Introducere

modul în care sunt plătiți furnizorii este unul dintre aspectele adesea discutate și adesea reformate ale sistemului american de asistență medicală. Medicii sunt plătiți prea mult? Este modul în care acestea sunt plătite incenting-le pentru a efectua servicii inutile sau să nu acorde suficientă atenție pacienților lor? De ce nu le putem plăti salariile așa cum le primim noi toți? De ce rambursarea furnizorului trebuie să fie atât de complicată?într-o lume ideală, furnizorii de servicii medicale ar lua întotdeauna cele mai rentabile decizii de îngrijire pentru pacienții lor. Cu toate acestea, lăsând la o parte discuțiile privind plata furnizorilor, nu există întotdeauna decizii clare în domeniul asistenței medicale. De exemplu, dacă un pacient vine în cabinetul unui medic cu simptome vagi, există un număr de cursuri de acțiune pe care un medic le-ar putea recomanda, variind de la o abordare „așteptați și vedeți” la o abordare „rulați fiecare test pe care îl avem”. Decizia corectă pentru fiecare pacient în parte ar trebui să fie făcută printr-o discuție deschisă și onestă cu medicul lor, acoperind opțiunile lor, istoricul medical al pacientului și orice compromis cost/beneficiu. Scopul unei structuri eficiente de rambursare a furnizorului ar fi, cel mai simplu, să nu stea în calea unui medic și a unui pacient care ia decizia „corectă” de asistență medicală pentru aceștia într-o anumită situație.

Acest articol își propune să discute diverse metodologii de rambursare, atât abordări tradiționale, cât și abordări emergente, pentru a evidenția unele dintre complexitățile sistemului de sănătate care trebuie luate în considerare pe măsură ce lucrăm printr-un mediu de reformă.

modele tradiționale de rambursare

în mod tradițional, au existat trei forme principale de rambursare pe piața asistenței medicale: taxa pentru Servicii (FFS), capitație și plăți grupate / plăți bazate pe episoade. Structura acestor abordări de rambursare, împreună cu posibilele consecințe neintenționate, sunt descrise mai jos.

taxa pentru Servicii (FFS)
în cadrul rambursării FFS, veniturile unui medic se bazează exclusiv pe procedurile pe care le efectuează. Fiecare „serviciu” individual pe care îl primește un pacient ar avea un cod corespunzător cu un preț atașat. De exemplu, un consult de birou de 15 minute, o lovitură de tetanos, o analiză a urinei, un panou metabolic de bază, toate au coduri separate și prețuri atașate acestora.în plus ,ceea ce un furnizor de asistență medicală este plătit pentru un anumit serviciu variază în funcție de asigurarea pacientului care primește îngrijirea. Atunci când se ocupă cu Medicare sau Medicaid prețurile pe cod sunt decise de centre pentru Medicare și Medicaid Services (CMS). Asigurarea comercială (sau privată) își stabilește adesea prețurile pe cod ca procent din prețul Medicare. Prețurile Medicaid sunt cele mai mici, apoi Medicare, apoi comerciale. Și astfel, un medic ar putea fi plătit de trei ori mai mult pentru a oferi exact aceeași îngrijire unui pacient asigurat privat decât ar fi pentru un pacient acoperit de Medicaid.

abordările de rambursare FFS sunt denumite rambursare „bazată pe volum”, deoarece modalitatea principală pentru un furnizor de a-și crește veniturile este creșterea numărului de servicii pe care le prestează. Pentru a fi rambursat, un furnizor trebuie să demonstreze că procedurile furnizate sunt justificabile pentru diagnosticele prezente. Există o potențială aliniere greșită a stimulentelor aici, unde medicii pot face în mod justificat mai mult (și, prin urmare, pot obține mai multe venituri) chiar și atunci când serviciile suplimentare ar putea să nu fie necesare sau adecvate pentru pacient.Capitația în forma sa cea mai simplă este o plată pe care un furnizor o primește pentru a acoperi toate serviciile pentru o anumită populație pe o perioadă de timp. De exemplu, cabinetul unui medic are 100 de pacienți și sunt plătiți cu 25 USD pe lună pentru fiecare pacient pentru a acoperi toate costurile asociate cu acei pacienți pentru luna respectivă. Suma de plată nu are nicio legătură directă cu cantitatea de servicii furnizate – un pacient ar putea suporta 0 USD în servicii și altul ar putea suporta 5.000 USD, dar furnizorul va primi în continuare 25 USD.

există multe forme diferite de capitație. Unele plăți de capitație acoperă doar taxele profesionale (adică costurile de a merge la un medic de îngrijire primară sau la un specialist), în timp ce altele acoperă toate costurile suportate de pacienți (costuri de spitalizare, ambulatoriu și Farmacie).

în plus, există multe ajustări care pot fi făcute la plata capitație pentru a încerca să facă compensația mai „echitabil”. De exemplu, nu ar fi potrivit ca un medic care deservește în primul rând pacienții Medicare (care sunt în vârstă și mai bolnavi în medie) să primească aceleași 25 USD pe pacient pe care le-ar primi un medic care deservește în primul rând adulții tineri. Această situație ar crea un stimulent pentru medici să aibă grijă doar de pacienții mai tineri și mai sănătoși.

ajustările la plata capitației pot fi făcute pe baza mai multor factori, inclusiv demografia pacientului (vârstă / sex), unde locuiesc pacienții (costurile serviciilor pot varia în funcție de Codul poștal) și starea de sănătate a pacientului (afecțiuni cronice). Cu toate acestea, ajustarea eficientă și completă a plăților de capitație pentru diferite stări de sănătate este o provocare. De obicei, compensația pentru cei mai bolnavi pacienți nu este niciodată suficientă pentru a-și acoperi costurile complete.

diferite de structurile de rambursare bazate pe volum, abordările de rambursare capitale (sau fixe) permit furnizorilor să își mărească veniturile printr-un număr crescut de pacienți. Dacă un medic este plătit $ X per pacient, indiferent de serviciile pe care le oferă, stimulentul său este să aducă cât mai mulți pacienți în practica sa, ceea ce poate adesea să încalce calitatea îngrijirii și timpul petrecut cu fiecare pacient.

medicii salariați sunt, de asemenea, o formă de compensare fixă. Cu medicii plătiți salarii, nu există nici un stimulent pentru a efectua cât mai multe servicii posibil sau pentru a obține cât mai mulți pacienți posibil, dar există încă o deconectare de la plata primită (salariu fix) și serviciile furnizate. Similar cu exemplul menționat mai sus pentru capitație, furnizorii care deservesc populații mai în vârstă/mai bolnave vor fi plătiți la fel pentru a face mai multă muncă. În plus, cum ar trebui ajustate salariile de la an la an dacă numărul pacienților deserviți sau al serviciilor prestate se schimbă dramatic?

plăți grupate / plăți bazate pe episoade
plățile grupate, cunoscute și sub numele de plăți bazate pe episoade, reprezintă rambursarea furnizorilor de servicii medicale pe baza costurilor preconizate pentru episoadele de îngrijire definite clinic. Aceste episoade acoperă o gamă largă de afecțiuni, de la îngrijirea maternității, la înlocuirea șoldului, la cancer, la transplanturi de organe. Deci, de exemplu, dacă costul așteptat pentru o înlocuire necomplicată a șoldului este de 10.000 USD, atunci unui furnizor i se vor rambursa 10.000 USD pentru fiecare înlocuire a șoldului pe care o efectuează, chiar dacă unele intervenții chirurgicale individuale vor fi mai multe, iar altele vor fi mai puțin.

plățile grupate pot fi privite ca o combinație de comision pentru rambursarea serviciului și capitație. Furnizorii primesc rambursări pentru diferitele proceduri individuale necesare ca parte a întregului episod de îngrijire, dar numai pentru ceea ce se așteaptă să fie necesar. Dacă un furnizor are o situație mai severă decât se consideră în prețul episodului, acesta va fi plătit prost pentru episodul de îngrijire. Și astfel, ca și în cazul capitation, este important să se ia în considerare diferite niveluri de severitate ale episoadelor în stabilirea prețurilor. Dacă severitatea este captată în mod eficient în stabilirea prețurilor, abordarea de plată la pachet promovează o îngrijire eficientă, deoarece furnizorii sunt capabili să-și mărească veniturile prin scăderea costurilor.

plățile grupate au crescut în popularitate Pe parcursul punerii în aplicare a ACA. Acestea au fost utilizate ca o strategie pentru reducerea costurilor de îngrijire a sănătății prin eficiența îngrijirii. Atât plătitorii Medicare, cât și cei comerciali s-au arătat interesați de plățile incluse pentru a reduce costurile. Cu toate acestea, există provocări în utilizarea eficientă a acestei structuri de rambursare. Dezvoltarea costurilor adecvate așteptate pe episod nu este un exercițiu simplu, în special pentru tipurile de afecțiuni cu variații mari în severitate și cost, cum ar fi cancerul. Similar cu ajustarea stării de sănătate discutată în secțiunea capitație, obținerea diferențelor de cost potrivite pentru diferite severități ale unui episod este extrem de dificilă. În plus, nu toți pacienții de îngrijire primesc curat cade într-un „pachet”. Și, rambursarea bazată pe episoade poate fi mai dificilă de administrat în comparație cu modelele FFS și capitation mai simple.

modele de rambursare bazate pe valoare

pe măsură ce sistemul de sănătate continuă să evolueze de la abordările tradiționale de plată, plătitorii cer furnizorilor să schimbe modul în care fac afaceri pentru a se concentra mai mult pe valoare, unde valoarea poate fi considerată intersecția dintre cost și calitate.modelele de rambursare bazată pe valoare (VBR) sunt destinate să încurajeze furnizorii de asistență medicală să ofere cea mai bună îngrijire la cel mai mic cost. VBR ia cele mai bune părți ale celor trei metode tradiționale de Rambursare și le combină într-o abordare care recompensează financiar medicii pentru performanțe mai bune decât se aștepta și, în unele cazuri, îi pedepsește pentru că nu ating așteptările.

există două tipuri principale de VBR. Un model unilateral (cota de câștig) recompensează furnizorii pentru performanțe bune și un model bidirecțional (cota de risc) recompensează și pedepsește furnizorii în funcție de rezultatele lor. Cele mai multe modele VBR astăzi sunt aranjamente câștig parts. În cea mai simplă formă, un plătitor ar estima cât ar trebui să coste o populație de pacienți ca țintă pentru atingerea furnizorilor. Dacă costul mediu pe pacient este mai mic decât ținta, furnizorul ajunge să împartă economiile cu plătitorul – de exemplu, furnizorul poate obține 30% din suma sub țintă. Într – o cotă de risc, există elementul suplimentar de partajare a pierderii-de exemplu, furnizorul poate fi nevoit să plătească 30% din suma peste țintă. Uneori există valori de calitate care trebuie îndeplinite, de asemenea, pentru a împărtăși profiturile.

acum, într-o lume ideală, medicii își gestionează eficient pacienții, chiar cu mult înainte de a dezvolta o afecțiune cronică sau de a ajunge în spital. Medicii ar trebui să se concentreze asupra sănătății și îngrijirii preventive, pe lângă furnizarea celor mai eficiente opțiuni de tratament odată ce pacienții lor se îmbolnăvesc. În realitate, însă, există multe bariere în calea medicilor care gestionează optim sănătatea pacienților (inclusiv lipsa motivației, lipsa de know-how, lipsa resurselor, lipsa informațiilor etc.). VBR își propune atât să ofere stimulente pentru a motiva furnizorii, cât și să combine resursele furnizorului și plătitorului pentru a contribui la îmbunătățirea aspectelor legate de cunoștințe și date. În cele din urmă, abordările VBR încearcă să schimbe modul în care grupurile de furnizori fac afaceri atât la costuri mai mici de îngrijire, cât și la îmbunătățirea managementului îngrijirii pacienților. Cu toate acestea, nu orice grup de furnizori poate administra și/sau avea succes în cadrul acestor aranjamente. Este necesar un anumit nivel de sofisticare tehnologică și clinică, precum și o deschidere către un nou mod de abordare a îngrijirii pacienților și a colaborării cu plătitorii.

concluzie

tipurile de rambursare prezentate mai sus sunt definite aici în formele lor cele mai simple – există multe variații și combinații ale fiecăruia care duc la abordări unice de rambursare de către Plătitor, de facilitate / medic și, uneori, de pacient. Gândindu-ne la această dinamică din perspectiva furnizorului, dacă un grup de medici deservește 100 de membri, ar putea avea unii pacienți acoperiți de Medicaid care rambursează FFS, unii în baza unui contract de capitație, alții care plătesc o combinație de rate incluse și FFS, iar alții încă sunt pe o abordare VBR mai completă a pacientului. Sistemul este complicat, atât de înțeles, cât și de administrat.

plătitorii s-au concentrat pe reformarea rambursării furnizorilor pentru a încuraja medicii să facă cele mai eficiente alegeri pentru pacienții lor (cost redus / calitate înaltă). Și, deși este absolut benefic să căutați abordări de rambursare care să elimine stimulentele financiare nealiniate și furnizorii de sprijin în gestionarea sănătății pacienților lor, nu există niciun glonț de argint care să-i conducă pe medici să facă alegerile „corecte” tot timpul. Parțial pentru că, în domeniul asistenței medicale, de multe ori nu există răspunsuri clare „corecte” în ceea ce privește tratamentul. Dar, de asemenea, pentru că există și alte elemente de asistență medicală optimă care trebuie abordate alături de rambursarea furnizorului pentru a îmbunătăți starea generală de sănătate și costurile de îngrijire ale Americii.