fall 1

en 63-årig man var hemma och tittade på tv när hans rumskamrat märkte honom gurgla och förlora medvetandet. Han började hjärt-lungräddning (HLR) och kallade akutmedicinska tjänster. Den initiala rytmen var ventrikelflimmer (VF). En perfuserande rytm erhölls inom 15 minuter, men det upprepades episoder av VF som krävde flera defibrillationer och upprepade episoder av kardiopulmonell återupplivning. Med återställandet av cirkulationen var han inte mottaglig. Initial EKG avslöjade sämre St-segmenthöjningar. På akutavdelningen krävde han ytterligare defibrillationer och togs sedan för primär koronar intervention. Akut medicinsk personal startade intravenös islösning och ispaket placerades medan han var på akutavdelningen och förblev på plats under hjärtkateterisering. En stent placerades i en trombotisk höger kransartär. Vid ankomsten till hjärtintensivvården placerades ytkylkuddar och han fick terapeutisk hypotermi (th) i 24 timmar, vid vilken tidpunkt han omvärmdes. Han förblev ursprungligen komatös, men på dag 5 var han vaken, vaken och interaktiv. Han släpptes hem.

Case 2

en 54-årig kvinna hittades inte svarar av medarbetare. Det var inte klart hur länge hon hade varit nere. Kardiopulmonell återupplivning startades och en automatiserad extern defibrillator rekommenderade ingen chock. Akut medicinsk personal identifierade asystol som den ursprungliga rytmen. Efter 25 minuters avancerat hjärtlivsstöd erhölls en perfuserande rytm. Det fanns inga ischemiska förändringar på EKG. Hon svarade inte vid ankomsten till akutavdelningen. Beräknade tomografer av huvudet och lungartärerna var normala. Hon fick TH för 24 timmar och, när rewarmed, hade ingen förändring i hennes mentala status på dag 5. Magnetic resonance imaging avslöjade inga större avvikelser, men hon hade ofullständig återhämtning av hjärnstamreflexer och bilateralt frånvarande sensoriska stimulerande framkallade potentialer. Efter omfattande diskussioner med sin familj drogs fortsatt stöd tillbaka och hon gick ut.

hjärtstopp (CA) är fortfarande en av de mest oväntade, dramatiska och livshotande händelserna inom medicinen. Överlevnad och neurologisk återhämtning varierar mycket beroende på om en arrestering bevittnades eller inte var medveten och den initiala hjärtrytmen under återupplivning. Även bland patienter med framgångsrik återkomst av spontan cirkulation (ROSC) som är inlagda på en intensivvårdsavdelning har överlevnad tills sjukhusavladdning historiskt varit <10%.1 lyckligtvis tyder de senaste uppgifterna på en stadig trend mot förbättrad överlevnad. Under 2009 var dock dödligheten nästan 60%.2,3

förbättringar av överlevnad och neurologiska resultat hos patienter med CA har fokuserat på 2 huvudsakliga behandlingsområden. Den första är ökad utbildning för att förbättra omedelbar perfusion efter CA via nationella ansträngningar som främjar 4-länkarna i överlevnadskedjan som inkluderar tidig tillgång till akutsjukvård, tidig hjärt-lungräddning, tidig defibrillering och tidigt avancerat hjärtlivsstöd.4

det andra området är större tonvikt på postresuscitation vård, vilket inkluderar optimering av syresättning och ventilation, undvikande av hypotoni (systoliskt blodtryck <90 mm Hg), behandling av omedelbara utfällningar av CA såsom akut koronar ischemi och initiering av th när det är lämpligt.5 American Heart Association (Figur 1), International Liaison Committee of Resuscitation och European Resuscitation Council publicerade nyligen riktlinjer och rekommendationer som täcker hela spektrumet av postresuscitation vård.5-7 denna översyn fokuserar på de praktiska aspekterna av att genomföra TH, en av de viktigaste terapeutiska förfarandena i postresuscitation vård.

anoxi, Reperfusion och rollen för hypotermi

skador från cerebral anoxi kommer i steg. Inom några sekunder efter anoxi äventyras viktiga cerebrala aktiviteter, och inom några minuter tappas glukos och ATP och celler börjar förlora strukturell integritet, vilket leder till mitokondriell skada och förlust av kalciumhemostas.8 ökade nivåer av intracellulärt kalcium och ihållande stimulering genom överdriven frisättning av den excitatoriska neurotransmittorn glutamat fäller omedelbar cellulär nekros eller eventuell programmerad celldöd (apoptos). Återställande av adekvat syresättning, vilket i fallet med CA motsvarar reperfusion, begränsar pågående anoxisk skada. Det stannar emellertid inte fortsatt cellskada och död till följd av reperfusionsskada, vilket inträffar under de efterföljande timmarna och dagarna efter framgångsrik återupplivning. Under reperfusionsskada främjar reoxygenering höga koncentrationer av reaktiva syrearter, som, när de kombineras med andra inflammatoriska processer, ytterligare förvärrar endoteldysfunktion, vasomotorisk dysregulering, ödem, hypoxi på vävnadsnivå trots adekvat arteriell syresättning och efterföljande neurologisk skada.

hypotermi tempererar Post-CA-syndromet inflammatorisk kaskad och avbryter aktiverade programmerade celldödsvägar genom att minska frisättningen av excitatoriska aminosyror och fria radikaler och genom att minimera de intracellulära konsekvenserna av excitotoxinexponering.8 dessutom minskar hypotermi cerebral metabolisk hastighet av syre, cerebral blodvolym och intrakraniellt tryck, vilket förbättrar syretillförseln och efterfrågan.

kliniska bevis för th

två studier som publicerades samtidigt 2002 rapporterade den kliniska nyttan av th jämfört med standardterapi hos totalt 352 patienter som var komatos efter framgångsrikt återupplivad VF-arrestering.9,10 I båda studierna, 12 till 24 timmar av th förbättrade neurologiska resultat; i den större studien minskade dödligheten med >25%. På grundval av dessa 2 studier anses TH nu som standard för vård vid behandling av patienter som framgångsrikt återupplivats från en ventrikulär takykardi (VT/VF) arrestering och rekommenderas som ett rimligt alternativ för patienter med CA från en icke-chockbar rytm. Med tanke på den lilla storleken på dessa 2 studier, skillnaderna i protokoll, inkludering av patienter med endast VF och frånvaron av några efterföljande väldrivna randomiserade studier av th, är många rekommendationer om specifikationerna för genomförandet baserade på observationsstudier och expertutlåtande.

indikationer och kontraindikationer för th

Initial rytm

nuvarande aha-övningsriktlinjer rekommenderar TH med en måltemperatur på 32 C till 34 C i 12 till 24 timmar hos patienter som framgångsrikt återupplivats efter CA som en klass i-rekommendation om arresteringen är från VT/VF och som klass IIb-rekommendation för CA från andra icke-chockbara rytmer.5 European Resuscitation Council guidelines for resuscitation rekommenderar TH för alla comatose överlevande av CA oavsett initial rytm, även om riktlinjerna erkänner en lägre nivå av bevis för th hos patienter med en CA från icke-chockbara rytmer (tabell).7

huruvida man ska initiera TH hos patienter vars initiala rytm inte var VT eller VF-arrestering är fortfarande ett av de mest irriterande kliniska besluten eftersom fördelen med th förblir osäker i denna population. Sammantaget har patienter med icke-VT/VF-arrestering mycket sämre prognoser jämfört med patienter med VT/VF-arrestering, antingen för att de tenderar att ha mer comorbiditeter eller helt enkelt för att de icke-chockbara rytmerna indikerar en längre period av nonperfusion.2 th hos patienter med ROSC efter en icke-chockbar CA bör övervägas från fall till fall, med hänsyn till orsaken till arresteringen, tiden fram till hjärt-lungräddning och ROSC och underliggande komorbiditeter.

definiera komatos

th är indicerat för patienter som förblir komatos efter ROSC. Definitionen av komatos varierar emellertid mellan studier och komplicerar ytterligare frågan om vem som är berättigad till th. I stället för att använda strikta skärpunkter baserade på kvantitativa kriterier (som Glasgow Coma Scale), är nuvarande rekommendationer att TH övervägas för alla patienter som efter ROSC misslyckas med att meningsfullt svara på verbala kommandon. Denna definition kommer sannolikt att omfatta många patienter som annars inte kan betraktas som komatos men som fortfarande kan drabbas av betydande neurologiska skador som kan begränsas av th.

kontraindikationer

det finns få sanna kontraindikationer för th. Medicinska tillstånd där risken kan vara överdriven inkluderar dokumenterad intrakraniell blödning, svår blödning som leder till exsanguination, hypotension eldfast mot flera vasopressorer, svår sepsis och graviditet. Med tanke på att de flesta patienter från CA dör av neurologiska konsekvenser för vilka TH är den enda bevisade fördelaktiga terapin, måste beslutet att hålla inne TH vägas noggrant.

initiering av th

det finns 4 steg av th: initiering, underhåll, återuppvärmning och återgång till normotermi (Figur 2).8 th bör initieras så snart som möjligt efter ROSC med en måltemperatur på 32 C till 34 C. Det finns en 20% ökning av dödligheten för varje timmes fördröjning i initieringen av th.11 Det finns flera metoder för att inducera och underhålla TH. Ispåsar och kylfiltar är enkla och effektiva men svåra att titrera till en måltemperatur. Temperaturreglerade yt-och endovaskulära anordningar som cirkulerar kallt vatten möjliggör enklare temperaturkontroll under underhållsfasen och förhindrar snabba temperaturförändringar under omvärmning.12 flera liter kyld intravenös saltlösning kommer omedelbart att minska temperaturen med 1 kg c inom 30 minuter, 13 hjälper till att förhindra hypotoni efter resuscitation och kan levereras av första respondenter eller akutavdelningspersonal. Vår institution använder en kombination av ispaket och standardkylfiltar för snabb initiering av TH med en övergång till en temperaturreglerad ytkylningsanordning för att upprätthålla måltemperaturer genom underhåll och omvärmning.14 under underhållsfasen bör temperaturfluktuationer minimeras till < 0,5 C.

fysiologisk konsekvens och komplikationer av th

skakningar

alla patienter som får TH ska få kontinuerlig infusion med låg dos av både ett lugnande medel och ett smärtstillande medel för att förhindra eventuell smärtsam känsla eller obehag och för att undertrycka skakningar. Företräde bör ges till medel med korta halveringstider (t.ex. propofol eller midazolam för lugnande medel och fentanyl eller hydromorfon för analgesi) eftersom hypotermi minskar clearance av de flesta lugnande medel, analgetika och neuromuskulära blockadmedel (NMBA). Denna strategi kommer att underlätta neurologiska bedömningar efter återgång till normotermi.

skakning, en naturlig reaktion på kylning, förekommer hos de flesta patienter som får TH. Skakningar bör erkännas tidigt och behandlas aggressivt eftersom det ökar ämnesomsättningen och förhindrar eller fördröjer att uppnå måltemperaturen. Skakningar uppträder vanligtvis under temperaturförändringar, mellan 35 C och 37 C. När en patient når måltemperaturen på 32 C till 34 C är skakningar mindre vanliga. Nonfarmakologiska tekniker som höjer kutana temperaturer som att förpacka ansiktet, händerna och fötterna med varma filtar eller till och med placera en värmande filt över torso är effektiva för att förhindra skakningar. Magnesiumsulfat kan höja skakningströskeln, så vi ger en initial 4-g bolus till alla patienter som får TH.15 om skakningar kvarstår är snabb upptitrering av anestetika med smärtstillande bolus effektiv, även om vissa patienter behöver NMBA för att helt undertrycka skakningar. Vi har funnit att selektiv användning av NMBA-bolus (3 doser cisatracurium 0,15 mg/kg IV var 10: e minut) ofta är effektiv och tillåter patienter att uppnå måltemperatur utan kontinuerlig NMBA-infusion. Vissa centra använder kontinuerliga NMBA hos alla patienter under hela TH-processen; andra begränsar NMBA-infusion till bara initieringsperioden.

hemodynamik

hypotermi påverkar hemodynamik på flera sätt. Vid initiering av th kan takykardi och hypertoni uppstå som ett resultat av kutan vasokonstriktion och skakning när patienten försöker spara värme. När patienterna börjar svalna är bradykardi den vanligaste arytmi, tillsammans med PR-förlängning, sinus bradykardi och till och med korsningsrytmer eller ventrikulära flyktrytmer. Bradykardi ska endast behandlas om det är förknippat med hypotoni. Hypotermi förlänger också QT-intervallet, även om det inte finns några data som tyder på att det ökar risken för torsade de pointes.

blodtrycket beror på många faktorer. TH utlöser perifer vasokonstriktion och ökat systemiskt vaskulärt motstånd. Men oftare är patienter efter ROSC hypotensiva som ett resultat av vasodilatation från en postresuscitation inflammatorisk frisättning och direkt hjärtdysfunktion från ischemi (antingen global eller regional). Hypotension bör vändas aggressivt för att undvika cerebral hypotension och återkommande hypoperfusion.16 på grundval av data från patienter med intrakraniell blödning bör ett genomsnittligt arteriellt tryck bibehållas högre än vad som vanligtvis krävs för att minska vasokonstriktion och förbättra cerebrala perfusioner, med genomsnittliga arteriella tryckmål på 80 till 100 mm Hg. Hypotension uppträder ofta under återuppvärmning. Vid behov bör beslutet att initiera och valet av pressorer baseras på patientens individuella hemodynamiska krav.

patienter som har ROSC och någon grad av vasoplegi är effektivt intravaskulärt utarmade och kräver vanligtvis en signifikant volym återupplivning med flera liter saltlösning. Att rikta in ett mål centralt venetryck på minst 10 till 12 mm Hg förhindrar ofta hypotoni och minskar vasopressorkraven.

om signifikant dysrytmier eller hemodynamisk instabilitet utvecklas, ska patienter behandlas med vanliga medicinska förfaranden. Om osäkerheten kvarstår och TH är tänkt att antingen orsaka instabilitet (t.ex., djupgående bradykardi) eller att vara potentiellt förvärra instabiliteten (t ex blödning), målet kan temperaturen höjas till 34°C till 35°C (93°F till 95°F) med en ränta på 0,25°C (0.5°F) per timme. Hela TH-protokollet kan ofta slutföras vid en något högre måltemperatur.

syresättning/Ventilation

alla patienter som får TH kräver mekanisk ventilation med en mål arteriell syremättnad på 94% till 96%. FiO2 bör minskas så snart som möjligt för att undvika långvariga syremättnader på 100%, vilket ytterligare kan förvärra reaktiv syreproduktion och neurologiska skador.17 ventilationsmålet är att upprätthålla normokarbi och att undvika både hyperventilation och hypoventilation.

glukoskontroll

hyperglykemi är vanligt under TH eftersom lägre temperaturer minskar insulinsekretionen och ökar insulinresistensen. Blodglukos bör mätas minst timme under TH för att undvika hypoglykemi, särskilt hos patienter som får intravenöst insulin, och under uppvärmning, när glukosnivåerna kan falla utfällt. Med tanke på dessa problem kräver hyperglykemi vanligtvis inte behandling förrän glukosnivåerna överstiger 200 mg/mL. Det är klokt att stoppa intravenöst insulin så snart glukosnivåerna sjunker under 200 mg/mL såvida inte patienten har typ i-diabetes mellitus.

kalium

hypotermi kommer att sänka serumkaliumnivåerna, främst genom att främja inåt cellulärt kaliumflöde, även om hypotermi också inducerar en mild diurese med samtidig elektrolytavfall. Serumelektrolyter bör mätas med jämna mellanrum (var 4-6 timmar). Kalium bör fyllas på för att bibehålla nivåer över 3,5 mEq / L. Omvärmning reverserar kaliumflödet och ökar serumnivåerna, så repletion bör hållas 4 timmar innan omvärmningen börjar. Enligt vår erfarenhet är kliniskt signifikant hyperkalemi ovanlig hos patienter med bevarad njurfunktion.

infektion

infektioner är vanliga hos patienter som har en CA och särskilt hos dem som får TH, vilket undertrycker cellulär och antikroppsimmunitet. Sammantaget upplever mer än två tredjedelar av patienterna som har ROSC efter CA och behandlas med th någon smittsam komplikation. Lunginfektioner, troligen relaterade till hjärt-lungräddning, framväxande intubation och mekanisk ventilation, är vanligast, följt av infektioner i blodomloppet och katetrar. Lyckligtvis, trots en högre risk för infektion i th, verkar infektion inte öka dödligheten.18,19 patienter som får TH bör ha övervakningskulturer, och om en infektion misstänks, bör snabba bredspektrum antibiotika som täcker samhälls-och sjukhusförvärvade patogener initieras.

återuppvärmning

återuppvärmning börjar 12 till 24 timmar efter initiering av kylning. I vår institution börjar vi efter 24 timmar, även om andra institutioner börjar 24 timmar efter att måltemperaturen uppnåtts. De största riskerna vid uppvärmning är hypotension, hyperkalemi och hypoglykemi. Omvärmning bör vara långsam, med en målhastighet på 0,25 CCB (0.5 ci f) varje timme tills patienten återvänder till normotermi (37 ci C ). Det tar 12 till 16 timmar att värma om. Efter att normotermi uppnåtts är målet med terapi att bibehålla en temperatur på 37 CCG och för att undvika hypertermi. Post-CA feber är särskilt skadliga och förknippade med sämre neurologiska resultat. Vi använder samma ytkylkuddar för att upprätthålla normotermi i ytterligare 48 timmar.

prognos efter TH

de flesta patienter återupplivade efter CA kommer att dö av neurologiska komplikationer.20 att tillhandahålla lämplig prognos efter CA är fortfarande en av de mest utmanande aspekterna av att ta hand om patienter som får TH. Det är viktigt att inleda samtalet med familjer tidigt på sjukhuskursen så att de känner till den övergripande dåliga prognosen efter CA. Det finns dock få, om några, kliniska data som hjälper till att styra diskussionen under de första dagarna. Även om bevisen fortfarande är preliminära, tyder de senaste uppgifterna på att meningsfull neurologisk återhämtning hos patienter som fick TH kan inträffa sent. Specifikt kan de ofta citerade Avgiftskriterierna, 21 som är beroende av en 72-timmars neurologisk bedömning efter CA, inte vara tillämplig hos patienter som får th och kanske inte är lämpliga för att mäta prognosen.

att blanda problemet är brist på känsliga och specifika tester för att bedöma prognosen. Många studier förvirras av en självuppfyllande profetia: patienter med någon upplevd dålig prognostisk indikator ges inte chansen att överleva. Dessutom är de flesta tester otillräckligt drivna för att på ett adekvat sätt utesluta en acceptabel falskt positiv hastighet. Nuvarande AHA-riktlinjer erkänner detta dilemma och rekommenderar att neurologisk prognostisering ska försenas till minst 72 timmar efter återkomsten till normotermi (dvs. 5 dagar efter ca), 5 även om vissa har hävdat att även detta är för tidigt,med rapporter om meningsfulla neurologiska återhämtningsveckor efter CA.

neurologisk testning bygger på fysisk undersökning, elektroencefalografi, neuroimaging, sensorisk stimulatorisk framkallade potentialer och mindre vanligt biomarkörer. Frånvaron av något onormalt fynd i dessa tester ensam indikerar inte en bra prognos, men närvaron av 1 onormalt fynd indikerar inte automatiskt ett dåligt resultat. Två onormala fynd, emellertid, såsom ofullständig återhämtning av hjärnstamreflexer och bilateralt frånvarande sensoriska stimulerande framkallade potentialer har en högre specificitet för dålig neurologisk återhämtning.22 utveckla validerade prognostiska verktyg eller poäng för neurologisk återhämtning hos patienter som får th är ett av de mest pressande forskningsbehoven inom postresuscitation vård.

ett integrerat tillvägagångssätt för att förbättra neurologisk återhämtning

leverera effektiv, samordnad och effektiv postresuscitation vård kräver sjukhusomfattande initiativ, tvärvetenskapligt samarbete och upprepade program som syftar till utbildning och kvalitetsförbättring. Som med alla lågfrekventa, högkomplexitetsförfaranden kommer kvaliteten på th att förbättras genom användning av etablerade riktlinjer för vård, med standardiserade ordermallar och checklistor för att säkerställa att alla uppgifter slutförs i tid. Riktlinjen för vård för th vid vår institution, sammanfattad i Figur 3, ger en praktisk, målstyrd algoritm designad av en tvärvetenskaplig arbetsgrupp.

fotnoter