Da. Singura modalitate cunoscută de a reduce riscul de naștere mortală este cu livrarea timpurie.

colestaza intrahepatică a sarcinii (ICP) este asociată cu un risc crescut de naștere mortală, iar singura modalitate cunoscută de a reduce acest risc este nașterea timpurie. Rațiunea este de 3 ori: 1) incidența nașterii mortale în ICP este mai mare decât în populația gravidă generală; 2) clusterul nașterilor moarte asociate ICP spre sfârșitul celui de-al treilea trimestru; și 3) nașterea timpurie reduce rata mortalității perinatale legate de ICP.

ICP crește riscul de naștere mortală

comparativ cu pacienții fără ICP, cei afectați de ICP au o rată mai mare de naștere mortală. Rata de naștere mortală la 37 de săptămâni de gestație și mai mult pentru întreaga populație din Statele Unite este de aproximativ 0,1% până la 0,3% (1-3 la 1000).1,2 este mai mică decât termenul de mortalitate în ICP care a fost publicat de Henderson și colab. Studiul lor a raportat o rată de naștere mortală de 1,2% (4/331) atribuită ICP cu managementul în așteptare.3 aceasta a fost calculată după excluderea cazurilor de ICP cu comorbidități precum diabetul, preeclampsia, abrupția, restricția de creștere intrauterină și anomaliile fetale congenitale. Puljic și colab. a studiat mai mult de 1,6 milioane de sarcini singleton între 34 și 40 de săptămâni de gestație și a comparat rata de naștere mortală la cei cu și fără ICP.4 Ei au descoperit un risc semnificativ mai mare de naștere mortală la cei cu ICP comparativ cu populația neafectată. A persistat pentru sarcini între 32 și 40 de săptămâni de gestație. Într-un studiu prospectiv de cohortă care a evaluat pacienții afectați de ICP cu concentrații totale de acid biliar 3 40 Centimol/l, Geenes și colab., după ajustarea pentru confounders, a constatat o incidență mai mare a nașterii mortale în populația cu ICP comparativ cu controalele neafectate.5

nașteri morți în clusterul ICP spre sfârșitul celui de-al treilea trimestru. Cu mai mult de 20 de ani în urmă, o serie de cazuri izbitoare de nașteri morți atribuite ICP a descris rezultatele obstetricale ale 8 femei cu 13 SARCINI afectate de ICP. Douăsprezece dintre sarcini au fost gestionate în mod așteptat. Opt dintre sarcini au dus la naștere mortală, iar vârstele gestaționale la deces au fost: 37, 39, 32, 37 și 37 de săptămâni, cu încă 3 listate ca „la termen.”6 Williamson și colab. au raportat concluziile lor la 227 de femei cu 352 de sarcini totale afectate de ICP. Dintre aceste sarcini, 5,7% (20/352) au avut o moarte intrauterină într-o sarcină singleton. Vârsta gestațională medie la care a survenit decesul a fost de 38 de săptămâni (IQR 2,5), 10% (2/20) apărând înainte de 37 de săptămâni de gestație.7 în studiul prospectiv menționat anterior de Geenes și colab., care a avut un 1.5% (10/664) incidența nașterii mortale cu ICP, vârsta gestațională mediană la naștere pentru cazurile cu ICP și naștere mortală a fost de 36 săptămâni la 2 zile (IQR 35 la 4 la 38 la 1 zi). Șase din cele 10 nașteri moarte au avut loc înainte de 37 de săptămâni de gestație. Dintre acești 10 născuți morți, 2 au fost mame cu preeclampsie, 2 au avut diabet gestațional și 2 au avut complicații nespecificate. Autorii au clarificat că niciun făt mort nu a fost mic pentru vârsta gestațională. Trei nașteri morți au fost mari pentru vârsta gestațională; niciuna dintre acestea nu provenea de la mame cu diabet gestațional.5 Kawakita și colab. au avut 4 nașteri morți la 26 de pacienți cu ICP și o concentrație totală de acid biliar 3 100 Centimol/L. aceste nașteri morți au avut loc la 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 și 35 5/7 săptămâni de gestație. Niciunul dintre nașteri morți nu a fost afectat de anomalii congenitale. Singura naștere mortală la 24 1/7 săptămâni de gestație a avut un cariotip normal și a apărut la o mamă care a avut valori crescute ale transaminazelor înainte de sarcină.8 Alsulyman și colab. au fost raportate 2 nașteri morți la 79 de pacienți cu ICP care au fost tratați cu așteptări. Vârsta gestațională medie la naștere a fost de 38,5% 1.9 săptămâni pentru cohortă, iar cele 2 nașteri morți au avut loc la 36 până la 37 de săptămâni de gestație. Ambele au fost cultivate în mod corespunzător, fără anomalii grave.9

cazul livrării timpurii

livrarea timpurie este singura intervenție cunoscută care reduce riscul de naștere mortală. Această practică a fost recomandată acum mai bine de 40 de ani de Reid și colab., OMS a raportat 5 nașteri morți în 56 DE SARCINI afectate de ICP.10 ulterior, au adoptat o practică de inducere a travaliului la termen care a dus la o scădere a ratei mortalității perinatale legate de ICP din spitalul lor de la 107 la 1000 la 35 la 1000.11 în curând au urmat alte câteva studii care au demonstrat efectul livrării timpurii asupra scăderii ratei mortalității perinatale în ICP. Rioseco și colab. a revizuit 320 de sarcini cu ICP într-o perioadă în care practica lor urma să livreze la 38 de săptămâni de gestație. Ei au descoperit că acest lucru a dus la rate similare de mortalitate perinatală între populațiile afectate de ICP și cele neafectate. În cohorta de pacienți cu ICP, au existat 4 nașteri morți (1,3%), care au avut loc între 33 și 38 de săptămâni de gestație. Niciuna dintre mame nu a avut complicații obstetricale și nici fetușii nu au avut anomalii de creștere.12 Roncaglia și colab. au studiat 206 SARCINI cu ICP care au apărut într-o perioadă în care au indus pacienți cu ICP la 37 de săptămâni de gestație; nu au existat nașteri morți. Cei tratați cu livrare timpurie au avut o rată de deces fetal semnificativ mai mică comparativ cu cohorta lor istorică de pacienți cu ICP care au fost tratați cu așteptări.13 Turunen și colab. a studiat 687 de sarcini cu ICP și le-a comparat cu 1374 de controale neafectate.14 un proxy pentru livrarea timpurie, rata de inducție a forței de muncă a fost mai mare în cohorta cu ICP comparativ cu controalele. Nu a existat nicio diferență statistică în incidența nașterii mortale între cele 2 grupuri. Kenyon și colab. nu au fost raportate nașteri morți în 70 de sarcini cu ICP care au fost gestionate cu un protocol care a oferit naștere electivă la 37-38 săptămâni de gestație.15 dintre acești pacienți, 76% au indus travaliul. Rook și colab., a cărui practică clinică urma să livreze la aproximativ 37 de săptămâni de gestație, nu a raportat nașteri morți la 101 femei cu ICP. Vârsta gestațională medie la naștere a fost de 37 de săptămâni 1,2, iar 87% au fost induse.16

am evaluat 122 de pacienți cu ICP când practica noastră urma să livreze la 37 de săptămâni de gestație. Vârsta gestațională medie la naștere pentru cohorta noastră a fost de 36,7 săptămâni 2,1. Livrarea electivă a avut loc la 86,9%, iar travaliul spontan a avut loc la 13,1%. O naștere mortală a avut loc la 30 de săptămâni de gestație.17

Lo și colab. a calculat meticulos vârsta gestațională optimă pentru naștere la femeile cu ICP. După contabilizarea mortalității și morbidităților neonatale asociate cu nașterea timpurie și riscul de naștere mortală cu ICP, au demonstrat că timpul optim pentru livrarea pacienților cu ICP este la 36 de săptămâni de gestație.18

următor: cealaltă parte

nu. Utilizarea de rutină a gestionării active a ICP nu este acceptată de date.

colestaza intrahepatică a sarcinii (ICP) sau colestaza obstetrică este o afecțiune hepatică a sarcinii caracterizată prin creșterea acizilor biliari însoțiți de prurit intens. Prevalența ICP în Statele Unite variază de la 0,32% în Connecticut la 5.5% în populația latină din sudul Californiei.1,2

deși autorii unei serii de cazuri de nașteri morți din 1968 care au avut loc în SARCINI afectate de ICP au atribuit decesele fetale unor condiții comorbide, acest raport timpuriu continuă să fie citat ca dovadă că ICP este un factor de risc pentru nașterea mortală pe termen inexplicabil.3 pentru a reduce acest risc perinatal suspectat, utilizarea empirică a managementului activ pentru a realiza livrarea între 36 și 38 de săptămâni de gestație a devenit o practică acceptată în întreaga lume. Cu toate acestea, rapoartele care aprobă utilizarea de rutină a managementului activ pentru această afecțiune hepatică nu oferă dovezi valide că ICP este un factor de risc pentru decesul fetal și nu prezintă sau descrie riscul pe termen scurt și lung suportat de primăvara acestei intervenții obstetricale.

aici revizuiesc dovezile eronate că ratele de naștere mortală în sarcinile afectate de ICP sunt mai mari decât în sarcinile care nu sunt afectate de ICP și prezintă, de asemenea, dovezi că descendenții livrați iatrogenic înainte de 39 de săptămâni de gestație sunt supuși unei morbidități crescute în perioadele neonatale, pediatrice și adolescente în comparație cu cele livrate după 39 de săptămâni de gestație.

Din 2006, în Statele Unite, rata mortalității fetale a rămas relativ constantă la 2.87.4 eforturile de reducere a acesteia s-au concentrat pe eliminarea cauzelor prevenibile ale nașterii moarte.5 factorii materni modificabili asociați cu rate mai mari de mortalitate fetală includ diabetul pre-gestațional sau hipertensiunea arterială, indicele de masă corporală 3 30 și consumul de tutun sau alcool.6 nașterea prin cezariană poate fi un factor de risc pentru nașterea mortală ulterioară. Deși a fost raportat de Gray și colab. pentru a crește rata de naștere mortală pentru sarcina ulterioară de la 3,5/1000 la 4,5 / 1000, alți cercetători care utilizează o bază de date națională mare au constatat că nașterea prin cezariană nu a fost asociată cu un risc crescut de naștere mortală.7,8 cele mai bune practici actuale nu susțin în mod obișnuit nașterea prematură (ET) sau nașterea prematură târzie (LPT) pentru a evita nașterea mortală la sarcinile afectate de aceste afecțiuni asociate cu rate mai mari de mortalitate fetală. În schimb, în ciuda sprijinului anecdotic pentru ICP ca risc independent de deces fetal, fără a ține cont de implicațiile neonatale și pediatrice, managementul activ înainte de 38 de săptămâni de gestație este un standard acceptat de îngrijire pentru sarcinile afectate de ICP.

nu există o asociere cauzală clară între ICP și nașterea mortală

asocierea dintre ICP și nașterea mortală a început cu rapoarte de caz observaționale.9,10 rapoartele inițiale ale rezultatelor perinatale adverse asociate cu ICP s-au concentrat pe creșterea mortalității perinatale datorată în principal continuării prematurității. Rapoartele de caz ulterioare și seriile de cazuri necontrolate au redus îngrijorarea perinatală pentru a evita nașterea mortală inexplicabilă.11 managementul activ cu livrare prin inducerea travaliului sau prin cezariană între 36 și 38 de săptămâni de gestație a fost acceptat la nivel internațional și inclus în ghidurile obstetricale.12

inițierea acestei practici începe adesea după confirmarea maturității pulmonare fetale.13 în special, adoptarea prezentelor orientări este anterioară datelor care arată că consecințele prematurității nu sunt limitate sau concentrate exclusiv asupra sindromului de detresă respiratorie.14 numeroasele rapoarte citate în sprijinul gestionării active a sarcinilor afectate de ICP sunt eronate de lipsa populațiilor de control, de incapacitatea de a se adapta la rata de naștere mortală de fond sau de a exclude cazurile cu comorbidități despre care se știe că sunt asociate în mod independent cu rate mai mari de naștere mortală.

atribuirea ICP ca cauză a nașterii unui copil mort ar trebui să fie o atribuire prin excludere. Pentru a determina cauza unei nașteri moarte, ar trebui utilizată o revizuire detaliată a datelor clinice, postmortem și a patologiei placentare din Rețeaua de cercetare colaborativă a nașterii moarte.15 examinatorul de etiologie a nașterii mortale trebuie să documenteze prezența unor afecțiuni comorbide cunoscute a fi factori de risc independenți pentru nașterea mortală, cum ar fi obezitatea, vârsta maternă avansată, diabetul pregestațional sau hipertensiunea arterială sau apartenența la un grup minoritar etnic.16-18 studiile retrospective controlate și necontrolate care atribuie nașterea mortală la sarcini ICP includ cazuri afectate de afecțiuni comorbide cunoscute pentru creșterea riscului de naștere mortală.19,20

următor: lipsa de beneficii pentru managementul activ

cu toate acestea, un studiu recent a luat în considerare comorbiditățile la sarcinile afectate de ICP.21 aceasta a fost o trecere în revistă a unei cohorte multisite retrospective de 233 de femei simptomatice cu niveluri totale de acizi biliari (TBA) care au variat de la 0 ect/l la > 100 ect/L. În timp ce autorii au descoperit că prevalența factorilor de risc pentru nașterea mortală comorbidă maternă nu a fost afectată de severitatea bolii, este de remarcat faptul că toate cele 4 nașteri morți din cohortă au avut loc la SARCINI cele mai grav afectate de ICP, așa cum sunt desemnate de nivelurile TBA > 100 de la un nivel ridicat de TBA/L. deși constatările din acest studiu sunt cu siguranță sugestive pentru o asociere între TBA crescută și decesul fetal, ca în multe recenzii anterioare ale seturilor mari de date, lipsesc informații obstetricale relevante critice. În special, nu sunt furnizate date privind vârsta gestațională sau existența unor afecțiuni comorbide care complică sarcinile care s-au încheiat cu nașterea unui copil mort. Nu sunt furnizate informații despre utilizarea managementului activ al sarcinilor afectate de ICP în perioada de studiu 2009-2014.

lipsa beneficiilor pentru managementul activ

managementul activ al ICP își are fundamentul în rapoartele publicate între 1964 și 2014, care au constat în doar 20 de nașteri moarte inexplicabile, inclusiv 6 SARCINI afectate de comorbidități cardiovasculare.22-24 o revizuire a literaturii publicate nu găsește dovezi care să respingă ipoteza nulă că nu există nicio diferență în ratele de naștere mortală pentru sarcinile afectate și neafectate de ICP.8

în schimb, există dovezi solide că, în comparație cu sugarii la termen (FT) (39 până la 42 de săptămâni de gestație), ET (37 până la 39 de săptămâni de gestație) și sugarii LPT (datate incorect 34-35 și 36 de săptămâni de gestație) prezintă un risc crescut de morbiditate respiratorie pe termen scurt, admitere la unitățile de terapie intensivă neonatală și pentru primii 8 până la 9 ani de viață, funcția pulmonară mai scăzută măsurată cu un spirometru.25,26 în comparație cu sugarii FT, sugarii ET prezintă un risc crescut de capacitate cognitivă mai mică; important, aceasta este o constatare care persistă la vârsta adultă.27,28 mai multe rapoarte indică faptul că sugarii LPT și ET prezintă un risc crescut de a avea nevoie de educație specială, de a obține mai puțină educație și de a avea abilități cognitive mai slabe decât sugarii FT.29-31 după controlul confunderilor socioeconomici, anchetatorii au descoperit diferențe persistente în abilitățile neurocognitive în rândul copiilor LPT și ET, manifestate prin performanțe în general mai puțin bune la testele cognitive și de limbaj decât omologii lor născuți în FT.32 această funcție neurocognitivă modificată pare să continue până la vârsta adultă, măsurată prin performanțe mai slabe ale memoriei episodice.33

întrucât nu există dovezi care să susțină ICP ca factor de risc independent pentru nașterea mortală la termen inexplicabilă, există date solide că, în comparație cu sugarii FT născuți înainte de 39 de săptămâni de gestație, sugarii LPT născuți la 34 până la 36 de săptămâni și sugarii ET livrați la 37 până la 38 de săptămâni prezintă un risc crescut de rezultate adverse pe termen scurt și lung.34

1. Abedin P, Weaver JB, Egginton E. colestaza intrahepatică a sarcinii: prevalența și distribuția etnică. Sănătate Etn.1999; 4: 435-437

2. Lee RH, Goodwin TM, Greenspoon J, Incerpi M. Prevalența colestazei intrahepatice a sarcinii la o populație în principal Latină din Los Angeles. J Perinatol 2006; 26: 527-532

3. Roszkowski I, Pisarek-Miedzinska D. icter în timpul sarcinii. Ii. cursul clinic de pre-sarcină și naștere și starea nou-născutului. Sunt J Obstetret Gynecol .1968;101:500-503.

4. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Wilson EC. Moralitatea fetală și perinatală, Statele Unite, 2013. Raportul Național de statistici vitale Vol 64, nr 8, Hyattsville, MD: Centrul Național de Statistică a sănătății, 2015

5. DelkeI, Hyatt R, Feinkind L, Minkoff H. Cauzele evitabile ale decesului perinatal la sau după sarcina la termen într-un spital din interiorul orașului: Medical versus social. Sunt J Obstetret Gynecol. 1988; 159: 562-566

6. Reddy UM, Laughon SK, Sun L, Troendle J, Willinger M, Zhang J. factori de risc pre-sarcină pentru nașterea mortală antepartum în Statele Unite. Obstetret Gynecol. 2010: 116: 1119-1126

7. Gray R, Quigley M, Hockley G, Kurinczuk J, Goldarce M, Brocklehurst P. livrarea prin cezariană și riscul de naștere mortală în sarcina ulterioară: un studiu retrospectiv de cohortă la o populație engleză. BJOG; 2007:114:264-270

8. Bahtiyar MO, Julien S, Robinson JN și colab. Livrarea anterioară prin cezariană nu este asociată cu un risc crescut de naștere mortală într-o sarcină ulterioară: analiza datelor privind mortalitatea perinatală din SUA, 1995-1997. Sunt J Obstetret Gynecol. 2006;195(5):1373

10. Reid R, Ivey KJ, Rencoret, Storey B. complicații fetale ale colestazei obstetricale. Br Med K 1976; 1: 870-872

12. Rioseco AJ. Ivankovec MD, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM. Colestaza intrahepatică a sarcinii: un studiu retrospectiv de caz-control al rezultatului perinatal. Sunt J Obstetret Gynecol. 1994; 170: 890-895

14. Gouyon JB, Vintejoux A, Sagot P, Burguet A, Quantin C, Ferdynus C, rețeaua perinatală burgundă. Rezultatul Neonatal asociat cu nașterea singleton la 34-41 săptămâni de gestație. Jurnalul Internațional de epidemiologie. 2010; 39: 769-776

15. Dudley DH, Goldenberg R, Conway D și colab. Un nou sistem pentru determinarea cauzelor nașterii moarte. Obstetret Gynecol. 2010; 116: 254-260

16. Flenady V, Koopmans L, Middleton P și colab. Factori majori de risc pentru nașterea mortală în țările cu venituri mari: o revizuire sistematică și meta-analiză. Lancet. 2011; 377: 1331-1340

17. Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M, Mailk A, Francis A. factori de risc materni și fetali pentru nașterea mortală. BMJ 2013; 346: f108

18. Fretts RG. Etiologia și prevenirea nașterii moarte. Am J Obstetret Gynecol 2005; 193, 1923-1935

19. Geens V, Chappell LC, Sneed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. asocierea colestazei intrahepatice Severe a sarcinii cu rezultate Adverse ale sarcinii: un studiu prospectiv de caz-Control bazat pe populație. Hepatologie 2014; 49: 1482-1491

20. Puljic A, Kim e, pagina J și colab. Riscul de deces infantil și fetal cu fiecare săptămână suplimentară de tratament în așteptare în colestaza intrahepatică a sarcinii în funcție de vârsta gestațională. Sunt J Obstetret Gynecol .2015;212:667.e1-5

21. Kawakita T, Parikh LI, Ramsey PS și colab. Predictori ai rezultatelor neonatale adverse în colestaza intrahepatică a sarcinii. Sunt J Obstet Gyneol 2015; 214:570.e1-8

22. Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castrol M, Goodwin TM. Colestaza intrahepatică a sarcinii: rezultatul perinatal asociat cu managementul în așteptare. Am J Obstetrică Ginecol. 1996: 175; 957-960

23. Berg B, Cârma G, Petersohn L, Tryding. Colestaza sarcinii. Acta Obstet Gynecol Scand 1986 65: 107-113

24. Laatikainen T, Ikonen E. prognosticul Fetal în Hepatoiza Obstetrică. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64(3):155-164

25. Kitcha SJ, Watkins WJ, Lowe J, Henderson AJ, Katecha S. efectul nașterii precoce asupra simptomelor respiratoriisiptomele și funcția pulmonară în copilărie și adolescență. Pediatri Pulmonol 2016; doi: 10.1002 / ppul; / 23448

27. Poulsen, G, Wolke D, Kurinczuk JJ și colab. Vârsta gestațională și capacitatea cognitivă în copilăria timpurie: un studiu de cohortă bazat pe populație. Pediatirc și Epidemiologie perinatală 2013; 27,371-379

28. Sengupta S, Carrion V, Shelton J și colab. JAMA Pediatr 2013:167(1):1053-1059

29. Moster D, Lie RT. Moster D, Markestad T. consecințele medicale și sociale pe termen lung ale nașterii premature NEJM 2008;359:262-273

30. Mathiasen R, Hansen BM, Nybo Anderson am, Forman JL, Greisen G. vârsta gestațională și realizările școlare de bază: un studiu național de urmărire în Danemarca. Pediatirics 2010; 126 (6)e1553-e1561

31. Quigley MA, Polusen G, Boyle E, și colab. Termenul precoce și nașterea prematură târzie sunt asociate cu performanțe școlare slabe la 5 ani: un studiu de cohortă. Arch Dis Copil Fetal Neonatal Ed. 2012; 97: F167-F173

33. Heinon K, Eriksson JG, Lahti J și colab. Nașterea prematură târzie și performanța neurocognitivă la vârsta adultă târzie: un studiu de cohortă de naștere. Pediatrie. 2015; 135: (4) e2014-3556

35. Kapellou O, consilier SJ, Kennea N, și colab. Dezvoltarea corticală anormală după nașterea prematură demonstrată prin scalarea alometrică modificată a creșterii creierului. PLoS Medicine. 2006;3(8):1382-1390.