Ryan Quinn, MS4, Brian Gilmer, MD

introduktion

Posterolateral corner (PLC) knäskador är vanligtvis resultatet av en kraft riktad mot knäets anteromediala aspekt med foten planterad fast på marken1. Patienter klagar ofta på smärta över knäets posterolaterala aspekt och instabilitet med normal gång, vridning och skärning2.

dessa skador är notoriskt svåra att diagnostisera, behandla och förstå på grund av den komplexa anatomin som innefattar knäets bakre laterala hörn (PLC). PLC-skador utgör cirka 16% av ligamentösa knäskador3. Nästan 75% av PLC-skadorna identifieras med samtidig skada på antingen det främre (ACL)eller bakre korsbandet (PCL) 4. Det bakre korsbandet är vanligare skadat än ACL i PLC-skador, eftersom PCL-och popliteus-senan är anatomiskt parallella och därmed krafter som kommer att orsaka en PCL-skada kan också leda till PLC-skador2. PLC-skador är viktiga att diagnostisera, eftersom en missad diagnos är en vanlig orsak till rekonstruktionsfel i korsbandet 1. Vidare är de operativa resultaten av PLC-skador som repareras i den akuta fasen av läkning överlägsna kroniska rekonstruktioner5, 6.

anatomi

anatomiska komponenter som innefattar knäets posterolaterala hörn tjänar till att ge både dynamisk och statisk stabilitet till det posterolaterala hörnet—förhindra hyperextension, tibial yttre rotation och varusvinkel7.

dynamiska stabilisatorer

strukturer som ger dynamisk stabilitet till det posterolaterala knäet inkluderar iliotibialbandet, långa och korta huvuden på biceps femoris-muskeln och lateralhuvudet på gastrocnemius-muskeln.

Figur 1: Det Band, korta och långa huvuden av Biceps Femoris och Gastrocnemius Anatomybild Anpassad härifrån

iliotibialbandet härstammar från den anterolaterala iliac tuberkeldelen av den yttre läppen på iliac crest och infogar distalt vid Gerdys tuberkel på den proximala laterala tibia. Den består av fyra lager: ytlig, mitten, djup och capsulo-osseus 8. Observera att en främre expansion av det ytliga skiktet bildar det iliopatellära bandet, vilket bidrar till korrekt patellofemoral spårning8.

det långa huvudet på biceps femoris bildar den bakre aspekten av vävnad som täcker knäets laterala aspekt8. Den har 6 fästen vid knäet-2 tendinösa (direkt arm och främre arm) och fyra fasciala. De två tendinösa armarna avulseras vanligtvis från sina fibulära bilagor i PLC-skador8. Den direkta tendinösa armen innehåller majoriteten av den vanliga biceps-seninsättningen på den avlägsna posterolaterala kanten av fibular head8. Den främre tendinösa armen korsar lateralt över det fibulära kollaterala ligamentet (FCL) och bildar sidoväggen på biceps bursa-ett viktigt kirurgiskt landmärke8.

det korta huvudet på biceps femoris härstammar bara medialt till linea aspera i den distala lårbenet och fäster vid den främre mediala kanten av den gemensamma biceps senan. Den har totalt sex Infogningar vid knäet8.

den laterala gastrocnemius senan härstammar på sidokanten av gastrocnemius muskelmagen och fäster vid fabella, bakre kapsel och till den distala lårbenet i regionen av suprakondylarprocessen i genomsnitt 13,8 mm Bakre till FCL-insättningen8, 9. Det skadas sällan i PLC-skador8.

statiska stabilisatorer

flera ligament ger statisk stabilitet till det posterolaterala knäet—viktigast av allt det (laterala) fibulära kollaterala ligamentet, popliteus senan och popliteofibulära ligamentet. Sekundär statisk stabilisator inkluderar det laterala kapselbandet, det koronära ligamentet och det fabellofibulära ligamentet.

Figur 2: djup Ligamentanatomi bild hämtad härifrån 10

det fibulära kollaterala ligamentet (FCL) härstammar från lårbenet 1,4 mm proximal och 3,1 mm Bakre till lateral epikondylen och fäster något främre till midportionen av lateral aspekt av fibulhuvudet 11. FCL ligger djupt till det ytliga IT-bandet och det långa huvudet av biceps femoris. FCL är den primära statiska stabilisatorn till varus öppning vid knäet8. Biomekaniska studier har visat att det inte finns någon statistiskt signifikant ökning av varusöppningen av knäet tills FCL skärs-även om alla andra ligament har klippts8.

popliteusmuskelkomplexet är också integrerat för att ge statisk stabilitet till det posterolaterala knäet. Den har sitt ursprung på lårbenet vid popliteal sulcus 18.5 mm anterior till FCL-fastsättning i genomsnitt och fortsätter distalt att fästa vid posteromedial kant av mitten till distal bakre tibia, där införandet täcks av semimembranosus muskelkomplex8,11. Det fungerar för att internt rotera tibia på lårbenet och låsa upp knäet under inledningen av flexion. Det avger flera strukturer under hela sin kurs som hjälper till med posterolateral knästabilitet sammanfattad nedan:

• tre popliteomeniskala fasciklar (anteroinferior, posterosuperior och posteroinferior), som bildar en vinkel som bilaga som är synlig artroskopiskt8. Dessa stabiliserar den laterala menisken och förhindrar därmed medial infångning av lateral menisk med varus krafter till knäet8.
• ett popliteofibulärt ligament som härrör från den popliteala muskulotendinösa korsningen distalt till popliteomeniskala fasciklarna och fäster vid medial aspekt av fibular styloid8.

Figur 3: Popliteus senan, Popliteofibular Ligament och FCL anatomi bild hämtad härifrån 10

sekundära statiska stabilisatorer listas nedan: det mellersta tredje laterala kapselbandet är en förtjockning av knäledens laterala kapsel som motsvarar den djupa MCL på knäets mediala aspekt8. Det fabellofibulära ligamentet bidrar med statisk och dynamisk stabilitet vid det posterolaterala knäet i förlängning och är den distala kanten av kapselarmen på det korta huvudet på biceps femoris8. Slutligen är koronarbandet den meniskotibiala delen av den bakre ledkapseln som fäster det bakre hornet på den laterala menisken till tibia8. Det ger motstånd mot hyperextension och posterolateral rotation av knäet8.

historia

historiskt sett har den huvudsakliga orsaken till PLC-skador rapporterats vara en traumatisk kraft till knäets anteromediala aspekt med foten planterad på marken, vilket leder till en Varus och hyperextension skada2,12. I en studie av LaPrade 1997 med 71 patienter rapporterades dock PLC-skador med vridningsskada (30%), icke-kontakthyperextension (21%), kontakthyperextension (15%), främre slag mot ett böjt knä (10%) och ett valgus-slag mot ett böjt knä (7%)13. Således finns det ingen särskild skademekanism som direkt orsakar en PLC-skada, och en grundlig klinisk undersökning måste utföras av läkaren för att utesluta en PLC-skada i händelse av knäskada.

patienter med isolerade eller kombinerade PLC-skador kan klaga på smärta över knäets posterolaterala aspekt, varusinstabilitet med normal gång, vridning, skärning, svängning och vridning vid klättring av trappor, vilket kan eller inte kan åtföljas av svullnad13. LaPrade rapporterar från sin erfarenhet att patienter med isolerade PLC-skador inte klagar över instabilitet som går nerför trappor eller kullar, men patienter med samtidiga PCL tårar do13.vidare kan patienter klaga på domningar, parestesi och muskelsvaghet (fotdroppe) på grund av skador på den vanliga peronealnerven i en PLC-skada2.Den vanliga peronealnerven reser distalt bara djupt till iliotibialkanalen och biceps femoris. En studie visade att neurologiska symtom uppträder hos 13% av patienterna med PLC-skador och indikerar en allvarlig skada13.

fysisk undersökning

som nämnts ovan kan många mekanismer leda till en PLC—skada, och en grundlig fysisk undersökning är absolut nödvändig för att utesluta en PLC-skada-eftersom historien inte räcker. Förutom att inspektera knäet, palpera knäet, ta knäet genom AROMUM och PROM och utföra en neurovaskulär undersökning-används speciella tester för att diagnostisera PLC-skador. Dessa inkluderar extern rotation recurvatum test, varus stresstest vid 30 grader, ringtest vid 30 och 90 grader, posterolateralt lådetest, omvänd svängskift och en gångprov.

i det externa rotationsrekurvatumtestet ligger patienten liggande och benet hängs upp av tån. Testet är positivt när underbenen faller i yttre rotation och knä recurvatum och varus. Enligt LaPrade indikerar ett positivt test en kombinerad PLC-och korsskador (ACL) 14.

i Varus stresstest ligger patienten och knäet böjs till 30 grader. Undersökaren introducerar sedan en varu-kraft från fotleden, med sin andra hand som övervakar sidledslinjen för Ökad öppning. Varus slapphet vid 30 grader indikerar en isolerad LCL-skada14. Om det skulle finnas Varus slapphet vid 0 grader av flexion, finns det sannolikt en LCL och korsskador 14.

i uppringningstestet ligger patienten och knäet böjs till 30 eller 90 grader. Läkaren roterar sedan externt fotleden, vilket skapar en yttre rotationskraft vid knäet. Den relativa yttre rotationen av tibial tuberkeln hos det drabbade knäet bedöms kvalitativt i jämförelse med det icke-drabbade knäet. > 10 grader av yttre rotation vid 30 grader av knäböjning antas bero på en isolerad PLC-skada14. Om det finns >10 grader av extern rotation vid både 30 och 90 grader, finns det sannolikt en PLC och korsskada14. Detta test har kritiserats av vissa som alltför subjektivt och är svårt att tolka14.

i det posterolaterala lådetestet ligger patienten och höften böjs till 45 grader, knäet böjs till 90 grader och foten roteras externt 15 grader14. Därefter appliceras en posterolateral kraft på knäet, och mängden posterolateral rotation av tibia på lårbenet mäts kvalitativt jämfört med det opåverkade knäet14.Anterior och posterior låda tester bör också utföras för att utesluta samtidig ACL och PCL skada, respektive.

i det omvända pivotskifttestet ligger patienten och höften böjs till 70 grader, knäet böjs till 70-90 grader och foten roteras externt14. Detta leder till en posterolateral subluxation av tibia på lårbenet. Knäet förlängs sedan långsamt och observeras för en minskning av tibia med en palpabel clunk14.

slutligen bör en gångprov också utföras. Patienter med PLC-skada kommer ofta att visa en Varus knätryck vid tiden för fotstrejken i gångcykeln2,14.

baserat på ovanstående fysiska undersökningstekniker klassificeras skador som mindre, måttliga eller svåra sprains baserat på de modifierade Hughston-kriterierna, sammanfattade i tabellen nedan:

Figur 4: modifierad Hughston-klassificering

Imaging

Standard plain AP och laterala röntgenbilder av knäet ska vara erhållen vid fastställandet av en misstänkt PLC-skada14. Vanliga röntgenbilder kan visa en Segondfraktur-vilket är en avulsion av den meniskotibiala delen av det mellersta tredje laterala kapselbandet och den främre armen på det korta huvudet på biceps femoris utanför den proximala laterala tibia15, eller en bågformig fraktur—vilket är en avulsion av fibular styloid16.

bilaterala Varus-stressradiografer är också till hjälp vid utvärdering av PLC-skada. För att generera denna vy-patienten är liggande och ett vinklat skumblock sätts in under knäet för att få en standard 20 grader av knäböjning. Därefter applicerar klinikern en maximal varu-kraft genom att placera en hand på den mediala femorala kondylen och en hand på fotens laterala aspekt, och en bild tas. Detta upprepas på det icke skadade benet, och skillnaden mellan sida och sida (SSD) i sidofackets gapping beräknas. Observera att det är absolut nödvändigt att läkaren ger en lika varus kraft till varje ben för att få ett korrekt resultat. En tidigare kadaverisk studie fastställde att en skillnad från sida till sida > 2.7 mm för att indikera en isolerad PLC-skada av grad III och en SSD > 4 mm är en indikation på en komplett PLC-skada17. Detta ansågs vara guldstandarden för skillnad från sida till sida. Nya bevis hos patienter har dock visat att en SSD av > 2,2 mm för att indikera en grad III FCL-tår 18. SSD beräknas enligt följande: avståndet från den mest laterala aspekten av den laterala tibialplatån till den laterala tibiala eminensen mäts. Vid mittpunkten av denna linje dras en linje vinkelrätt mot femoralkondylen. Längden på den vinkelräta linjen är SSD och avbildas i figur 518.

Figur 5: Varus-Stressradiografer (a: icke-skadade/B med kombinerad ACL-och PLC-skada 18)

vidare, hos patienter som misstänks ha en kronisk PLC-skada (skada > 3 veckor före utvärdering), långa ben stående röntgenbilder är nödvändiga för att utvärdera benets mekaniska axel för trippel varusinriktning (tibiofemoral bengeometri, separation av sidofack och varus recurvatum)14. Denna uppfattning gör det möjligt för läkaren att bestämma den mekaniska axeln och om en osteotomi behövs för att stödja ett korsrekonstruktionstransplantat19. Om den viktbärande linjen på denna vy passerar inom 30% av den mediala sidan av tibialplatån, eller om trippel varusinriktning finns – hög tibial osteotomi kan övervägas20.

Figur 6: Triple Varus Alignment19)

magnetisk resonansavbildning (MRI) beställs också rutinmässigt för att utvärdera mjukvävnadsskada på LCL -, popliteus-eller biceps-senan (Figur 7-vänster). I sagittalvyn kan vätska kännas igen mellan lårbenet och popliteus, vilket indikerar att det finns en PLC-skada. Blåmärken kan ses i en akut miljö beroende på skademekanismen (Figur 7-höger).

Figur 7: MRI som visar PLC-skada)bild Anpassad härifrån

behandling

icke-operativ hantering

icke-operativ hantering anges i PLC-skador av grad i och i isolerade skador av grad II 5. Patienter med grad I eller isolerade II-skador återhämtar sig väl inom tre till fyra månader större delen av tiden5.

för att behandla skadan placeras det drabbade knäet i ett gångjärn knästöd låst i förlängning i 3 veckor5. Viktbärande status bestäms av graden av slapphet vid fysisk undersökning. För milda sprains kan patienter tillåtas att väga bära med tå beröring under de första 3 veckorna, eller i mer måttliga skador kan vara icke-viktbärande under de första 6 veckorna5.

under de första 3 veckorna där knäet är immobiliserat i förlängning bör quadriceps övningar och raka benhöjningar utföras dagligen för att förhindra att quadriceps-muskeln stängs av21. Efter 3 veckor startas fysisk terapi med fokus på att öka rörelseomfånget och öka funktionella aktiviteter som tolererade21. 6 veckor efter skadan kan patienter börja ett funktionellt rehabiliteringsprogram som inkluderar träningscykling, benpress till max 70 grader av knäböjning och funktionell gång21. Efter 3 månader kan patienter öka aktiviteten eftersom de kan tolerera20.

Observera att hos patienter med kombinerad PLC—och korsskada-den ligamentösa korsskadan bör repareras eller rekonstrueras, och PLC-skadan av grad i eller grad II kan sedan behandlas konservativt enligt ovan5. I denna population indikeras Varus-stressradiografer för att bedöma graden av instabilitet hos PLC. Om mer slapphet märks än väntat bör kirurgisk reparation eller rekonstruktion av PLC—skadan övervägas för att förhindra fel på PCL-eller ACL-transplantatet5-som tidigare nämnts är okända PLC-skador en potentiell orsak till korsrekonstruktionsfel.

operativ hantering

kirurgiskt ingrepp är indicerat för både akuta PLC-avulsionsskador av grad II och både isolerade och kombinerade PLC-skador av grad III 5, 21. Kirurgisk reparation eller rekonstruktion bör slutföras så snart som möjligt efter skadan (helst inom 2 veckor per isakos riktlinjer—Florens Italien November 2002). Det har noterats att signifikant ärrvävnad kan utvecklas inom 3 veckor efter skadan, vilket gör identifiering av det ytliga skiktet i IT-bandet, biceps femoris-komplexet och den vanliga peronealnerven svår5. Att utföra kirurgi mer än 3 veckor efter skadan leder till ökad kirurgisk tid, tourniquettid och ett mer tekniskt utmanande fall5.

PLC-reparation indikeras vid isolerade, akuta PLC-avulsionsskador av grad II. Tekniken innebär anatomiskt åter fästa FCL, popliteus senan, eller kort eller långt huvud av biceps senan till dess respektive anatomiska fästplats. Men reparation anses nu allmänt vara en otillräcklig behandling, eftersom en studie noterade en felfrekvens på 37% Med reparation22.PLC-rekonstruktion, med målet att rekonstruera FCL-och popliteus-senan med hjälp av ett sentransplantat (semitendinosus-sen) indikeras i grad III-skador och avulsionsskador. Mammoth Orthopedic Institute föredrar en modifierad Laprade anatomisk rekonstruktion med två transplantat. Det första transplantatet rekonstruerar LCL—och popliteofibulära ligamentet-fäster transplantatet vid lårbenets LCL-fästplats och till det fibulära huvudet. Det andra transplantatet rekonstruerar popliteus-senan vid platsen för den femorala anatomiska popliteus-seninsättningen och förbinder transplantatet med det fibulära huvudet.

om en korsskada är närvarande med en PLC-skada av klass III, bör PLC-rekonstruktion utföras samtidigt som korsrekonstruktion, eller före korsrekonstruktionen som en iscensatt strategi beroende på kirurgens preferens21. Vidare, hos vissa patienter som har trippel varusinriktning, kan en valgus hög tibial osteotomi utföras,eftersom den beniga feljusteringen kan äventyra ACL-eller PCL-rekonstruktionstransplantatet19, 20.

postoperativ återhämtning

kirurgi är början på en sex till nio månaders återhämtningsprocess. Omedelbart efter operationen placeras patienterna i ett ledat knästöd och placeras på icke-viktbärande status i 6 veckor21. Under postoperativ vecka 1 och 2 instrueras patienten att utföra raka benhöjningar och quadriceps-aktiveringsuppsättningar 4-5 gånger dagligen i knäets startspärr för att förhindra att quadriceps stängs av21. Under denna tidsram bör patienter också börja utföra mjuka rörelseövningar utanför startspärren med målet att få 90 grader knäböjning i slutet av post op vecka 2 (Detta är kirurgberoende)21. Från och med postoperativ vecka 3 instrueras patienterna att öka upprepningen av quadriceps övningar och raka benhöjningar, att arbeta med att få full knäförlängning flera gånger dagligen och försöker också öka knäets rörelseområde över 90 grader av flexion21. Börja postoperativ vecka 7, patienter kan börja viktbärande och slutna kedjeförstärkningsövningar21. De flesta patienter kan återvända till aktiviteter och sport inom sex till nio månader.

citerade verk