de metoder som hittills beaktats har i allmänhet en enstaka betoning för intervention: till exempel interventioner för att förbättra efterlevnaden av medicinering prioriterar en medicinsk strategi; en kognitiv syn antas vid CBT-interventioner; och sociala och pedagogiska synpunkter betonas för självhjälpsprogram. Det hävdas emellertid att en enda interventionsmodell inte är tillräcklig och att det finns stora fördelar med mer omfattande och holistiska tillvägagångssätt som svarar på flera områden av interventionsbehov (t.ex. Kramer et al 2003).
ett mer holistiskt tillvägagångssätt för förebyggande fokuserar på att identifiera flera risk-och skyddsfaktorer för mental hälsa. Riskfaktorer är de som bidrar till en persons sårbarhet för återfall, medan skyddsfaktorer mildrar mot återfall genom att förbättra välbefinnandet; ”riskfaktorer ökar sannolikheten för att en störning kommer att utvecklas och kan förvärra bördan av befintlig störning, medan skyddsfaktorer ger människor motståndskraft inför motgångar och dämpar effekterna av stress och övergående symtom på socialt och emotionellt välbefinnande, vilket minskar sannolikheten för störningar.”(Monografi 2000 p13).
bevis relaterade till risk-och skyddsfaktorer för återfall av psykisk sjukdom är ett område med välbehövlig forskningsaktivitet. Stress är vanligtvis inblandad i att förvärra psykisk sjukdom (t.ex. Ventura et al 1989). I synnerhet är långsiktiga stressfaktorer i en persons sociala och fysiska miljö och brist på möjligheter till nystart faktorer som sannolikt ökar sannolikheten för återfall och hindrar återhämtning (Brown et al 1988, Paykel et al 2001). ”Risk-och skyddsfaktorer uppstår genom inkomst och social status, fysiska miljöer, utbildning och utbildningsinställningar, arbetsförhållanden, sociala miljöer, familjer, biologi och genetik, personlig hälsopraxis och hanteringsförmåga, sport och rekreation, tillgången till möjligheter samt genom tillgång till hälsovård.”(Handlingsplan 2000 p9).
listor över potentiella risk-och skyddsfaktorer finns i monografi 2000 (pp15-16), som dock varnar för att det är viktigt att notera att även om tillgängliga bevis visar att dessa faktorer är förknippade med psykiska hälsoutfall, varierar styrkan i föreningen och bevisnivån för orsakssamband. Följaktligen kan inget orsakssamband antas för dessa faktorer; för vissa individer kommer det inte att bli någon inverkan av någon viss faktor eller kombination av faktorer, medan för andra människor kan en viss faktor eller kombination av faktorer ha stor inverkan på deras pågående mentala hälsa.viktigt är att monografi 2000 (p34) påpekar att det är möjligt att helt olika faktorer påverkar återfall och återfall av störning jämfört med de som påverkar dess början (Zubrick et al 2000A). Till exempel kan en determinant av uppkomsten av beteendestörning hos barn vara dålig fostertillväxt (Zubrick et al 2000B, Breslau 1995) medan determinanter för persistensen av denna störning vid den tidpunkt då en kliniker ser barnet kan vara dålig föräldraövervakning och en avvikande grupp (National Crime Prevention 1999). Dessa senare determinanter utgör en del av prognosen för behandling och måste betraktas som mål för förebyggande av återfall, medan den tidigare determinanten, som nu inte längre är mottaglig för behandling, är en tidig riskfaktor och mål för indikerad förebyggande.
överst på sidan
klart, alla domäner i livet—miljö, fysisk, social och emotionell—kan vara en källa till både styrka och stress. Olika nivåer av bevis tyder på att risk-och skyddsfaktorer sannolikt kommer att vara uppenbara inom områdena boende, sysselsättning, former av meningsfull aktivitet, skadlig alkohol och annan narkotikamissbruk, fysisk hälsa, sociala relationer, våld och faktorer som formar personlig motståndskraft.
ett varningens ord krävs när det gäller genomförandet av förebyggande av återfall när det gäller att tillämpa ett riskbaserat tillvägagångssätt. Monography 2000 presenterar följande Potentiella problem med ett sådant tillvägagångssätt.
för det första har riskfaktorer begränsningar som prediktiva verktyg. I vilken utsträckning någon särskild riskfaktor bidrar till en episod av psykisk sjukdom är inte säker, eftersom risken är baserad på Sannolikhet. Inte alla som utsätts för en riskfaktor kommer att få ett negativt resultat. Kunskap relaterad till riskerna för återfall är ännu inte väl utvecklad och det är viktigt att inse begränsningarna i vår förståelse på detta område.
dessutom varierar riskens art när det gäller valet eller frivilligheten hos de identifierade riskfaktorerna, vilket påverkar i vilken utsträckning risken är mottaglig för intervention. Den kanadensiska föreningen för gerontologi (se Health Canada 1997 p8) identifierar personliga risker på ett kontinuum av frivilligt val enligt följande:

• risk som eftersträvas som möjlighet
• fritt accepterad risk
• motvilligt antagen risk
• Risk med liten eller inget val

För det tredje säger monografi 2000 att processen för att identifiera risk kan vara partisk. Risk är inte ett neutralt begrepp; beslut om vad som är acceptabla eller oacceptabla risknivåer är subjektiva.

”den allmänna användningen av” at risk” – etiketten är mycket problematisk och implicit rasistisk, klassistisk, sexistisk och en 1990-talsversion av kulturunderskottsmodellen som lokaliserade problem eller”patologier” hos individer, familjer och samhällen snarare än i institutioner och strukturer som skapar och upprätthåller ojämlikhet ”(Swadener& Lubeck 1995 p3).

processen att tillskriva risk kan vara avskräckande för konsumenterna, eftersom bedömningen av riskfaktorer ofta utförs av tjänster. Att fråga människor själva vad som är viktigt för deras välbefinnande kan generera faktorer som skiljer sig mycket från dem som bestäms av en tjänsteleverantör. Interventioner kan vara paternalistiska och i strid med begreppen konsumenternas egenmakt och deltagande.

du kan lägga för mycket tonvikt på förebyggande av återfall och det finns risk för att du försöker vara för överskyddande; du kan markera sårbarhet i den mån det slags begränsar människors känsla av välbefinnande. – Kliniker

riskfaktorer interagerar, och flera och ihållande riskfaktorer förutsäger starkare än någon enskild riskfaktor (Mrazek & Haggerty 1994, Fraser 1997). Att ta itu med en enda riskfaktor eller ha en kortsiktig inriktning på förebyggande åtgärder är sannolikt ineffektivt. Dessa typer av förenklade tillvägagångssätt är alltför vanliga och härrör från och ligger till grund för den fragmenterade, sektorsspecifika karaktären hos många tjänster. Strukturella hinder kan hindra intersektorala tillvägagångssätt och hindra mer multifokuserade, holistiska och intersektorala förebyggande insatser.
om risker identifieras felaktigt kan interventioner riktas mot fel faktorer. I bästa fall kan sådana insatser vara ineffektiva och slöseri med knappa resurser; i värsta fall kan de förvärra andra riskfaktorer. Ett exempel på en intervention som kan öka risken är för tidigt avlägsnande av barn från sina familjer som svar på upplevd risk och placera dem i fosterhem eller institutioner. Den stulna generationen aboriginska barn berodde på en partisk, missriktad, paternalistiska och rasistiska beslut att ta bort en del aboriginska barn från ’risker’ i samband med att växa upp inom aboriginska samhällen och, istället, förse dem med ’fördelar’ av att assimileras i ’dominerande’ kultur. De katastrofala och multigenerationella resultaten av detta ingripande är nu uppenbara.
den överdrivna tillämpningen av en riskmetod är alltför väl förstådd av föräldrar som har psykisk sjukdom. Dessa människor riskerar att ta bort sina barn när de blir akut sjuka och kan då ha svårt att få tillbaka dem när de är bra igen. Överst på sidan

DOCS anser inte psykisk sjukdom, det är utanför deras handling, om de blir involverade försvinner barnen bara. – Konsument
Du lär dig att se till att de inte märks. – Konsument

slutligen fokuserar en riskmetod på det negativa. Ett riskfokus koncentrerar sig på svagheter snarare än styrkor, och kan uppmuntra ett tillvägagångssätt som liknar att rädda dem i nöd. Alternativt finns det en risk att påtvingad intervention ses som önskvärd eller till och med nödvändig.
även om det är viktigt att minska riskfaktorerna där det är möjligt och göra det möjligt för människor att bättre hantera de riskfaktorer som de inte kan ändra, ökar samtidigt fokus på att förbättra skyddsfaktorer effektiviteten av interventioner och är viktigt för att placera förebyggande av återfall inom en återhämtningsorientering.