ms.g var en frisk 23-årig med en historia av en verrucous lesion i webbutrymmet på ringen och långfingrarna på hennes vänstra hand. Hon hade behandlat lesionen på egen hand med flera OTC-produkter utan framgång. Hon sågs av sin primärvårdsläkare (PCP) och begärde att lesionen skulle ”frysas.”Efter korrekt rådgivning av patienten om riskerna och fördelarna med proceduren applicerade PCP flytande kvävekryoterapi på lesionen. Ms g noterade, ” sprayen gick över hela huden runt vårtan.”Dagen efter proceduren utvecklade hon en stor bullous lesion i ringen och långfingrarna. Hon hade också måttlig smärta runt lesionen och ökad smärta när hon försökte förstå ett föremål. Ms G uppgav att hon ” poppade blåsan och tömde vätskan.”Följande dag återvände patienten till sin primärvårdsklinik för behandling av ökande smärta, rodnad och svullnad i ringen och långfingrarna samt dorsal vänster hand. Hennes leverantör (inte den ursprungliga PCP) kontaktade vår ortopediska jourläkare som begärde samma dagskonsult för eventuell tenosynovit. Vi informerades om att en aerob sårkultur hade tagits under besöket.

fysisk undersökning

ms.G var välutvecklad, välnärd, inte sjuk och i mild nöd. Hon var afebril och rapporterade ingen illamående, kräkningar, frossa eller värk i kroppen. Undersökning av patientens vänstra hand avslöjade ett 3-x 5 cm område av induration och erytem av volar och dorsala aspekter av mitt/ringfingerbanan med serös, nonpurulent urladdning. Ett 3-x 3 mm nekrotiskt område på ringfingerens radiella sida noterades också. Sårbädden i webbutrymmet var vit i utseende (figur 1). Patientens distala kapillärpåfyllning var mindre än två sekunder. Hon hade diffus ömhet mot palpation av de proximala falangerna och handens extensoryta. Handens volaryta var något erytematös utan kanavels tecken. Ms G kunde delvis stänga näven, en åtgärd som orsakade täthet i båda fingrarna och handens dorsum. Det fanns ingen palpabel lymfadenopati i epitrochelarområdet i armbågen eller axillärregionen.

laboratorieresultat som tidigare ritats av PCP visade WBC 12,000/ci l utan vänsterskift, förhöjt C-reaktivt protein (CRP) (7,8 mg/L) och förhöjd erytrocytsedimenteringshastighet (ESR) (47 mm / timme). Efter diskussion med den övervakande ortopediska kirurgen fattades ett beslut att placera patienten i en skyddande förband och volar splint, starta henne på oral clindamycin och ge råd om höjd och vila av extremiteten. Vi instruerade ms. G att återvända följande morgon för omvärdering. Indurationsområdet var tydligt markerat. Hon instruerades också att inte äta eller dricka efter midnatt.

nästa morgon rapporterade ms.G ökad smärta i handen utan feber, frossa eller nattsvett. Indurationsområdet hade vuxit, ömhet mot palpation hade förvärrats och passiv eller aktiv flexion av ringen/långfingrarna orsakade måttlig smärta (Figur 2). Patienten fördes till operationssalen för snitt/dränering och sårutforskning.

operativa fynd

ett snitt på 3 cm gjordes över ryggytan på patientens vänstra hand, bara proximal mot såret i webbutrymmet. Efter dissektion genom subkutan vävnad skapades ett utrymme för att passera en friare hiss för att undersöka dorsala och volära aspekter av handen. En serös vätskeuppsamling tappades, men ingen grov purulens eller bevis på abscess hittades. Intra-operativa aeroba och anaeroba kulturer togs, och handen bevattnades sedan rikligt med saltlösning. Ett Penrosavlopp placerades och såret stängdes med enkla, avbrutna polypropen suturer. Efter att ett sterilt förband och en volar splint placerades togs patienten in för observation, smärtkontroll och IV-antibiotika.

resultat

ms.G stannade kvar på sjukhuset i 48 timmar på IV vankomycin. Den aeroba sårkulturen som togs på dag ett var positiv för Grupp A streptokocker (S. pyogenes), känslig för penicilliner. Patienten visade klinisk förbättring inom 24 timmar. Laboratorieresultat på dagen för urladdning visade WBC 6,200 / cirl, CRP 2,2 mg/L och ESR 18 mm/H. Ms G släpptes på amoxicillin 500 mg, smärtstillande läkemedel och instruktioner för att vila extremiteten. Hennes en vecka (Figur 3) och två veckors uppföljningsbesök visade god läkning och granulering av sårområdet. Hon rapporterade ingen smärta med sina dagliga aktiviteter. Vid hennes sista besök fyra veckor postoperativt (Figur 4) fanns det ingen smärta, parestesi eller förlust av funktion i vänster hand.

diskussion

flytande kvävebehandling/kryokirurgi har visat sig vara säker, pålitlig och effektiv för behandling av verrucae, seborrheiska keratoser och aktiniska keratoser. Komplikationerna av kryokirurgi är sällsynta men kan orsaka betydande sjuklighet. Reaktioner på kryoterapi varierar mycket och kan inkludera blödning, allvarliga systemiska reaktioner hos kallkänsliga patienter, hudnekros i full tjocklek, nervskada och vävnadsdefekter.

tekniska problem involverar främst leveranssystemet och temperaturövervakningen vid behandlingstillfället. Det är viktigt att komma ihåg att flytande kväve är -473 ml F. Se till att leveranssystemet är i gott skick och rikta sprayburken på lesionen snarare än den omgivande huden. I MS. Det upptäcktes att sprutmunstycket på kapseln var defekt, vilket resulterade i ett stort sprutområde istället för riktad spray.

normala svar på kryoterapi inkluderar rodnad, smärta, svullnad och bullösa lesioner. Patienten måste instrueras i korrekt hudvård, särskilt vid bullösa skador. Risken för cellulit är högre om bullösa lesioner och/eller öppna sår utvecklas. Platsval i detta fall (webbutrymme) bidrog till maceration och hudkompromiss, vilket i slutändan leder till cellulit.

den allvarligaste komplikationen av kryokirurgi är nervskada. Särskild försiktighet måste vidtas runt områden där nerverna är ytliga, inklusive fingrarnas sidor. Anestesier eller parastesier är vanligtvis tillfälliga men kan pågå i många månader.ms G: s komplikation involverade omfattande vävnadsförstöring på grund av otillräcklig utrustning och otillräcklig vävnadstemperaturövervakning. Platsval, övervakning av hudtemperatur och kunskap om den tekniska aspekten av leveranssystemet hjälper till att förhindra iatrogen skada vid användning av flytande kväve.

Herr. Spivey är läkarassistent i den ortopediska kliniken vid Carl R. Darnall Army Medical Center i Fort Hood, Tex.

• Elton RF. Komplikationer av kutan kryokirurgi. J Am Acad Dermatol. 1983;8:513-519.

Från 01 oktober 2010-utgåvan av klinisk rådgivare