Definition/beskrivning

Supraspinatus tendinopati är ett vanligt och inaktiverande tillstånd som blir vanligare efter medelåldern och är en vanlig orsak till axelvärk. En predisponerande faktor är resistiv överanvändning.

rotatorkuffens supraspinatus sena är involverad och påverkad senor i muskuloskeletala systemet och blir degenererad, oftast som ett resultat av repetitiva påfrestningar och överbelastning under sport eller yrkesverksamhet.
senan i supraspinatus påverkar vanligtvis under akromionen när den passerar mellan akromionen och humerhuvudet. Denna mekanism är multifaktoriell (se nedan).

klinisk relevant anatomi

supraspinatusmuskeln är av största praktiska betydelse i rotatorkuffen, den härleder sin innervation från den suprascapulära nerven och stabiliserar axeln, roterar externt och hjälper till att bortföra armen genom att initiera bortförandet av humerus på scapulaen.
varje friktion mellan senan och akromionen reduceras normalt av subakromial bursa.

den främre marginalen för supraspinatus definieras av den bakre kanten av rotatorintervallet som skiljer supraspinatus från den rullade överlägsna gränsen för subscapularis. Den bakre marginalen på supraspinatus markeras av förlängningen av raphe mellan supraspinatus och infraspinatus runt den scapulära ryggraden. Den främre delen av supraspinatus består av en lång och tjock tendinös komponent medan den bakre delen har visat sig vara kort och tunn.

en anatomisk dissektionsstudie av supraspinatus fotavtryck fann att den genomsnittliga främre till bakre dimensionen av supraspinatus – senan var 25 mm, med en genomsnittlig medial till lateral tjocklek på fotavtrycket på 12 mm-det genomsnittliga avståndet från brosket till supraspinatus fotavtryck var 1,5 mm vid mitten av senan.

supraspinatus-och infraspinatus-senorna smälter 1,5 cm proximala till sina insatser. Kollagen är det huvudsakliga matrisproteinet i supraspinatus senor, bestående av > 95% kollagen av typ i, med mindre mängder av andra kollagener inklusive kollagen typ III.

anatomin av supraspinatus insättning är av nyckelrelevans när det gäller dess extracellulära matrissammansättning och har kategoriserats i fyra övergångszoner. Den första zonen är korrekt sena, som består av till stor del typ i kollagen och små mängder decorin. Den andra zonen är fibrocartilage och består till stor del av typ II och III kollagen, med små mängder av typ i, IX och X kollagen. Den tredje zonen är mineraliserad fibrocartilage och består av kollagen av typ II, med betydande mängder kollagen av typ X och aggrecan. Den fjärde zonen är ben och är till stor del kollagen av typ i med högt mineralinnehåll. Denna effektiva ben-senfästning uppnås genom en funktionell klassificering i mineralinnehåll och kollagenfiberorientering. Supraspinatus enthesis är en mycket specialiserad på homogen struktur som utsätts för både drag-och tryckkrafter.

epidemiologi/etiologi

medelåldern för uppkomsten av denna komplikation är under det sjätte decenniet (ålder 50 till 59), och det är vanligare hos diabetespatienter. Det är också en vanlig orsak till axelsmärta hos idrottare vars sport involverar kasta och överliggande rörelser.

orsakerna till supraspinatus tendinopati kan vara primär impingement, vilket är ett resultat av ökad subakromial belastning och sekundär impingement, vilket är ett resultat av rotator manschettöverbelastning och muskelobalans. Tabellen nedan visar de olika yttre och inneboende faktorerna

egenskaper/klinisk presentation

patienter med progressiv subdeltoid värkande som förvärras av bortförande, höjd eller långvarig överliggande aktivitet. De känner också ömhet och en brännande känsla i axeln. Smärtan kan stråla ut till den laterala överarmen eller kan vara belägen i axelns övre och främre del. Det blir vanligtvis värre med överliggande aktivitet. Initialt känns smärtan endast under aktiviteter, men kan så småningom uppstå i vila.

man måste tänka på supraspinatus tendinopati när patienten säger:

• smärta ökar med att nå.
• smärta känns efter frekvent repetitiv aktivitet vid eller över axeln.
• patienten känner svaghet mot motstånd bortförande och framåtböjning, särskilt med tryck och överliggande rörelser.
• patienten har svårt att sova på natten på grund av smärta, särskilt när man ligger på den drabbade axeln.
• patienten har svårigheter med enkla rörelser, som att borsta håret, ta på sig en skjorta eller jacka eller nå armen över axelhöjden.
• patienten har ett begränsat rörelseområde i axeln.
• patienten hade ett tidigare axeltrauma.

axeln kan vara varm och det kan vara fullhet anterolateralt. Vidare finns det en smärtsam båge mellan 70 kg och 120 kg bortförande.

Supraspinatus tendinopati överensstämmer vanligtvis med främre instabilitet som orsakar bakre täthet. De problem som patienten med Supraspinatus tendinopati klagar över är: smärta, inflammation, minskad ROM, styrka och funktionell aktivitet.

differentialdiagnos

i allmänhet kan orsakerna till en akut smärtsam axel klassificeras i olika kategorier, enligt den rådande patoanatomin. . These include

fler undersökande undersökningar kan begränsa differentialdiagnoserna, vilket kan inkludera:
blod för vita blodkroppar, Sök efter onormal blodbiokemi och inflammatoriska markörer, såväl som radionuklidbildning och Mr.

Mr-resultaten av rotator manschett tendinopati kännetecknas av förtjockad i homogen rotator manschett sena med ökad signalintensitet på alla pulssekvenser. Vätskeintensitet fylla en ofullständig lucka i senan på fett undertryckt T2-viktade sekvenser förändringar ses på MRI för partiell tjocklek tårar. På MRI skisserar ett område med hög signalintensitet på alla pulssekvenser fullständig störning av senan

resultatmått

diagnos är vanligtvis klinisk, men avbildning kan vara användbar. Axelröntgenstrålar kan avslöja förkalkningar i rotator manschett senor och i bursa. I långvariga fall kan det förekomma degenerativa förändringar, såsom cystiska/sklerotiska förändringar vid större tuberositet och minskat humeralt Huvud-akromionavstånd, sekundärt till uppåtgående migration av humerhuvudet. Vid akut förkalkad tendinopati kan förkalkningar vara oregelbundna, fluffiga och dåligt definierade. Dynamisk ultraljud kan visa förtjockning av subakromial bursa och impingement under bortförande. Magnetisk resonansavbildning (MRI), snarare än datortomografi (CT), är den föredragna modaliteten, eftersom den producerar mer detaljerade mjukvävnadsbilder.

undersökning

anamnesen avslöjar ofta att vid förkalkning på grund av trauma uppstår smärta senare efter några timmar.
den fysiska undersökningen består av att ta febern, leta efter yttre sår eller blåmärken över den drabbade axeln och kontrollera hudtemperaturen. Vidare kommer undersökaren att palpera i området för den tendinösa införandet av supraspinatusmuskeln för att kontrollera ömhet och smärta. Både passiva och aktiva rörelser kommer att utföras.

specifika frågeformulär kan användas: enkelt Axeltest( SST), Oxford Shoulder Score (OSS).

med klinisk undersökning bör andra orsaker till axelsmärta uteslutas. Så nacke, axel och bröstvägg måste undersökas
(Caroline, Adebajo, Hay & Carr, 2005)

axlarna inspekteras för symmetri, lokal svullnad och muskelatrofi. Det kan finnas ömhet under akromionen och över den större tuberositeten. Intern rotation av axeln kan underlätta palpation av supraspinatusinsättningen på den större tuberositeten. De viktigaste kliniska manövrerna är följande:

• smärtsam båge

testningar:

• Neer ’s sign
• Hawkins sign
• Supraspinatus challenge test = ”den tomma burken” sign = Jobs test
• Drop arm test
• Impingement test

Neers test Hawkins tecken tomt kan underteckna

om sonografy är gjort kräver standardmetoden för sonografisk utvärdering av supraspinatus senan armen bakom ryggen (Krassposition) eller handen på bakfickan (modifierad Krassposition). Crass et al beskrivs skanna axeln i förlängning och inre rotation, uppnås genom att placera patientens hand bakom ryggen.

närbild av den förkalkade lesionen

men diagnosen är vanligtvis klinisk, men avbildning kan vara användbar. Axelröntgenstrålar kan avslöja förkalkningar i rotator manschett senor och i bursa. I långvariga fall kan det förekomma degenerativa förändringar, såsom cystiska / sklerotiska förändringar vid större tuberositet och minskat humeralt Huvud-akromionavstånd, sekundärt till uppåtgående migration av humerhuvudet (6). Vid akut förkalkad tendinopati kan förkalkningar vara oregelbundna, fluffiga och dåligt definierade. Dynamisk ultraljud kan visa förtjockning av subakromial bursa och impingement under bortförande. Även sonografy och magnetisk resonansavbildning (MRI) kan göras.

Supraspinatus tendinopati kan graderas med en modifierad 4-punkts skala från 0 till 3 baserat på tidigare studier. Diagnos är baserad på utseendet på rotatorkuffens senor (betygssystem) och närvaron eller frånvaron av tecken som indikerar involvering av subakromial bursa och subakromial–subdeltoidplanet

medicinsk hantering

behandlingen som används för att hantera en supraspinatus tendinopati beror på patologins etiologi. Först föredras en konservativ behandling. Denna behandling innefattar fysioterapi, icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), isbehandlingar och vila. Kortikoidinjektioner kan också användas utöver fysisk terapi. Ett kirurgiskt ingrepp kan vara en lösning om det inte finns någon förbättring efter 3-6 månaders konservativ behandling.

NSAID kan vara det första valet för milda till måttliga symtom, om det inte finns kontraindikationer för dessa medel. En kortvarig användning (7-14 dagar) av NSAID är användbar för att lindra smärtan i samband med tendinit. Det finns dock lite bevis som stöder en långsiktig kurs av NSAID.
måttliga till svåra symtom kan kräva en lokal subakromial kortikosteroidinjektion. För mer information om kortikosteroidinjektioner.

de viktigaste indikationerna för operation är pågående smärta, funktionsförlust, misslyckande att svara på konservativ terapi i 3 månader eller bevis på en akut tår hos en yngre patient. Kirurgiska tillvägagångssätt inkluderar resektion av kalciumavlagringar, med eller utan subakromial dekompression, bursal resectionA och acromioplastyB, med antingen artroskopiska eller öppna metoder. Det är också möjligt att dela upp coraco-acromial ligament för att förstora utrymmet mellan acromion och humerus. Detta kan orsaka instabilitet, men vi kan kompensera det med viss träning av rotatorkuffen. Med fysioterapi tar det patienter upp till 4 månader att återhämta sig. Målet med en operation är att få smärtlindring, ökat rörelseområde och ökad kraft.
ABursal resektion: borttagning av subakromial bursa.

Acromioplasty: i allmänhet innebär det avlägsnande av en liten bit av ytan på akromionen som är i kontakt med en sena som genom friktion orsakar skada på den senare vävnaden.

sjukgymnastik hantering

huvudmålet i den akuta fasen (inledande fas) är att lindra smärta, inflammation, förhindra förvärring av smärta, minska muskelavfall och normalisera axelbandets artrokinematik. En viloperiod bör övervägas för att undvika ytterligare förvärring och obehag i axeln.

passiva metoder bör övervägas för att undvika smärtsam förvärring. Modaliteter som ultraljud, kryoterapi och elektrisk muskelstimulering kan ge temperorisk lättnad i akut fas. Förstärkningsövningar som isometriska övningar bör övervägas för att träna axelbandets muskler. Korrekt hem träningsprogram bör också undervisas i samband med korrekt ergonomi.

hanteringen av en supraspinatus tendinopati består av olika progressiva övningar. Det finns tre behandlingsfaser: immobilisering, passivt/assisterat rörelseområde, progressiva motståndsövningar .

tidig hantering inkluderar undvikande av repetitiva rörelser som förvärrar smärtan. Patienterna bör informeras om smärta som provocerar ställningar och rörelser. Kryoterapi, mjukvävnadstekniker och bär en sele/tejpning är några andra tekniker för att lindra smärta. Mjuka rörelseövningar, som Codmans klassiska pendelövningar, upprätthåller rörelseomfång och förhindrar utveckling av limkapsulit . När smärtan har minskat behövs gemensamma mobiliseringar, massage, muskelsträckor, aktiva assisterade och aktiva övningar för att förbättra ROM igen. Aktiv assisterad mobilisering kan utföras av patienten själv med hjälp av en träningsstång. Vi kan också använda ett rep och remskiva, så att den opåverkade armen kan dra den drabbade i anteversion förstärkningsövningar bör fungera på de yttre rotatorerna, inre rotatorerna, biceps, deltoid och scapular stabilisatorer

förstärkning av dessa muskler kommer att hålla axelleden stabilare och förhindra ytterligare skador. Excentriska övningar kommer också att vara effektivare än koncentriska övningar

I. E.:

• Sidelying extern rotation med hantel mot gravitation
• benägen horisontell bortförande med hantel mot gravitation
• benägen anteflexion i planet av scapula
• benägen rad med extern rotation
• extern rotation med Thera-slang (stående position)
• horisontell bortförande med Thera-slang (stående position)
• rader med Thera-slang (stående position)
• höjd i planet av scapula (stående position)

scapula inställningar

• scapular protraction och retraction

gemensam mobilisering kan inkluderas med underlägsna, främre och bakre glider i scapularplanet.
stretchövningar bör göras genom att upprepa övningen 3 gånger och hålla sträckan varje gång i 30 sekunder.
exempel på sträckorna för träningsprogram i hemmet är:

neuromuskulära kontrollövningar kan också initieras. PNF-mönster ökar styrkan i rotatorkuffmusklerna och ökar axelns stabilitet. Vi kan använda fyra olika mönster.

modaliteter som också kan användas som tillägg inkluderar kryoterapi, hypertermi, transkutan elektrisk nervstimulering och ultraljud. Intensiv ultraljudsbehandling har visat sig öka kalciumresorptionen, men detta kräver frekvent behandling som kanske inte alltid är praktisk

Självövning

• patientens startposition: sittande, arm bortförd till en position innan symtom uppträder, kontakt med tre fingertoppar på vänster hand i supraspinös fossa (a).
• rörelse: tryck in i supraspinös fossa, aktiv adduktion av den högra glenohumerala leden, släpp sedan trycket i supraspinös fossa och tillbaka till startpositionen (b).

patienter som lider av icke-calicfying supraspinatus tendinopati kan dra nytta av extrakorporeal chockvågsterapi med låg energi, åtminstone på kort sikt

i slutet av behandlingen bör du initiera plyometriska och sportspecifika övningar.

patientutbildning betonas igen, upprätthåller korrekt mekanik, styrka och flexibilitet och har en god förståelse för patologin. Patienten bör också visa en förståelse för ett träningsprogram i hemmet med rätt uppvärmnings-och förstärkningsteknik .

klinisk bottenlinje

Supraspinatus tendinopati är en vanlig källa till axelsmärta hos idrottare som deltar i overhead sport (handboll, volleyboll, tennis, baseball). Denna tendinopati orsakas i de flesta fall av en impingement av supraspinatus-senan på akromionen när den passerar mellan akromionen och humerhuvudet. Smärta och en minskning av rörelseomfång, styrka och funktionalitet är de viktigaste klagomålen som åtföljer denna skada och bör behandlas i fysisk terapi. Det finns tillräckligt med bevis för att fysiska tillämpningar som ultraljud , kryoterapi, hypertermi, transkutan elektrisk nervstimulering och extrakorporeal chockvågsterapi har en fördelaktig effekt på återhämtningen av supraspinatus tendinopati. Men vi måste komma ihåg att det är mycket viktigt att använda dessa metoder som ett komplement till fysisk terapi (ökande ROM, styrketräning av rotatorkuffmusklerna och andra axelstabilisatorer).

1. Milgrom C., Schaffler M., Gilbert S., van Holsbeeck M. (1995), Rotator-manschettförändringar hos asymptomatiska vuxna. Effekten av ålder, handdominans och kön. J. Bone. Gemensam Surg.Br., 77:296-298
2. Chard M. D., Sattelle L. M., Hazlerman B. L. (1988). Det långsiktiga resultatet av rotator manschetten tendinit-en översyn studie. Br. J. Rheumatol 1988, 27: 385-389.
3. Stahl Ch., TH jacobmler P. (1983), konservativ Behandlingssm., Z. Orthop. Ihre Grenzgeb., 121: 427-8
4. Fu F. H., Harner C. D., Klein A. H. (1991), skuldra impingement syndrom: en kritisk granskning. Clin. Orthop.;269:162-73.
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 Starr M, Kang H. erkännande och hantering av vanliga former tendinit och bursit. Canadian Journal of CME. 2001; 155-163
6. 6.0 6.1 grön et al. Systematisk granskning av randomiserade kontrollerade studier av interventioner för smärtsam axel: urvalskriterier, resultatbedömning och effekt. British Medical Journal, Volym 316. 1998
7. Erbenbichler et al. Ultraljudsbehandling för calcific tendinit i axeln. New England Journal of Medicine, volym 340, 1999
8. T. J. Molloy, M. W. Kemp, Y. Wang, G. A. C. Murell (2006), mikroarrayanalys av den tendinopatiska råttan supraspinatus senan: glutamatsignalering och dess potentiella roll i sendegenerering, J. Appl. Fysiol. 101: 702-709
9. Sommerich C. M., McGlothlin J. D., Marras W. S. (1993), Yrkesriskfaktorer förknippade med mjukvävnadsstörningar i axeln: en genomgång av de senaste undersökningarna i litteraturen, ergonomi 36: 697-717.
10. 10.0 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 Primal bilder anatomi TV
11. 11.0 11.1 Ellis, H., Mahadevan V. (2010). Klinisk anatomi-tillämpad anatomi för studenter och junior läkare (tolfte upplagan). Wiley-Blackwell.
12. 12.0 12.1 Salata M. J., Nho S. J., Chahal J., Van Thiel G., Ghodadra N., Dwyer T., Romeo A. A. (2013). Artroskopisk anatomi i subdeltoidutrymmet. Ortopediska recensioner, volym 5: e25, 111-116.
13. Ruotolo C., Fow J. E., Nottage W. M. (2004) supraspinatus fotavtryck: en anatomisk studie av supraspinatusinsättningen. Artroskopi, 20: 246-9.
14. 14.0 14.1 Dean B. J. F., Franklin S. L., Carr A. J. (2012). En systematisk genomgång av histologiska och molekylära förändringar i rotator manschett sjukdom. BJR, vol. 1, nr 7.
15. Riley G. P., Harral R. L., konstant C. R., Chard M. D., Cawston T. E., Hazleman B. L. (1994), Sendegeneration och kronisk axelsmärta: förändringar i kollagenkompositionen av de mänskliga rotatorkuffens senor i rotatorkuff tendinit. Ann. Rheum. Dis., 53:359-66.
16. Ruud A. B, Johan M. T., Geja O., Brian L. H., Graham P. R. (1999), Lysylhydroxylering och icke-reducerbar tvärbindning av humant supraspinatus senkollagen: förändras med ålder vid kronisk rotator manschett tendinit, Ann. Rheum. Dis., 58:35-41.
17. Thomopoulos S., Genin GM, Galatz lm (2010), utvecklingen och morfogenesen av sen-till-beninsättningen: vilken utveckling kan lära oss om läkning. J Musculoskelet. Neuronal. Interagera., 10:35-45.
18. Smith et al. Smärtsamma axelsyndrom: diagnos och hantering, kliniska recensioner. Journal of General Internal Medicine (Volym 7: maj / juni)
19. Amiel D., Kleiner J. B., biokemi av senor och ligament (1988). I: Nimni M. E., Red. Kollagen. Biotekniksektorn. Vol III. Boca Raton, Florida: CRC Press, 223-51.
20. 20,0 20,1 20,2 20,3 Starr M, Kang H. erkännande och hantering av vanliga former tendinit och bursit. Canadian Journal of CME. 2001; 155-163
21. Smith et al. Smärtsamma axelsyndrom: diagnos och hantering, kliniska recensioner. Journal of General Internal Medicine (Volym 7: maj / juni)
22. Fong, C. M. (2011). Calcific tendonit av supraspinatus senan i en 7-årig pojke: diagnostiska utmaningar. Hong Kong Medical Journal, 17, 414-416.
23. Stoller, D. W., Tirman, P., Bredella, M. A., et al. (2004). Diagnostisk bildbehandling ortopedi. 1: A edn., Utah: AMIRSYS.
24. Hawkins, R. J., Hobeika, P. E. (1983). Impingement syndrom i atletisk axel. Klinisk tidskrift för idrottsmedicin, 2, 391-405.
25. 25.0 25.1 Farley, T. E., Neumann, C. H., Steinbach, L. S., et al. (1992). Tårar i full tjocklek på axelns rotatorkuff: diagnos med MR-avbildning. American Journal of Roentgenololy, 158, 347-351.
26. 26,0 26,1 26,2 26,3 Smith et al. Smärtsamma axelsyndrom: diagnos och hantering, kliniska recensioner. Journal of General Internal Medicine (Volym 7: maj / juni), 1992
27. 27.0 27.1 Galasso et al. Kortsiktiga resultat av extrakorporeal chockvågsterapi för behandling av kronisk icke-calcific tendinopati av supraspinatus: en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie. BMC muskuloskeletala störningar. 2012
28. 28,0 28,1 28,2 SENBURSAet al. Effektiviteten av manuell terapi i supraspinatus tendinopati. Acta Orthop Traumatol Turc 2011;45(3):162-167
29. Middleton, W. D. (1992). Ultraljud av axeln. Radiologiska kliniker i Nordamerika, 30, 927-940.
30. Crass, J. R,, Craig, E. V, Feinberg, S. B. (1987). Den hyperextenderade interna rotationsvyn i rotator manschett ultraljud. Journal of Clinical Ultrasound, 15, 416-420.
31. Fong, C. M. (2011). Calcific tendonit av supraspinatus senan i en 7-årig pojke: diagnostiska utmaningar. . Hong Kong Medical Journal, 17, 414-416.
32. Galasso et al. Kortsiktiga resultat av extrakorporeal chockvågsterapi för behandling av kronisk icke-calcific tendinopati av supraspinatus: en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad studie. BMC muskuloskeletala störningar. 2012
33. 33.0 33.1 33.2 Zlatkin, M. B., Iannotti, J. P., Roberts, M. C., et al. (1989). Rotator manschett tårar: diagnostisk prestanda för MR imaging. Radiologi, 172, 223-229.
34. Neuman, C. H., Holt, R. G., Steinbach, L. S., et al. (1992). MR-avbildning av axeln: utseende av supraspinatus-senan hos asymptomatiska volontärer. American Journal of Roentgenology, 158, 1281-1287.
35. 35.0 35.1 Kneeland, B. J., Middleton, W. D., Carrera, G. F., et al. (1987). MR avbildning av axeln: diagnos av rotator manschett tårar. American Journal of Roentgenology, 149, 333-337. Allen E. Fongemie, MD, Daniel D. Buss, MD och Sharon J. Rolnick, Ph. D., (1998) hantering av axel impingement syndrom och rotator manschett tårar. Minneapolis, Minnesota., Är Fam Läkare. 15;57(4):667-674 Louise Hasan, Aleisha Hill, Claire Maconochie. Supraspinatus tendinopati. Webbplats: http://supraspinatustendinopathy.synthasite.com/references.php (konsulterad den 14 April 2014).
36. 38.0 38.1 aos, rotatorkuff och axelkonditioneringsprogram.http://orthoinfo.aaos.org/PDFs/Rehab_Shoulder_5.pdf (konsulterad den 14 April 2014).
37. Medscape: Thomas M Deberardino, MD; chefredaktör: Sherwin Sw Ho, MD (uppdaterad: 2013) Supraspinatus tendonit behandling & hantering.
38. 40.0 40.1 sport med Arthrosc Rehabil Ther Technol. Nicholas d Clement, Yuan X Nie och Julie m McBirnie., (2012) hantering av degenerativa rotator manschett tårar: en översyn och behandlingsstrategi 4:48
39. 41.0 41.1 41.2 Martin Jaeger, Frankie Leung, Wilson Li, (2011) Proximal humerus 11-C1.3 icke-operativ behandling.
40. Peterson M1, Butler S, Eriksson M, sv C. (2014) En randomiserad kontrollerad studie av excentrisk vs koncentrisk graderad övning i kronisk tennisarmbåge (lateral armbåge tendinopati).
41. Giombini et al. Kortsiktig effektivitet av hypertermi för supraspinatus tendinopati hos idrottare, en kortvarig randomiserad kontrollerad studie, American Journal of Sports Medicine, Vol.34 nr 8. 2006
42. Erbenbichler et al. Ultraljudsbehandling för calcific tendinit i axeln. New England Journal of Medicine, volym 340, 1999