckiem jest PTSD, i ich powikłania samobójstwa, uzależnienia i przemocy domowej lub innej ukierunkowanej.1,2 szokujące statystyki wskazują, że nasi weterani są ponad dwukrotnie bardziej skłonni do popełnienia samobójstwa niż ich rówieśnicy w populacji cywilnej.3

przyczyny rosnącego wskaźnika problemów psychicznych wśród personelu wojskowego rozmieszczonego na Bliskim Wschodzie-więcej niż w jakiejkolwiek innej wojnie-są jeszcze nieokreślone. Możliwości obejmują asymetryczny typ walki, powtarzające się Wyjazdy służbowe, brak jasno określonej misji. Ale potem stawki zaczęły rosnąć w Wietnamie, kiedy armia została zaciągnięta i być może wcześniej i niezauważona. Niezależnie od tego, unikalne zagrożenia psychologiczne, z którymi boryka się nasz personel wojskowy, odciskają swoje piętno i utrudniają powrót do cywilnego życia.

konsekwencje zdrowia psychicznego traumy wojskowej są często niepokojące, UNIERUCHAMIAJĄCE i uporczywe, chyba że są interwencje na czas. Objawy PTSD obejmują ponowne doświadczanie traumatycznego wydarzenia, unikanie myśli o traumatycznym wydarzeniu i ludziach, miejscach lub innych bodźcach, które wywołują traumę; zmiany w poznawaniu świata i własnego ja; nadpobudliwość; nadpobudliwość (w tym drażliwość, trudności w koncentracji i zakłócony sen); oraz wzrost przeszkadzających myśli i negatywnych uczuć. PTSD jest powszechnie związane z upośledzeniem czynnościowym, nadużywaniem substancji, myśli samobójcze, impulsywność i przemoc, a także zwiększone wykorzystanie opieki medycznej.

zabiegi: za mało, za późno i za mało

pomimo leczenia dostępnymi psychoterapeutykami i farmakoterapeutykami, PTSD nigdy nie ustępuje w pełni u ponad połowy pacjentów. Metaanalizy psychoterapii PTSD wykazały krótkotrwałą poprawę w porównaniu do wartości wyjściowych tylko u około 50% do 60% pacjentów, przy czym większość nadal ma znaczące objawy szczątkowe.4-7 skuteczność leków w PTSD jest również nieoptymalna, a niewielu pacjentów doświadcza całkowitej remisji po farmakoterapii.7 ponadto brak jest postępów psychofarmakologicznych w jego leczeniu.

ponieważ wczesne objawy problemów psychicznych związanych z walką są wiarygodnym predyktorem przewlekłości i upośledzonego funkcjonowania społecznego i zawodowego, wczesne leczenie jest najkorzystniejsze. Wczesna interwencja może zwiększyć wydolność funkcjonalną, szybkie odzyskiwanie objawów, zapobieganie złym zachowaniom radzenia sobie i zapobieganie przewlekłemu PTSD i innym psychopatologiom, w tym skomplikowanemu smutkowi.8,9 niestety, chociaż modele wczesnej interwencji były testowane w populacjach pozawojskowych, rzadko były wdrażane w personelu wojskowym.

powrót do domu: ponowne łączenie i reintegracja

badania wskazują, że aż 50% weteranów doświadcza znacznych trudności z aklimatyzacją, a jedna trzecia rozwija problemy ze zdrowiem psychicznym, w tym PTSD, zaburzenia lękowe i depresja.10,11 ponowne nawiązywanie kontaktów z bliskimi po wielokrotnym narażeniu na traumatyczne wydarzenia i stres bojowy, radzenie sobie z obrażeniami fizycznymi odniesionymi podczas walki i renegocjowanie ról cywilów w kryzysie politycznym, społecznym i gospodarczym może stanowić emocjonalne wyzwanie dla członków służby i członków ich rodzin. Jeśli Psychopatologia powodująca te problemy nie jest leczona, rozwija się przewlekłość, która prowadzi do znacznego upośledzenia społecznego, dysfunkcji małżeńskiej, niestabilności pracy, samobójstwa, nadużywania substancji i gwałtownych zachowań.

aby uzupełnić problem, istnieje poważny niedobór usług, wyszkolonych klinicystów i brak wiedzy specjalistycznej w leczeniu opartym na dowodach, co ogranicza opiekę dużej liczby przesiedlonych weteranów i ich rodzin. Co więcej, jakość usług i skuteczność leczenia nie są optymalne, A ograniczone finansowanie federalne utrudniło bardzo potrzebny postęp, który mógłby wynikać z badań psychobiologicznych nad skutkami urazów fizycznych i psychicznych na mózg.12-15 rzeczywiście, obecne leczenie zaburzeń psychicznych związanych z traumą, takich jak PTSD, samobójstwa i urazowe uszkodzenie mózgu, nie zostało jeszcze udowodnione skuteczne dla dużych populacji weteranów wojennych.16

Brak dostępnej jakości opieki zdrowotnej psychicznej jest potęgowany przez fakt, że personel czynnej służby i weterani są zbyt często niechętni, faktycznie jawnie zniechęcani do szukania opieki zdrowotnej psychicznej z powodu wstydu, piętna i niekorzystnego wpływu na karierę. Dla tych, którzy szukają pomocy, różne bariery logistyczne, kulturowe i zawodowe mogą zakłócać dostęp do opieki i dostarczanie.17,18 aby dodać zniewagę do obrażeń, członkowie rodzin personelu wojskowego nie kwalifikują się do opieki zdrowotnej psychicznej w placówkach VA. Ignorowanie potrzeb tych populacji jest zarówno niesprawiedliwe, biorąc pod uwagę ich wielkie poświęcenie, jak i niemądre, ponieważ wsparcie rodziny jest niezwykle ważne dla optymalnego dostosowania powracających weteranów.

wezwanie do działania

biorąc pod uwagę zakres problemów zdrowia psychicznego wśród personelu wojskowego, należy opracować lepsze i bardziej dostępne usługi w zakresie zdrowia psychicznego. Konieczne są interwencje oparte na dowodach w wielu i zróżnicowanych środowiskach (podczas podstawowego szkolenia, na polu bitwy, po urazach oraz po wypisie i po wypisie) i należy podjąć szczególne wysiłki w celu rozwiązania i przezwyciężenia odstraszających napiętnowania, winy i wpływu na karierę zawodową, przynajmniej poprzez zapewnienie wszystkim informacji o tym, w jaki sposób i zachęcanie do korzystania z usług w razie potrzeby. Świadczenie usług socjalnych i ustanowienie programów budowania zasobów i odporności ułatwiłyby leczenie i reintegrację w skuteczne role społeczne i zawodowe.

od dawna wiadomo, że wojna wywołuje przytłaczający stres psychiczny, który może trwale zmienić funkcjonowanie mózgu i stan psychiczny człowieka. Pomimo długiej historii PTSD (wcześniej znanej jako „serce Żołnierza”, „Shell Shock”, „zmęczenie bojowe” i „nerwica bojowa”) oraz rosnącej liczby ofiar psychologicznych, nastąpił Ograniczony postęp w naukowym zrozumieniu i zdolności do leczenia PTSD.19,20 więc dlaczego nie zrobiono więcej, aby rozwiązać psychologiczne rany wojny i jej następstw?

to nie z powodu braku zdolności do osiągnięcia wielkiego postępu. Wojsko już zademonstrowało swoją zdolność do dokonywania niezwykłych postępów w opiece medycznej nad swoimi żołnierzami. Odsetek ciężko rannych Kombatantów wzrósł z 80%, którzy zginęli do 80%, którzy przeżyli między I wojną światową a wojnami w Iraku i Afganistanie. Podczas gdy ranni żołnierze wili się z bólu i zmarli z powodu infekcji i wykrwawienia w I wojnie światowej, medycy stabilizują teraz żołnierzy w teatrze, airvac ich do szpitali polowych, gdzie przechodzą operację w nagłych wypadkach, a następnie airlift je, gdy mogą podróżować do szpitali wojskowych w Niemczech w celu bardziej wyrafinowanych zabiegów. Po wyzdrowieniu są one transportowane do USA i, jeśli potrzebne jest dalsze leczenie, do Walter Reed National Military Center.21

uważam, że istnieją trzy powody, dla których nie zrobiono tego samego z powodu ran psychicznych wojny. Po pierwsze, idea słabości psychologicznej jest przeciwna kulturze militarnej z jej etosem siły i niewrażliwości. W ten sposób przywódcy wojskowi byli niechętni do uznania i zaakceptowania możliwości obrażeń psychicznych. W rezultacie wielu żołnierzy zostało oskarżonych o tchórzostwo, a w niektórych przypadkach ukaranych, a nawet straconych, za swoją ułomność. Po drugie, zaburzenia psychiczne nie są namacalne i nie mają widocznych objawów fizycznych ani testów diagnostycznych, dzięki którym można je potwierdzić. Dlatego nie są postrzegane jako prawdziwe, a zatem są zminimalizowane-nie dostaniesz Purpurowego Serca na PTSD. Po trzecie, PTSD uznano za problem wojskowy, a tym samym odpowiedzialność Departamentu Obrony i Administracji weteranów. W związku z tym NIH nie widziała tego jako w zakresie swojej misji, a zatem najlepsi i najzdolniejsi naukowcy biomedyczni z akademickich instytucji medycznych nie byli zaangażowani w wysiłki badawcze mające na celu rozwiązanie PTSD. Do niedawna większość funduszy na badania nad PTSD była dostarczana przez Veterans Administration i głównie naukowcom w szpitalach VA.

w tym scenariuszu są dwie poważne wady logiki. Jednym z nich jest to, że tylko dlatego, że nie ma fizycznej zmiany związanej z PTSD, nie oznacza, że nie jest to stan niepokojący i wyłączający. Drugą jest to, że trauma psychiczna nie ogranicza się do wojska, ale występuje również w populacji cywilnej-choć rzadziej i dramatycznie. Dlatego należy to uznać za problem medyczny o znaczeniu dla NIH i całej społeczności badawczej biomedycznej, ale to przekierowałoby fundusze z innych zaburzeń.

jest jeszcze jeden powód, dla którego zmierzona reakcja naszego rządu na militarne zdrowie psychiczne jest tak tragiczna i naganna. Spośród 265 zaburzeń opisanych w DSM-5, tylko dwa mają znaną etiologię i mogą być łatwo badane w modelach zwierzęcych-zaburzenia używania substancji i PTSD. Biologia PTSD może być badana w laboratorium poprzez paradygmaty warunkujące strach i podejścia terapeutyczne opracowane w celu złagodzenia objawów, a potencjalnie nawet zapobiegania ich rozwojowi poprzez „uodpornianie” tych, którzy regularnie wchodzą w drogę krzywdy.

„Projekt Manhattan” na PTSD

potrzebny jest „Projekt Manhattan”, aby wyjaśnić patofizjologię, opracować skuteczne metody leczenia i ostatecznie znaleźć lekarstwo na PTSD. Chociaż jest to ogromne wyzwanie naukowe, jest to osiągalne.

pierwszym krokiem jest powołanie przez administrację i Kongres zespołu zadaniowego czołowych naukowców w celu opracowania strategicznego planu badań nad patologicznymi podstawami PTSD i opracowania terapii. Następnie Kongres musi przeznaczyć fundusze na wsparcie niezbędnych badań, które mają być prowadzone pod auspicjami National Institutes of Health we współpracy z VA i Departamentem Obrony. Biuro Dyrektora NIH będzie odpowiedzialne za monitorowanie postępów i składanie sprawozdań prezydentowi i Kongresowi. Wysiłki te byłyby kontynuowane do czasu osiągnięcia wystarczających postępów. Ostatni krok wiązałby się z utworzeniem sieci centrów medycznych oprócz szpitali VA w celu świadczenia specjalistycznych usług w zakresie zdrowia psychicznego dla weteranów oraz mechanizmów refundacji.

nadszedł czas, aby nasz rząd naprawił to historyczne zło. Pośród politycznych korków w Waszyngtonie i spolaryzowanych opinii elektoratu, jest jedna rzecz, co do której wszyscy się zgadzają, jest to nasz szacunek i troska o Amerykański personel wojskowy. Obrazy i statystyki powracających weteranów z utraconymi kończynami, uszkodzonym mózgiem i traumatyczną psychiką wyparły publiczną świadomość i wywołały wylanie współczucia. Jesteśmy o lata świetlne od czasów wojny wietnamskiej. Ślubujmy, że kolejny Dzień Weterana nie minie bez naszego rządu, badań biomedycznych i społeczności medycznych zobowiązujących się do rozwiązania tajemnicy psychologicznej traumy i usunięcia tej plagi z tych, którzy narażają się na niebezpieczeństwo, aby bronić nas i naszych wolności.

ujawnienia:

Jeffrey Lieberman, MD, jest Lawrence E. Kolb profesor i przewodniczący Columbia University Vagelos College Of Physicians and Surgeons Department of Psychiatry and psychiatry-in-Chief of the New York Presbyterian Hospital-Columbia University Irving Medical Center. Dr Lieberman jest członkiem National Academy of Medicine i byłym prezesem Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Jest autorem książki Shrinks: the Untold Story of Psychiatry (Little Brown 2015).

1. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, et al. Służba bojowa w Iraku i Afganistanie, problemy ze zdrowiem psychicznym i bariery w opiece. N Engl J Med. 2004;351:13-22.

2. Hoge CW, Auchterlonie JL, Milliken CS. Problemy ze zdrowiem psychicznym, korzystanie z usług zdrowia psychicznego oraz rezygnacja ze służby wojskowej po powrocie z oddelegowania do Iraku lub Afganistanu. JAMA. 2006;295:1023-1032.

3. McCarthy JF, Blow FC, Ignacio RV, et al. Samobójstwa wśród pacjentów w systemie ochrony zdrowia Kombatantów: różnice w stawkach, ryzyku i metodach na obszarach wiejskich i miejskich. Am J Pub Health. 2012; 102((Suppl 1):S111-S117.

4. Eftekhari a, Ruzek RI, Crowley JJ, et al. Skuteczność krajowego wdrożenia terapii długotrwałego narażenia w opiece nad weteranami. JAMA Psychiatry. 2013;70:949-955.

5. Instytut Medycyny. Interwencje psychospołeczne w zaburzeniach psychicznych i związanych z używaniem substancji: ramy dla ustanowienia standardów opartych na dowodach.

6. Monson CM, Schnurr PP, Resick PA, et al. Terapia kognitywna dla weteranów ze stresem pourazowym związanym z wojskiem. J Consult Clin Psychol. 2006;74:898-907.

7. Stein MB, Rothbaum BO. 175 years of progress in PTSD therapeutics: learning from the past. Jestem Psychiatrą. 2018;175:508.

8. Litz BT. Wczesna interwencja w przypadku urazów i strat traumatycznych. New York, NY: Guilford; 2004.

9. Neria Y, Litz BT. Żałoba traumatycznymi środkami: złożona synergia traumy i żalu. Trauma J. 2004;9:73-88.

10. DOHRENWEND BP, Turner JB, Turse NA, et al. The psychological risks of Vietnam for U. S. veterans: a revisit with new data and methods. Nauka. 2006;313:979-982.

11. Jones E, Wessely S. Shell shock to PTSD: Military psychiatry from 1900 to the Gulf War. Phil AS, Wykes T, Eds. Maudsley Monographs # 47 . New York, NY: Psychology Press; 2005.

12. Biuro Odpowiedzialności Rządu. Zdrowie psychiczne VA: jaśniejsze wytyczne dotyczące polityki dostępu i potrzebne dane dotyczące czasu oczekiwania. Warszawa, 2015.

13. Biuro Odpowiedzialności Rządu. Veterans Health Administration: Należy zwrócić uwagę kierownictwa na systemowe, długotrwałe wyzwania związane z kapitałem ludzkim. Warszawa, 2016.

14. Biuro Odpowiedzialności Rządu. 2017. VA Health Care: potrzebne ulepszenia w zakresie danych i monitorowania klinicznej wydajności i wydajności. Washington, DC: Government Accountability Office.

15. Garcia HA, McGeary CA, McGeary DD, et al. 2014. Wypalenie zawodowe u weteranów Administracja Zdrowia Psychicznego w klinikach stresu pourazowego. Psychol Serv. 11:50-59.

16. Rosen CS, Matthieu MM, Wiltsey Stirman s, et al. Przegląd badań nad systemowym wdrażaniem psychoterapii opartej na dowodach w leczeniu zespołu stresu pourazowego w administracji zdrowia weteranów. Admin Policy Zdrowie Psychiczne Zdrowie Psychiczne Serv Res. 2016; 43: 957-977.

17. Maguen S, Litz BT. Predictors of barriers to mental health treatment for Kosowo and Bosnia peacekeepers: a preliminary report. Mil Med. 2006;171:454-458.

18. Departament do Spraw Weteranów. Inspekcja opieki zdrowotnej: Poradnia zespołu stresu pourazowego w ośrodkach Vet. [2011-01-12 13: 45]

19. Menninger KA. Nomenklatura zaburzeń psychicznych i reakcji, 1943. J Clin Psychol. 2000;56:925-934.

20. Shephard B. A War of Nerves: Soldiers and Psychiatrists in the Twentieth Century. Cambridge, MA: Harvard University Press; 2001.

21. Ling GS, Rhee P, Ecklund JM. Innowacje chirurgiczne wynikające z wojen w Iraku i Afganistanie. Annu Rev Med. 2010;61:457-468.