Ryan Quinn, MS4, Brian Gilmer, MD

Introducere

leziunile la genunchi în colțul Posterolateral (PLC) rezultă în mod obișnuit dintr-o forță îndreptată spre aspectul anteromedial al genunchiului cu piciorul plantat ferm pe pământ1. Pacienții se plâng frecvent de durere asupra aspectului posterolateral al genunchiului și de instabilitate cu mersul normal, răsucirea și tăierea2.

aceste leziuni sunt notoriu dificil de diagnosticat, tratat și înțeles datorită anatomiei complexe care cuprinde colțul lateral posterior (PLC) al genunchiului. Leziunile PLC cuprind aproximativ 16% din leziunile ligamentare ale genunchilor3. Aproape 75% din leziunile PLC sunt identificate cu leziuni concomitente fie ale ligamentului încrucișat anterior (ACL), fie posterior (PCL)4. Ligamentul cruciat posterior este mai frecvent deteriorat decât ACL în leziunile PLC, deoarece tendonul PCL și popliteus sunt paralele anatomic și, prin urmare, forțele care vor provoca o leziune PCL pot duce, de asemenea, la leziuni PLC2. Leziunile PLC sunt importante pentru diagnosticare, deoarece un diagnostic ratat este o cauză comună a eșecului reconstrucției ligamentului cruciat 1. Mai mult,rezultatele operative ale leziunilor PLC care sunt reparate în faza acută de vindecare sunt superioare reconstrucțiilor cronice5, 6.

anatomie

componentele anatomice care cuprind colțul posterolateral al genunchiului servesc la asigurarea stabilității dinamice și statice a colțului posterolateral—prevenind hiperextensia, rotația externă tibială și angulația varusului7.

stabilizatori dinamici

structurile care asigură stabilitate dinamică genunchiului posterolateral includ banda iliotibială, capetele lungi și scurte ale mușchiului biceps femural și capul lateral al mușchiului gastrocnemius.

Figura 1: bandă IT, capete scurte și lungi de biceps femural și anatomie Gastrocnemius imagine adaptată de aici

banda iliotibială își are originea în porțiunea tuberculoasă iliacă anterolaterală a buzei externe a creastei iliace și se introduce distal la tuberculul lui Gerdy pe tibia laterală proximală. Este format din patru straturi: superficial, Mijlociu, profund și capsulo-osseus 8. De remarcat, o expansiune anterioară a stratului superficial formează banda iliopatelară, care contribuie la urmărirea patellofemorală adecvată8.

capul lung al bicepsului femural formează aspectul posterior al țesutului care acoperă aspectul lateral al genunchiului8. Are 6 atașamente la genunchi – 2 tendinoase (brațul direct și brațul anterior) și patru fasciale. Cele două brațe tendinoase sunt în mod obișnuit avulsate din atașamentele fibulare în leziunile PLC8. Brațul tendinos direct conține majoritatea inserției comune a tendonului bicepsului pe marginea posterolaterală îndepărtată a capului fibular8. Brațul tendinos anterior traversează lateral peste ligamentul colateral fibular (FCL), formând peretele lateral al bursei bicepsului-un reper chirurgical important8.

capul scurt al bicepsului femural provine doar medial la linia aspera a femurului distal și se atașează la marginea medială anterioară a tendonului bicepsului comun. Are șase inserții în total la genunchi8.

tendonul gastrocnemius lateral își are originea pe marginea laterală a burții mușchiului gastrocnemius și se atașează la fabella, capsula posterioară și la femurul distal în regiunea procesului supracondilar în medie 13,8 mm posterior inserției FCL8, 9. Este rar deteriorat în leziunile PLC8.

stabilizatori statici

ligamentele Multiple asigură stabilitatea statică a genunchiului posterolateral—cel mai important ligamentul colateral fibular (lateral), tendonul popliteus și ligamentul popliteofibular. Stabilizatorul static secundar include ligamentul capsulei laterale, ligamentul coronarian și ligamentul fabellofibular.

Figura 2: Anatomia ligamentului profund imagine preluată de aici 10

ligamentul colateral fibular (FCL) provine de la femur 1,4 mm proximal și 3,1 mm posterior epicondilului lateral și se atașează ușor anterior părții mediane a aspectului lateral al capului fibular 11. FCL este situat adânc până la banda IT superficială și capul lung al bicepsului femural. FCL este stabilizatorul static primar la deschiderea varus la genunchi8. Studiile biomecanice au arătat că nu există o creștere semnificativă statistic a deschiderii varus a genunchiului până la tăierea FCL—chiar dacă toate celelalte ligamente au fost tăiate8.complexul muscular popliteus este, de asemenea, parte integrantă a asigurării stabilității statice a genunchiului posterolateral. Are originea pe femur la sulcusul popliteal 18.5 mm anterior atașamentului FCL în medie și continuă distal să se atașeze la marginea posteromedială a tibiei posterioare medii până la distale,unde inserția este acoperită de complexul muscular semimembranos 8, 11. Funcționează pentru a roti intern tibia pe femur și pentru a debloca genunchiul în timpul inițierii flexiei. Oferă mai multe structuri de-a lungul cursului său care ajută la stabilitatea posterolaterală a genunchiului rezumată mai jos:

• trei fascicule popliteomeniscale (anteroinferior, posterosuperior și posteroinferior), care formează un atașament asemănător unui cerc care este vizibil artroscopic8. Acestea stabilizează meniscul lateral și astfel împiedică prinderea mediană a meniscului lateral cu forțe varus la genunchi8.
• un ligament popliteofibular originar din joncțiunea musculotendinoasă popliteală distală de fasciculele popliteomeniscale și atașat la aspectul medial al stiloidului fibular8.

Figura 3: Tendonul Popliteus, ligamentul Popliteofibular și anatomia FCL imagine preluată de aici10

stabilizatorii statici secundari sunt enumerați mai jos: ligamentul capsular lateral Mijlociu este o îngroșare a capsulei laterale a articulației genunchiului care este echivalentă cu MCL profund pe aspectul medial al genunchiului8. Ligamentul fabellofibular contribuie la stabilitatea statică și dinamică la genunchiul posterolateral în extensie și este marginea distală a brațului capsular al capului scurt al bicepsului femoris8. În cele din urmă, ligamentul coronarian este porțiunea meniscotibială a capsulei articulare posterioare care atașează cornul posterior al meniscului lateral de tibie8. Oferă rezistență la hiperextensie și rotație posterolaterală a genunchiului8.

istoric

Din punct de vedere istoric, cauza principală a leziunilor PLC a fost raportată a fi o forță traumatică a aspectului anteromedial al genunchiului cu piciorul plantat pe pământ, ducând la o leziune varus și hiperextensie2,12. Cu toate acestea, într-un studiu realizat de LaPrade în 1997 cu 71 de pacienți-leziunile PLC au fost raportate cu o leziune de răsucire (30%), hiperextensie fără contact (21%), hiperextensie de contact (15%), lovitură anterioară la un genunchi flexat (10%) și o lovitură valgus la un genunchi flexat (7%)13. Astfel, nu există un mecanism special de vătămare care să provoace în mod direct o vătămare PLC, iar medicul trebuie să efectueze un examen clinic amănunțit pentru a exclude o vătămare PLC în cazul unei leziuni la genunchi.

pacienții cu leziuni PLC izolate sau combinate se pot plânge de durere asupra aspectului posterolateral al genunchiului, instabilitate varus cu mers normal, răsucire, tăiere, pivotare și Rotire la urcarea scărilor, care pot fi sau nu însoțite de umflături13. LaPrade raportează din experiența sa că pacienții cu leziuni PLC izolate nu se plâng de instabilitate care coboară scări sau dealuri, dar pacienții cu lacrimi PCL concurente do13.

Mai mult, pacienții se pot plânge de amorțeală, parestezie și slăbiciune musculară (căderea piciorului) din cauza deteriorării nervului peroneal comun într-o leziune PLC2.Nervul peroneal comun se deplasează distal doar adânc până la tractul iliotibial și bicepsul femural. Un studiu a constatat că simptomele neurologice apar la 13% dintre pacienții cu leziuni PLC și indică o leziune severă13.

examen fizic

după cum sa menționat mai sus, multe mecanisme pot duce la o vătămare PLC, iar un examen fizic amănunțit este imperativ pentru a exclude o vătămare PLC—deoarece istoria nu este suficientă. În plus față de inspectarea genunchiului, palparea genunchiului, luarea genunchiului prin AROM și PROM și efectuarea unui examen neurovascular-teste speciale sunt folosite pentru a diagnostica leziunile PLC. Acestea includ testul recurvatum de rotație externă, testul de stres varus la 30 de grade, testul de apelare la 30 și 90 de grade, testul sertarului posterolateral, schimbarea pivotului invers și un examen de mers.

în testul recurvatum de rotație externă, pacientul se află în sus și piciorul este suspendat de deget. Testul este pozitiv atunci când picioarele inferioare cade în rotație externă și recurvatum genunchi și varus. Potrivit lui Laprade, un test pozitiv indică un prejudiciu combinat PLC și cruciat (ACL) 14.

în testul de stres varus, pacientul este în sus, iar genunchiul este flexat la 30 de grade. Examinatorul introduce apoi o forță varus din gleznă, cealaltă mână monitorizând linia articulației laterale pentru o deschidere crescută. Laxitatea Varus la 30 de grade indică o leziune izolată LCL14. Dacă ar exista laxitate varus la 0 grade de flexie, există probabil o leziune LCL și cruciată14.

în testul de apelare, pacientul este în sus, iar genunchiul este flexat la 30 sau 90 de grade. Apoi, medicul rotește extern glezna, creând o forță de rotație externă la genunchi. Rotația externă relativă a tuberculului tibial al genunchiului afectat este evaluată calitativ în comparație cu genunchiul neafectat. >se presupune că 10 grade de rotație externă la 30 de grade de flexie a genunchiului se datorează unei leziuni PLC izolate14. Dacă există >10 grade de rotație externă atât la 30, cât și la 90 de grade, există probabil un prejudiciu PLC și cruciat14. Acest test a fost criticat de unii ca fiind prea subiectiv și este dificil de interpretat14.

în testul sertarului posterolateral, pacientul este în decubit dorsal, iar șoldul este flexat la 45 de grade, genunchiul este flexat la 90 de grade și piciorul este rotit extern la 15 grade14. Apoi, o forță posterolaterală este apoi aplicată genunchiului, iar cantitatea de rotație posterolaterală a tibiei pe femur este măsurată calitativ în comparație cu genunchiul neafectat14.Testele anterioare și posterioare ale sertarului trebuie, de asemenea, efectuate pentru a exclude leziunile ACL și, respectiv, PCL concurente.

în testul de schimbare a pivotului invers, pacientul este în decubit dorsal, iar șoldul este flexat la 70 de grade, genunchiul este flexat la 70-90 de grade și piciorul este rotit extern14. Aceasta duce la o subluxație posterolaterală a tibiei pe femur. Genunchiul este apoi extins lent și se observă o reducere a tibiei cu o clunk palpabil14.

în cele din urmă, ar trebui efectuat și un examen de mers. Pacienții cu leziuni PLC vor demonstra adesea o împingere a genunchiului varus în momentul loviturii piciorului în ciclul de mers2,14.

pe baza tehnicilor de examinare fizică de mai sus, leziunile sunt clasificate ca entorse minore, moderate sau severe pe baza criteriilor Hughston modificate, rezumate în tabelul de mai jos:

Figura 4: Clasificarea Hughston modificată

imagistica

AP standard simplu și radiografiile laterale ale genunchiului trebuie obținute în cazul unui prejudiciu plc suspectat14. Radiografiile simple pot prezenta o fractură Segond—care este o avulsie a porțiunii meniscotibiale a celui de—al treilea ligament capsular lateral Mijlociu și brațul anterior al capului scurt al bicepsului femural de pe tibia laterală proximală15 sau o fractură arcuită-care este o avulsie a stiloidului fibular16.radiografiile bilaterale de stres varus sunt, de asemenea, utile în evaluarea leziunilor PLC. Pentru a genera această vedere-pacientul este în decubit dorsal și un bloc de spumă unghiular este introdus sub genunchi pentru a obține un standard de 20 de grade de flexie a genunchiului. Apoi, clinicianul aplică o forță maximă varus prin plasarea unei mâini pe condilul femural medial și o mână pe aspectul lateral al piciorului și se face o imagine. Acest lucru se repetă pe piciorul ne-rănit și se calculează diferența laterală (SSD) în decalajul compartimentului lateral. De remarcat, este imperativ ca medicul să ofere o forță varus egală fiecărui picior pentru a obține un rezultat precis. Un studiu cadaveric anterior a stabilit că o diferență de la o parte la alta> 2.7 mm pentru a indica o leziune PLC izolată, de gradul III, iar un SSD > 4 mm indică o leziune PLC completă17. Acesta a fost considerat a fi standardul de aur pentru diferența dintre părți. Cu toate acestea, noi dovezi la pacienți au arătat că un SSD de > 2,2 mm trebuie să indice o lacrimă FCL de gradul III 18. SSD se calculează după cum urmează: se măsoară distanța de la cel mai lateral aspect al platoului tibial lateral până la eminența tibială laterală. La punctul de mijloc al acestei linii, o linie este trasă perpendicular spre condilul femural. Lungimea liniei perpendiculare este SSD și este descrisă în figura 518.

Figura 5: radiografii de stres Varus (a: ne-vătămate/B cu leziuni combinate ACL și PLC18)

Mai mult, la pacienții suspectați de a avea o leziune cronică PLC (leziune > cu 3 săptămâni înainte de evaluare), cu radiografiile picioarelor sunt necesare pentru a evalua axa mecanică a piciorului pentru alinierea triplă a varusului (geometria osoasă tibiofemorală, separarea compartimentului lateral și varus recurvatum)14. Această viziune permite medicului să determine axa mecanică și dacă este necesară o osteotomie pentru a susține o grefă de reconstrucție cruciată19. Dacă linia de susținere a greutății din această vedere trece în 30% din partea mediană a platoului tibial sau dacă există o aliniere triplă a varusului—se poate lua în considerare osteotomia tibială înaltă20.

Figura 6: alinierea triplă Varus19)

imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) este, de asemenea, ordonată în mod obișnuit pentru a evalua leziunile țesuturilor moi ale tendonului LCL, popliteu sau biceps (Figura 7-stânga). În viziunea sagitală, lichidul poate fi recunoscut între femur și popliteu, indicând faptul că există o leziune PLC. Vânătăile osoase pot fi observate într-un cadru acut, în funcție de mecanismul leziunii (Figura 7-dreapta).

Figura 7: RMN reprezentând leziunea PLC)imagine adaptată de aici

tratamentul

Managementul neoperator

managementul neoperator este indicat în leziunile PLC de gradul I și în leziunile izolate de gradul II 5. Pacientul cu leziuni de gradul I sau izolat II se recuperează bine în decurs de trei până la patru luni în majoritatea timpului5.

pentru a trata leziunea, genunchiul afectat este plasat într-o proteză articulată a genunchiului blocată în extensie timp de 3 săptămâni5. Starea de greutate este determinată de gradul de laxitate la examenul fizic. Pentru entorse ușoare, pacienților li se poate permite să suporte greutatea cu atingerea degetelor de la picioare pentru primele 3 săptămâni sau în leziuni mai moderate pot fi fără greutate pentru primele 6 săptămâni5.

în primele 3 săptămâni în care genunchiul este imobilizat în extensie, exercițiile de cvadriceps și ridicarea picioarelor drepte trebuie efectuate zilnic pentru a preveni închiderea mușchiului cvadriceps21. După 3 săptămâni, terapia fizică este începută cu accent pe creșterea gamei de mișcare și creșterea activităților funcționale așa cum sunt tolerate21. La 6 săptămâni după leziune, pacienții pot începe un program de reabilitare funcțională care include ciclism de exerciții, apăsare a picioarelor până la maxim 70 de grade de flexie a genunchiului și mers funcțional21. La 3 luni, pacienții pot crește activitatea pe măsură ce sunt capabili să tolereze20.

de remarcat, la pacienții cu PLC combinat și leziuni cruciate-leziunea cruciată ligamentară trebuie reparată sau reconstruită, iar leziunea PLC de gradul I sau II poate fi apoi tratată conservator ca mai sus5. În această populație, radiografiile de stres varus sunt indicate pentru a evalua gradul de instabilitate al PLC. Dacă se observă mai multă laxitate decât se aștepta, ar trebui luată în considerare repararea chirurgicală sau reconstrucția leziunii PLC pentru a preveni eșecul grefei PCL sau ACL5—după cum sa menționat anterior, leziunile PLC nerecunoscute sunt o cauză potențială a eșecului reconstrucției cruciate.

managementul operativ

intervenția chirurgicală este indicată atât pentru leziunile acute de avulsie PLC de gradul II, cât și pentru leziunile PLC izolate și combinate de gradul III5,21. Repararea sau reconstrucția chirurgicală trebuie finalizată cât mai curând posibil în condiții de siguranță după leziune (în mod ideal în termen de 2 săptămâni conform orientărilor ISAKOS—Florența Italia noiembrie 2002). S-a observat că țesutul cicatricial semnificativ se poate dezvolta în decurs de 3 săptămâni de la leziune, făcând identificarea stratului superficial al benzii IT, a complexului biceps femoris și a nervului peroneal comun dificil5. Efectuarea unei intervenții chirurgicale mai mari de 3 săptămâni după leziune duce la creșterea timpului chirurgical, a timpului de turnichet și a unui caz mai provocator din punct de vedere tehnic5.

repararea PLC este indicată în leziuni izolate, acute de grad II PLC avulsion. Tehnica implică re-atașarea anatomică a FCL, a tendonului popliteus sau a capului scurt sau lung al tendonului bicepsului la locul său de atașare anatomică respectiv. Cu toate acestea, reparația este acum considerată în general un tratament insuficient, deoarece un studiu a observat o rată de eșec de 37% cu reparația22.

reconstrucția PLC, cu scopul de a reconstrui tendonul FCL și popliteus folosind o grefă de tendon (tendonul semitendinos) este indicată în leziunile de gradul III și leziunile de avulsie. Institutul Ortopedic mamut preferă o reconstrucție anatomică Laprade modificată folosind două grefe. Prima grefă reconstruiește LCL și ligamentul popliteofibular—atașând grefa la locul de atașare femural LCL și la capul fibular. A doua grefă reconstruiește tendonul popliteus la locul inserției anatomice a tendonului popliteus femural și conectează grefa la capul fibular.

dacă este prezentă o leziune încrucișată cu o leziune PLC de gradul III, reconstrucția PLC trebuie efectuată în același timp cu reconstrucția încrucișată sau înainte de reconstrucția încrucișată ca abordare etapizată, în funcție de preferința chirurgilor21. Mai mult, la unii pacienți care au aliniere triplă varus, poate fi efectuată o osteotomie tibială înaltă valgus,deoarece malalinierea osoasă poate pune în pericol grefa de reconstrucție ACL sau PCL19, 20.

recuperarea postoperatorie

chirurgia este începutul unui proces de recuperare de șase până la nouă luni. Imediat după operație, pacienții vor fi plasați într-o proteză articulată pentru genunchi și vor fi plasați în stare fără greutate timp de 6 săptămâni21. În timpul săptămânilor postoperatorii 1 și 2, pacientul este instruit să efectueze ridicări drepte ale picioarelor și seturi de activare a cvadricepsului de 4-5 ori pe zi în aparatul de imobilizare a genunchiului pentru a preveni închiderea cvadricepsului21. În acest interval de timp, pacienții ar trebui să înceapă, de asemenea, să efectueze o gamă ușoară de exerciții de mișcare în afara imobilizatorului, cu scopul de a obține 90 de grade de flexie a genunchiului până la sfârșitul săptămânii post op 2 (Aceasta este dependentă de chirurg)21. Începând cu săptămâna 3 postoperatorie, pacienții sunt instruiți să crească repetarea exercițiilor de cvadriceps și ridicarea picioarelor drepte, să lucreze la obținerea extensiei complete a genunchiului de mai multe ori pe zi și, de asemenea, să încerce să crească gama de mișcare a genunchiului peste 90 de grade de flexie21. Începând cu săptămâna postoperatorie 7, pacienții pot începe exerciții de întărire a lanțului de greutate21. Majoritatea pacienților se pot întoarce la activități și sport în decurs de șase până la nouă luni.

lucrări citate