Cardíaca Implicações de Potássio

K+ é fundamental para a manutenção da CV saúde e o normokalemic estado é vital para a prevenção de potencialmente graves seqüelas, especialmente em risco CV paciente. Nestes doentes, muitos factores, tais como a actividade da catecolamina endógena e exógena, a activação das RAAS e/ou o uso de diuréticos potentes em perda de K+, podem levar a hipocaliemia. Os diuréticos desperdiçados em K+são notáveis a este respeito, na medida em que a sua utilização pode levar a uma deficiência significativa em K+ ou Mg++, ou ambas. A hipocaliemia relacionada com os diuréticos é dependente da dose, correlacionada com o nível de depleção do volume e/ou o grau de aumento dos níveis séricos de catecolamina em circulação. Contudo, a terapêutica com diuréticos demonstrou reduzir os acontecimentos coronários nos doentes hipertensos, apesar de poderem ocorrer algumas diminuições nos níveis de K+ e de poderem ter um efeito adverso a curto prazo no metabolismo da glucose e dos lípidos.

porque K+ serve como a repolarização cardíaca primária Mediadora de iões, o estado hipocaliémico é altamente arritmogénico, particularmente na presença de digoxina ou terapêutica antiarrítmica. Os Estados hipocaliémicos produzem efeitos complexos nos períodos refractários do miocárdio e no potencial para arritmias desencadeadas. Em contraste, hipercaliemia causa condução lenta e bloco de condução que, se suficientemente progressivo, pode resultar em assistolia. Hipercaliemia também pode atenuar os efeitos dos agentes antiarrítmicos e repolarizar as correntes K+.

Electrocardiograficamente, a hipocaliemia produz um achatamento ou inversão da onda T com proeminência concomitante da onda U, geralmente com prolongamento do intervalo QT. O eletrocardiográfica padrão de hipocalemia não é específico e é semelhante ao observado após a administração de agentes antiarrítmicos, ou fenotiazina, ou na hipertrofia ventricular esquerda ou marcado bradicardia. clinicamente, as arritmias associadas à hipocaliemia incluem fibrilhação auricular e taquicárdicas multifocais. O mais relativo e de risco de vida, arritmias associadas com K+ estados de deficiência são taquiarritmias ventriculares, que vão desde um aumento na freqüência de sístoles ventriculares, linearmente relacionados com a queda no soro K+ concentrações, para nonsustained taquicardias ventriculares e desencadeamento de monomorphic e polimórfico taquicardias ventriculares, incluindo torsades de pointes e fibrilação ventricular. As baixas concentrações extracelulares de K+ também alteram os efeitos dos medicamentos antiarrítmicos.os dados recolhidos de estudos relativamente pequenos mostram uma relação entre os níveis séricos de K+ e o desenvolvimento de arritmias ventriculares em doentes admitidos com ima (Figura 1). O surto de catecolamina (alterações neuro-humorais resposta) que ocorre durante uma AMI faz com que uma rápida e transitória transcellular mudança de K+, resultando em uma vida curta, mas a queda dramática no soro de K+ de cerca de 0,5-0,6 mmol/L, embora, em certos casos, a queda pode ser mais extremos (Figura 2). Consequentemente, num estudo de autópsia, o teor de K+ no miocárdio foi significativamente inferior em indivíduos que morreram de paragem cardíaca (0.063 mmol/g de peso fresco) do que nos que morreram de trauma (0, 074 mmol/g de peso fresco; p<0, 025). As concentrações de MG++ no miocárdio foram também significativamente inferiores. Esta última observação é de alguma relevância para o potencial arritmogénico das mudanças transcelulares K+.probabilidade de taquicardia ventricular em relação à concentração sérica de potássio. Linhas pontilhadas indicam SD. Reproduzido com permissão de Circulação. 1985;71: 645-649.potássio sérico (média±DP) durante a perfusão de 5% de dextrose, 0.6 mg/kg/min adrenalina e 5% dextrose novamente em seis doentes após pré-tratamento com placebo ou bendrofluazida (5 mg) durante 7 dias. Reproduzido com permissão da Lancet. 1983;1(8338): 1358-1361.

deve ser apreciado, no entanto, que a associação de baixos níveis de K+ com um risco aumentado de fibrilhação ventricular primária em doentes com IMA é confundida pelo tamanho do enfarte. Os enfartes maiores são tipicamente acompanhados por um maior aumento das catecolaminas plasmáticas e, portanto, um maior fluxo intracelular de K+; assim, os valores mais baixos de K+ podem não estar directamente relacionados com o risco de arritmia, mas sim reflectir uma maior dimensão do enfarte, com o risco associado. Tal como demonstrado no ensaio de ataque cardíaco do Beta-bloqueador (BHAT) e nos estudos de timolol Norueguês, blocker therapy lessens the catecolamine surge, independently reduces transcelular K+ shifts, and thereby maintains a normokalemic state. os desvios K + Transcelulares na configuração da IMA devem ser sempre vistos no contexto do estado subjacente do equilíbrio K+ e/ou do valor K+ sérico prevalecente no doente afectado. Assim, um doente que tivesse valores séricos de K+ normais ou elevados antes da IMA provavelmente experimentaria uma descida no K+ sérico para um intervalo que aumentaria modestamente o seu risco para as arritmias ventriculares subsequentes. Em contraste, um doente hipertenso a tomar um diurético emaciador de K+pode estar sujeito a um risco arritmogénico muito maior, uma vez que sofreria alterações transcelulares de K+ na presença de vários graus de depleção total de K+ no organismo.

hipocaliemia contribui para mortes arrítmicas em doentes cardíacos, mas não é de forma alguma a única causa, e, de facto, a terapêutica diurética, que pode resultar em algum grau de hipocaliemia, especialmente com doses maiores, está associada a uma diminuição nos acontecimentos da DCH. Potássio-o desperdício de diuréticos, embora mostrados para reduzir a mortalidade e a incidência de acidentes vasculares cerebrais, aneurismas da aorta abdominal e hipertensos mortes, têm sido associados com um aumento da incidência de morte súbita cardíaca, embora esta não pode ser uma dose-dependente fenômeno. Os resultados de ensaios mais antigos e alguns estudos demonstram a importância do K+ e dos diuréticos na morte cardíaca súbita. É interessante notar, no entanto, que estes dados podem ser confusos. Por exemplo, no ensaio de intervenção múltipla com Factor de risco (MRFIT), a menor mortalidade por CHD foi em doentes tratados com clor aliscireno com doses elevadas, com os níveis séricos de potássio mais baixos.recentemente, os dados do Programa de hipertensão sistólica nos idosos (SHEP) foram reanalisados para examinar especificamente os valores de K+ e os pontos finais de morbilidade e mortalidade. No final de um ano, 7.2% dos doentes a receber ativo terapia diurética com clortalidona (até 25 mg) tinha K+ valores <3,5 mmol/L. Pacientes no grupo tratado que foram normokalemic (i.é., K+ ≥3,5 mmol/L) mostrou uma redução significativa na hazard ratio para qualquer CV evento e acidente vascular cerebral e uma tendência para a redução de doença coronariana eventos relacionados (Figura 3). Os doentes do grupo tratado com hipocaliemia apresentaram um risco de ocorrência semelhante ao dos doentes do grupo placebo. A este respeito, o que pode ter sido observado não é um risco aumentado com hipocaliemia per se, mas um benefício reduzido. Além disso, esta análise reafirma as conclusões de diurético tiazídico que a terapia é extremamente eficaz na redução de eventos CV, mas também sugere que tal benefício pode desaparecer quando K+ valores caem cronicamente abaixo de 3,5 mmol/L.

Em PCHS análise, a redução real K+ valores depois de 3 anos no grupo de tratamento activo foi -0.46 mmol/L e -0.16 mmol/L no grupo placebo, uma diferença de apenas 0,3 mmol/L. no Entanto, isso aparentemente pequena diferença traduzido para o disparidade significativa em benefício clínico. Curiosamente, a redução sérica de K+ no tratamento Antihipertensor e hipolipemiante para prevenir o ensaio de ataque cardíaco (ALLHAT) após 4 anos foi também de 0, 3 mmol/L (4, 3-4, 0 mmol/L). O significado das alterações K+ relacionadas com os diuréticos no estudo ALLHAT ainda não é claro e aguarda a análise final dos resultados do estudo. Em outros estudos de diurético tiazídico terapia, hipocalemia ocorreu a uma taxa maior, mas de uma maneira dependente da dose; por exemplo, a queda no soro de K+ foi 0.57 mmol/L (50 mg de hidroclorotiazida grupo) versus a 0,17 mmol/L (25 mg de hidroclorotiazida grupo). Este último estudo teve apenas uma fase de manutenção de 24 semanas e, devido à sua natureza curta, teria sido menos provável detectar diferenças no resultado clínico relacionadas com diferenças nos valores séricos de K+. Hipocaliemia relacionada com os diuréticos, embora na maior parte dependente da dose, nem sempre resulta num risco aumentado de arritmias, mesmo em doentes com hipertrofia ventricular esquerda documentada. Num estudo realizado cuidadosamente, os doentes com e sem hipertrofia ventricular esquerda receberam 100 mg de hidroclorotiazida durante 4 semanas. Observou-se hipocaliemia, mas não se observou aumento nas contracções ventriculares prematuras, cupões ou taquicardia ventricular nos doentes com hipertrofia ventricular esquerda antes e depois do exercício.

uma consideração final nesta questão é que a idade pode influenciar de forma independente o grau de desenvolvimento de hipocaliemia numa população idosa tratada com diuréticos, tal como no ensaio SHEP, em parte porque o RAAS é menos reativo nestes indivíduos.a depleção e / ou K+ na dieta baixa desempenham um papel fundamental na regulação da pressão arterial em doentes com hipertensão essencial, bem como em indivíduos normotensos. Numerosos estudos epidemiológicos têm mostrado que a hipertensão é mais prevalente em populações que ingerem dietas de baixo K+, como os afro-americanos no sudeste dos Estados Unidos. Observa-se uma correlação ainda mais marcante entre K+ dietético e hipertensão quando a relação urinária Na+/K+ é empregada como um indicador mais abrangente das preferências dietéticas, com valores mais elevados claramente favorecendo uma maior prevalência de hipertensão. Estes dados epidemiológicos, juntamente com uma série de outras observações, sugerem fortemente que a homeostase K+ está criticamente ligada aos efeitos Na+ relacionados com a BP ( Tabela I ). suplementação exógena K+ reduz a pressão arterial em indivíduos hipertensos. Numa meta-análise de 33 ensaios randomizados, controlados em mais de 2600 adultos normotensos e hipertensos, avaliaram-se os efeitos do suplemento dietético oral k+ sobre a BP. O valor mediano para a dose oral de K+ na dieta foi de 75 mmol / dia. A BP média foi de 147/95 mm Hg e a excreção urinária média de K+ no início variou entre 39-79 mmol/dia. Excluindo um ensaio anterior, as alterações líquidas globais na pressão sistólica BP (-3, 11 mm Hg) e na pressão diastólica BP (-1, 97 mm Hg) foram significativas ( Tabela II ). Muitos médicos podem não considerar estas mudanças de importância clínica, mas elas são de grande importância do ponto de vista da saúde pública. Os doentes em ensaios nos quais não foram prescritos medicamentos anti-hipertensores apresentaram também reduções significativas da pressão arterial após a administração oral de K+. As reduções da tensão arterial em indivíduos hipertensos foram maiores, mas não significativamente diferentes das dos indivíduos normotensos. Estudos que examinaram dietas de alta K+ repletas de frutas e produtos hortícolas frescos, tais como o ensaio dietético para parar a hipertensão (traço), no qual a ingestão de K+ aumentou de 37-71 mmol/dia apesar de na+ Estar fixada em 130 mmol/dia, também mostraram reduções significativas na pressão arterial. consequentemente, a evidência epidemiológica e dos ensaios clínicos de K+ é agora tão convincente como no caso de na+. A população em geral e, em particular, as pessoas com hipertensão, beneficiariam não só de uma redução na ingestão de Na+, mas também de um aumento na ingestão alimentar de K+. Um aumento na dieta K+ pode ser um esforço gradual e sustentado, concentrando-se na redução da ingestão de alimentos com um teor muito elevado de sal e substituindo uma dieta rica em frutas e legumes. Note-se que o tipo de sal dado (por exemplo, cloreto de K+, fosfato de K+, citrato de K+, ou acetato de K+) não parece ser um determinante da redução da pressão arterial que ocorre com a administração dietética de K+.a pressão arterial elevada é um factor de risco chave no desenvolvimento do acidente vascular cerebral. Um efeito benéfico independente da dieta K+ (aumento de 10 mmol/dia) no risco de acidente vascular cerebral em seres humanos foi notificado pela primeira vez pelo Khaw e Barrett-Conner em 1987. Os resultados mais recentes do estudo dos profissionais de saúde, do Exame Nacional de Saúde e nutrição I (NHANES-I) e do estudo de saúde dos enfermeiros 43 também mostram que a elevada ingestão alimentar de K+ está inversamente e proporcionalmente à dose relacionada com o risco de acidente vascular cerebral. No estudo de seguimento NHANES-I, uma ingestão alimentar ≤34, 6 mmol de K+ durante 24 horas foi significativamente associada a um aumento do risco de acidente vascular cerebral (taxa de risco 1, 28).; p <0, 001). Outros estudos têm mostrado uma relação inversa entre K+ e de admissão de acidente vascular cerebral em subgrupos como homens afro-Americanos e hipertensos homens, apesar de não ter ajustado para outros fatores dietéticos que podem confundir o risco entre K+ e acidente vascular cerebral, tais como a ingestão de fibras, cálcio ou vitamina C, podem fornecer explicações alternativas para estes étnica e de gênero relacionadas com as descobertas.

o mecanismo de protecção do aumento da dieta K+ na redução de mortes por acidente vascular cerebral pode estar relacionado com mesmo o ligeiro grau de redução da tensão arterial, mesmo com um pequeno aumento na quantidade ingerida. Pode também estar relacionado com um efeito endotelial directo em que os macrófagos se tornam incapazes de aderir às paredes vasculares, tal como foi bem descrito em ratos espontaneamente hipertensos propensos a acidentes vasculares cerebrais. Embora não tenham sido especificamente concebidos para avaliar a ingestão de K+, os estudos demonstraram claramente que as dietas com elevado teor de frutas e produtos hortícolas frescos reduziram o risco de acidente vascular cerebral isquémico em homens e mulheres, independentemente da pressão arterial. Estes alimentos naturais são conhecidos por serem de alto teor em K+, juntamente com outros nutrientes saudáveis, tais como cálcio, fibra e antioxidantes. Recentemente, a Food and Drug Administration aprovou uma alegação de saúde de que “as dietas contendo alimentos que são boas fontes de K+ e baixos em Na+ podem reduzir o risco de pressão arterial elevada e acidente vascular cerebral.”Os alimentos qualificados devem conter pelo menos 350 mg K+, <140 mg Na+, <3 g de gordura total, ≤1 g de gordura saturada e ≤15% de energia de ácidos gordos saturados. Vários produtos lácteos de baixa gordura cumprem estes critérios, incluindo leite magro e magro, e iogurte de baixa gordura. o aumento da ingestão alimentar de K+ e/ou a administração exógena de K+ pode proporcionar uma influência protectora na biologia vascular e tecidular, tal como relacionada com a doença ateromatosa. Em modelos animais, O K+ inibe a formação de radicais livres, a proliferação de células do músculo liso vascular, a agregação plaquetária e a trombose arterial e reduz o conteúdo de colesterol das paredes dos vasos. A forma como K+ se relaciona com aterosclerose no homem permanece sem resposta. Esta questão será difícil de responder porque os interplays de K+ com uma série de vias neuroformonais, BP, e aspectos da homeostase Na+ que em si e por si mesmos são conhecidos por afetar o desenvolvimento da aterosclerose e/ou da carga aterosclerótica.