Matbolobstruktion

röda flaggor

• patienter med svår nack-eller bröstsmärta och takykardi, tachypnoea eller kirurgiskt emfysem, vilket indikerar en faktisk eller förestående esofageal perforering (oavsett om en mjuk eller hård främmande kropp misstänks).

• patienter med flera tidigare episoder av dysfagi / matbolusobstruktion.

Varför är detta viktigt?

• Detta är en vanlig akutpresentation för ENT och gastroenterologi. Patienten är vanligtvis i stort obehag och kan behöva gå på teater om detta inte förbättras.

• många fall är okomplicerade och bolus kommer att passera med tiden ensam. Sällan emellertid, mat bolus obstruktion kan leda till esofageal perforering och mediastinit, antingen på grund av en oväntad skarp element eller om det har lämnats in ett tag.

• upprepade episoder av dysfagi och bolusobstruktion kan vara en presentation av esofageal striktur, godartad eller malign.

när man ska involvera ENT-registraren

• om patienten har några tecken på luftvägskompromiss.

• om patienten har svår nacke eller interscapulär smärta i samband med minskade nackrörelser, röstförändring och tecken på sepsis (perforering).

• om du är orolig för att det finns en skarp eller potentiellt frätande främmande kropp i matstrupen, eller om det finns tecken på perforering (se nedan).

vem ska erkänna

de flesta sjukhus har lokala regler om att ta emot patienter med matbolus – kontrollera om du inte är säker eftersom patienten kan tas om hand av antingen gastroenterologi eller av ENT.

patienter som presenterar på sjukhus har förmodligen redan provat vatten och väntat några timmar för att se om deras mat bolus med passera spontant. Medicinsk behandling kan försökas men snälla försena inte att acceptera dessa patienter medan du väntar på att se om drogerna kommer att fungera: erkänna under lämplig specialitet och observera +/- ingripa. Om matbolus inte har gått spontant inom några timmar, är det troligt att det behöver ingripa.

på många sjukhus, om det inte finns någon hård främmande kropp och bara mat, kommer gastroenterologer att jaga bolus ner i magen med en flexibel OGD. Detta beror på att ENT-styva esofagoskop endast når den övre matstrupen och har en något högre risk för komplikationer (tandskador, perforering etc.).

• alla patienter som klagar på plötslig afagi/svår dysfagi efter att ha ätit ska bedömas.

• patienter ska tas in för observation (a&e observationsavdelning, CDU, MAU eller SAU) och övervägande av medicinsk behandling (se nedan). Endoskopi kan indikeras om symtomen inte löser sig efter 6-12 timmar.

bedömning och erkännande

en matbolus är en halvfast massa mat (oftast kött) som inte är associerad med en hård eller skarp främmande kropp. Om du misstänker att det kan finnas en hård eller skarp främmande kropp, fortsätt som för en intagen hård främmande kropp.

• kontrollera först att luftvägarna inte äventyras – det finns en viktig klinisk skillnad mellan esofageal obstruktion av en matbolus och en hård främmande kropp som sitter i struphuvudet eller struphuvudet, vilket hotar luftvägarna . Om patienten inte är andfådd och kan tala normalt kan du vara rimligt säker på att luftvägarna inte omedelbart äventyras.

• patienter kommer vanligtvis att delta kort efter en måltid med obehag i halsen eller bröstet och fullständig oförmåga att svälja saliv eller vätskor. Överentusiastisk konsumtion av kött är en vanlig skyldige; tillståndet kallas ibland ”steak-house syndrom”.

• livsmedelsbolusen kan påverka på vilken nivå som helst. Om obstruktionen är i den övre matstrupen kan patienten spotta ut sitt eget saliv, och varje försök att dricka något orsakar omedelbar upprepning. De kan känna nacksmärta eller peka på ett område högre i nacken.

• lägre esofageala symtom inkluderar obehag i suprasternal notch eller retrosternally och fördröjd regurgitation.

• fråga patienten vad de äter, och i synnerhet om det sannolikt skulle ha innehållit ben. Ben utgör en högre risk för komplikationer och måste tas bort snabbt.

• ta en historia av tidigare episoder, liksom eventuella tidigare sväljningssvårigheter, viktminskning (röda flaggor för esofageal malignitet).

• det är viktigt att utesluta esofageal perforering eller förestående perforering. En patient med perforering kommer att ha svår bröstsmärta som strålar ut mot ryggen, takykardi, tachypnoea och pyrexi. Palpera det övre bröstet och supraklavikulära området för kirurgiskt emfysem. Hematemesis är oroande för betydande esofagealt trauma.

• begär en lateral mjukvävnadshalsröntgen och/eller en lateral bröströntgen för att leta efter tecken på en hård främmande kropp (historien är inte alltid korrekt), kirurgiskt emfysem och tecken på obstruktion.

omedelbar och över natten hantering

om det finns svårigheter att andas eller ändra röst, sitta patienten upprätt, ge högflödessyre och få en senior ENT och en anestetisk åsikt snarast.

olika medicinska behandlingar kan övervägas, även om det inte finns mycket bevis som tyder på att dessa är mer effektiva än observation ensam. Fördröja inte ett förfarande, t.ex. OGD bara för att ge medicinsk behandling.

• glukagon kan ges som en långsam IV-bolus på 1-2 mg för att slappna av den nedre matstrupssfinktern.

• Buscopan (hyoscinbutylbromid) ges också ofta i 20 mg IV-bolus, 30 minuters mellanrum, till högst fem doser, för samma effekt.

• vissa lag föreskriver också en prokinetik som Erytromycin, domperidon eller metoklopramid för att tömma magen.

I okomplicerade fall, erkänna patienten över natten och ge IV-vätskor och analgesi. Esofagoskopi (styv eller flexibel) utförs vanligtvis följande dag för att ge tid för obstruktionen att passera spontant, så länge det inte finns några oroande egenskaper.

ytterligare hantering

om patienten utvecklar ökad nöd över natten, utvärdera dem igen och Sök en högre åsikt om det behövs.

vanligtvis om patienten fortfarande inte kan svälja vid ytterligare granskning, kommer de att bokas för esofagoskopi på dagens nödlista, antingen av ENT-kirurger eller gastroenterologer.

om patientens symtom har avgjort helt, påbörjas vatten och en mjuk diet och patienten släpps ut senare om de har det bra.

patienter kan följas upp som polikliniker för en bariumsvallning eller andra undersökningar, särskilt om detta inte var deras första presentation med obstruktion.