dislocarea ireductibilă a articulației interfalangiene a degetului mare secundar unui Sesamoid încarcerat
rezumat
dislocarea dorsală ireductibilă a articulației interfalangiene (IP) a degetului mare este rară. Raportăm un caz al unui domn în vârstă de 29 de ani care s-a prezentat la Clinica de ambulatoriu specializată în chirurgie ortopedică cu o articulație IP ireductibilă a degetului mare care a fost netratată timp de 4 săptămâni. Mecanismul de rănire este considerat a fi o combinație de încărcare axială cu o forță de hiperdorsiflexie atunci când pacientul a căzut piciorul mai întâi într-un canal de scurgere. Deoarece pacientul nu a raportat simptome severe și nu a fost comandată o adevărată radiografie laterală, dislocarea a fost ratată inițial la secția de urgență. Pacientul a continuat să alerge și să joace hochei pe iarbă înainte de a ne vizita. Încarcerarea sesamoidului a devenit un bloc de manipulare și reducere la Clinica de ambulatoriu specializată 3 săptămâni mai târziu. Pacientul a fost tratat cu explorare chirurgicală deschisă, rezecția sesamoidului interpus și fixarea sârmei Kirschner a articulației IP urmată de terapie ocupațională pentru exerciții de mobilizare. Cursul operativ a fost lipsit de evenimente. La 6 luni după operație, pacientul ar putea merge, alerga și reveni la sport.
1. Introducere
dislocarea articulației interfalangiene (IP) a degetului mare este o entitate neobișnuită. Cele mai multe cazuri raportate în literatură sunt ale articulației metatarsofalangiene a degetului mare . Dislocarea dorsală ireductibilă a articulației IP a degetului mare este rară . Reducerea închisă este adesea încercată în cadrul de urgență, dar această manevră este rareori reușită datorită interpunerii osului sesamoid în spațiul articulației IP. Reducerile închise întârziate ale articulației IP sunt ineficiente din cauza cicatricilor . Explorarea deschisă și reducerea sunt indicate atunci când reducerea închisă eșuează . În acest raport, încercările de reducere închisă la 3 săptămâni după rănirea inițială nu au reușit. Pacientul a fost supus explorării deschise, rezecției sesamoidului interpus și fixării sârmei Kirschner a articulației IP a degetului mare, urmată de îndepărtarea sârmei la 6 săptămâni postoperator și mobilizarea ulterioară. La 6 luni după operație, pacientul este capabil să-și mobilizeze bine degetul mare și a revenit la sport. El rămâne asimptomatic. Pacientul a fost informat că datele referitoare la caz vor fi prezentate spre publicare și a consimțit.
2. Prezentarea cazului
2.1. Istoric clinic
un domn de 29 de ani s-a plâns de umflături și dureri progresive la degetul mare stâng după ce a căzut piciorul mai întâi într-un canal de scurgere. Din descrierea căderii, se părea că degetul mare suferea de o încărcare axială și o vătămare a hiperdorsiflexiei. A vizitat secția de urgență a unei alte instituții unde i s-a administrat tratament simptomatic și i s-au efectuat radiografii dorsoposterioare (DP) și oblice ale degetului mare stâng (Figura 1). I s-a spus că radiografiile nu au evidențiat nicio fractură acută și a fost sfătuit să se odihnească și să participe la ambulatoriul specializat în Chirurgie Ortopedică 2 săptămâni mai târziu. Pacientul s-a simțit simptomatic mai bine după câteva zile și s-a întors la alergare și a jucat hochei pe teren. La trei săptămâni de la rănirea inițială, a existat reapariția durerii și umflarea degetului mare stâng și acest lucru a limitat funcția pacientului. Acest lucru l-a determinat să caute atenție la clinica noastră de ambulatoriu specializată.
la examinare, degetul mare afectat a fost scurtat și dislocat dorsal în comparație cu partea contralaterală. A existat sensibilitate și umflare la articulația IP. În timp ce mergea, partea plantară a degetului mare nu atingea podeaua. A existat o lipsă de mișcare activă a articulației IP afectate. De asemenea, articulația IP nu a putut fi manevrată pasiv. Mișcarea normală a fost menținută peste articulația metatarsofalangiană stângă. Radiografia simplă a fost repetată și a arătat oblicitatea liniei articulare IP cu un os sesamoid interpus (Figura 2). Dislocarea articulației IP a degetului mare stâng a fost suspectată pe baza prezentării clinice, precum și a caracteristicilor subtile apreciabile pe radiografii, așa cum s-a discutat cu radiologii noștri. Reducerea manuală a fost încercată, dar nu a reușit. În ciuda sfaturilor pentru reducerea chirurgicală, pacientul nu a fost dornic inițial, deoarece analgezicele prescrise au fost eficiente în tratarea durerii și pacientul a fost încă capabil să meargă și să alerge fără simptome severe. Cu toate acestea, pacientul a revenit 1 săptămână mai târziu (4 săptămâni de la leziunea inițială), de data aceasta dornic de intervenție chirurgicală din cauza umflăturii și rigidității persistente.
riscurile și beneficiile intervenției chirurgicale au fost discutate cu pacientul și a fost luat consimțământul informat. Pacientul a fost supus explorării deschise, rezecției sesamoidului interpus și fixării sârmei Kirschner a articulației IP a degetului mare stâng sub anestezie generală fără probleme ca pacient ambulator.
2.2. Tehnica chirurgicală
articulația IP a degetului mare stâng a fost abordată cu o incizie dorsală mediană și o divizare a expansorului extensor. Radiografiile intraoperatorii au confirmat diagnosticul unei dislocări dorsale a articulației IP cu un sesamoid interpus (Figura 3). Sesamoidul interpus a fost găsit în spațiul articular IP și rezecat (Figura 4). Îmbinarea IP a fost apoi variată pentru a fi liberă de orice bloc mecanic. Cu toate acestea, reducerea spontană a articulației IP nu a fost posibilă probabil din cauza contracturilor țesuturilor moi din cauza prezentării subacute. Decizia a fost luată pentru fixarea temporară a îmbinării IP de către Kirschner-fire. Un fir Kirschner de 2,5 mm a fost condus percutanat pentru a menține articulația IP în reducerea sa nativă. Un intensificator de imagine a fost utilizat pentru a confirma că articulația IP a fost în bună aliniere și reducere. Extinderea extensorului a fost reparată și s-a efectuat închiderea stratificată.
2.3. Follow-Up
pacientul a fost urmărit la Clinica de ambulatoriu de specialitate la 2 săptămâni, 4 săptămâni și 6 săptămâni postoperator cu radiografii seriale pentru a asigura înrolarea articulației IP a degetului mare stâng și pentru a monitoriza complicațiile chirurgicale. Pacientul a rămas bine și radiografiile au arătat o articulație IP enlocată (Figura 5). Sârma Kirschner a fost îndepărtată în clinică la 6 săptămâni postoperator. Pacientul a fost apoi prescris cu terapie ocupațională pentru a îmbunătăți rigiditatea reziduală așteptată. Ulterior, pacientul a fost văzut la 3 luni și 6 luni postoperator. Se întorsese la sport și nu avea simptome la ultimul consult.
3. Discuție
dislocarea dorsală a articulației IP a degetului mare este o leziune rară. Anatomia articulației face dificilă reducerea închisă . Suwannahoy și colab. a efectuat un studiu cadaveric pe 100 de degete mari proaspete pentru a documenta aspectul, numărul, dimensiunea și locația unui osic intraarticular găsit în spațiul articular IP al degetului mare. Studiile radiografice ale articulației au evidențiat 86% din masa osoasă reprezentând fie osul sesamoid, fie un os intraarticular. Ei au descoperit că masa osoasă a fost găsită pe suprafața dorsală a capsulei plantare a articulației IP 88% din timp. Provocarea reducerii închise este probabil să fie rezultatul capsulei plantare interpuse cu sesamoidul, așa cum se poate deduce din lucrarea lui Suwannahoy și colab. .
la pacientul nostru, radiografiile inițiale de la secția de urgență nu au fost la fel de sugestive ca cele ulterioare în diagnosticarea dislocării degetului mare. De fapt, acest lucru a fost bine documentat în studiul realizat de Miki și colab. . Ei au raportat că până la 44% dintre pacienți, sesamoidul IP este invizibil radiografic, ceea ce duce la dificultăți nu numai în diagnosticarea încarcerării sesamoidului, ci și în confirmarea unei reduceri reușite. La pacientul nostru, dislocarea a fost inițial ratată pe radiografii la secția de urgență, deoarece s-au obținut doar vederi dorsoposterioare și oblice ale degetelor de la picioare (Figura 1). În contextul acestei afecțiuni rare, vă recomandăm să obțineți atât vederi dorsoposterioare, cât și adevărate laterale, în cazul în care constatările clinice sugerează o dislocare mare a degetului de la picior.
reducerea deschisă este necesară odată ce încercările de reducere închisă nu reușesc. Atât abordarea dorsală, cât și cea mediană au fost descrise în literatura de specialitate. Cu abordarea dorsală, tendonul extensor poate fi retras deoparte sau împărțit ca la pacientul nostru, acesta din urmă oferind o expunere chirurgicală mai bună .
Miki și colab. , în studiul lor, a descris în detaliu anatomia degetului mare și a sesamoidului său. Ei au descoperit că (1) placa plantară groasă este separată de tendonul flexor hallucis longus și poate fi ușor deplasată în articulație; (2) sesamoidul este aproape complet îngropat în placa plantară, permițând complexului plăcii sesamoid-plantare să se miște ca o singură unitate; (3) placa plantară este conectată la falangele proximale și distale prin țesut fibros, care previne dislocarea; (4) placa plantară nu este deplasată în spațiul articular atâta timp cât conexiunea la falanga proximală sau distală rămâne intactă; și (5) placa plantară poate fi dislocată numai în spațiul articular, cu ambele conexiuni falangale proximale și distale împărțite. Cu anatomia definită ca atare, dislocările articulare IP pot fi apoi împărțite în două grupuri. În dislocările de tip I, complexul plăcii sesamoid-plantare alunecă în articulația IP, rezultând o ușoară alungire a degetului mare, dar fără o deformare semnificativă. În dislocările de tip II, complexul plăcii sesamoid-plantare alunecă în aspectul plantar al articulației și apare dorsal cu sesamoidul care depășește capul falangei proximale, provocând o deformare hiperextensivă a falangei distale. Pacientul nostru se încadrează în acest din urmă grup. Examinarea clinică și radiografică poate fi utilizată pentru a diferenția cele două grupuri. În dislocările de tip I, falanga distală se află într-o poziție neutră și prezintă rezistență la dorsiflexie și flexie plantară. Radiografic, sesamoidul este vizualizat într-un spațiu articular lărgit, iar falangele sunt coaxiale în luxații de tip II; falanga distală este hiperextinsă și prezintă o rezistență redusă la dorsiflexie. Din punct de vedere radiografic, sesamoidul este situat dorsal la capul falangei proximale, iar falanga distală este hiperextinsă. În ambele tipuri de leziuni, reducerea este dificilă din cauza ligamentelor colaterale intacte, așa cum s-a văzut la pacientul nostru când s-a prezentat la clinica noastră.
după reducerea deschisă a articulației IP la pacientul nostru, articulația a prezentat o laxitate crescută. Aceasta rezultă din întinderea excesivă a capsulei și a ligamentelor colaterale în momentul rănirii . Așa cum a recomandat Woon , am decis imobilizarea temporară a sârmei Kirschner. Au existat și alte metode de stabilizare descrise în literatura de specialitate , cum ar fi pansamentul voluminos , atela de prieteni și imobilizarea într-un picior scurt turnat timp de până la 4 săptămâni.
am decis să imobilizăm articulația IP timp de până la 6 săptămâni înainte de a scoate firul și de a începe mobilizarea. Leung și Wong au raportat că, la îndepărtarea sârmei Kirschner, dislocarea recurentă este rară, iar prognosticul pe termen lung este excelent. Sperăm că acest lucru va fi valabil și pentru pacientul nostru.dislocarea articulației IP a degetului mare secundar unui sesamoid încarcerat este o afecțiune rară care necesită un indice ridicat de suspiciune. Radiografiile laterale sunt obligatorii pentru diagnostic. Reducerea închisă este dificilă având în vedere anatomia inerentă și poate avea doar o șansă de succes efectuată acut. Reducerea deschisă și fixarea sârmei Kirschner sunt o opțiune bună la pacienții care prezintă setarea subacută sau cronică.
Conflict de interese
autorii nu raportează niciun conflict de interese.
Leave a Reply