nedre urinvägsskada under gynekologisk kirurgi är relativt ovanligt. Blåsskador är den vanligaste urologiska skadan som oavsiktligt orsakas av en kirurg. Blåsskador känns vanligtvis igen och repareras omedelbart, och potentiella komplikationer är vanligtvis mindre. Ureterala skador känns emellertid vanligtvis inte omedelbart och har potential att vara livshotande eller leda till permanent njurskada eller avlägsnande av en njure. (1)

Anatomi av urinledarna

urinledarna är ett par rör som bär urin bort från njurarna till urinblåsan. I blåsan lagras urinen och töms sedan genom urinering. Den vuxna urinledaren är en känslig struktur, ungefär bredden på en penna och ungefär 30 cm lång.

ureterala skador

ureterala skador är en potentiell komplikation av någon öppen eller endoskopisk bäckenoperation. Gynekologisk kirurgi står för mer än 50 procent av alla ureterala skador till följd av en operation, med de återstående som uppstår under kolorektal, allmän, vaskulär och urologisk kirurgi. (2-4) urinledaren skadas i ungefär 0,5 till 2 procent av alla hysterektomier och rutinmässiga gynekologiska bäckenoperationer och i 10 procent (intervall, 5 till 30 procent) av radikala hysterektomier. (4-6) ureterala komplikationer från radikal hysterektomi har minskat under åren på grund av förbättrat patientval, begränsning av kirurgi till mestadels lågstadiet sjukdom, minskad användning av preoperativ strålning och modifieringar i kirurgisk teknik som begränsar extrem skeletonisering av urinledaren. (6) av ureterala skador från gynekologisk kirurgi är ungefär 50 procent från radikal hysterektomi, 40 procent är från abdominal hysterektomi och mindre än 5 procent är resultatet av vaginal hysterektomi. (1) alla gynekologiska ureterala skador uppstår på den distala en tredjedel av urinledaren (eller med andra ord segmentet av urinledaren närmast urinblåsan och i bäckenet).
urinledaren kan skadas under någon främre vaginal väggoperation som sträcker sig till blåshalsen (såsom vaginal hysterektomi, blåshalsuspensionskirurgi, främre reparation av vaginalväggen, reparation av en enterocele och neovagina-konstruktion). Reparation av höggradig bäckenprolaps (det vill säga grad 4 cystocele eller total livmoderprolaps) utgör en särskild risk för ureteral skada. Majoriteten av ureterala skador här är under vaginal valvrekonstruktion eller vaginal manschettstängning, där suturer kan ligera (knytas till) urinledaren eller kinka urinledaren genom att förskjuta den. Prolapspatienter kan ha extremt dilaterade och tunna urinledare som kan inneslutas i prolapsen och därmed vara predisponerade för potentiell urinvägsskada. (7) på samma sätt utvidgas urinledarna under graviditeten, exponeringen är svår och riskerna ökar. Andra gynekologiska procedurer som kan leda till urinvägsskada är abdominal ooforektomi (avlägsnande av en äggstock), bäckenmassresektion, avlägsnande av ett äggledare, kejsarsektion, adnexektomi (avlägsnande av ett av livmoderrören och en äggstock), förlängd bäcken lymfadenektomi (avlägsnande av lymfkörtlar) och laparoskopi (en minimalt invasiv metod som används för att undersöka kroppens inre eller för att utföra operation). (8-10)

riskfaktorer och förebyggande av Ureteral skada

förebyggande

det mest tillförlitliga sättet för kirurger att undvika ureteral skada är att tydligt identifiera urinledaren i hela kroppen som kommer att genomgå operationen.
för bäckenoperationer som förväntas vara svåra, eller för patienter med stora bäckenmassor, bäckeninflammatorisk sjukdom, tidigare bäckenoperation eller tidigare bestrålning, har användningen av preoperativ ureteral radiografisk avbildning genom intravenös urografi (IVU) eller datortomografi (CT) förespråkats allmänt. Placering av en stent (ett kort, smalt rör) i urinledaren rekommenderas emellertid inte rutinmässigt. Faktum är att de flesta urinskador uppstår under tekniskt enkla hysterektomier för minimal sjukdom. (2, 10)
i de flesta fall är ureteral identifiering inte svår och därför är preoperativa stenter onödiga. Stentplacering hjälper dock tydligt att identifiera en urinvägsskada när den inträffar. Vidare, om kirurgiskt avlägsnande är svårt, kan stenter placeras som en del av operationen, med användning av ett cystoskop (en typ av endoskop eller fiberoptiskt instrument) eller genom ett litet kirurgiskt snitt i urinblåsan. När en bäckentumör är stor eller ureteral anatomi förvrängs vid preoperativ avbildning, kan preoperativa stenter öka förmågan att undersöka urinledarna genom beröring, minimera behovet av urinrörsavlägsnande och minimera urinrörsklinkning genom intilliggande suturering. (11)
den första punkten för att förebygga ureteral skada är att erkänna och erkänna risken för skada. Oavsett urinledarens position vid avbildning är det viktigt att känna igen de potentiella riskerna och identifiera urinledarna trots förekomsten av sjukdom och genom deras bäckenbana. I allmänhet är generös kirurgisk exponering, noggrann kirurgisk teknik och visuell ureteral identifiering alla mer användbara än preoperativ kroppsavbildning eller ureteral stenting.

riskfaktorer

de flesta ureterala skador (80 till 90 procent) förekommer i den del av urinledaren i bäckenet, segmentet av urinledaren närmast blåsan. Vid vaginal hysterektomi är den primära riskpunkten klämning och ligering (bindning) av kardinalbanden. När livmoderhalsen dras ner genom vaginalöppningen följer blåsan och urinledarna. Därför, om snittet är högt på livmoderhalsen, kan blåsan/urinledarna införlivas i snittet. Ureteral obstruktion vid ligering av kardinalbanden beror vanligtvis på ureteral kinking från en sutur i närheten, snarare än en ligationsskada. (12)
avvikelser i urinledaren och/eller omgivande vävnader kan förändra urinledarens bäckenanatomi och förskjuta urinledaren till en onormal plats och därigenom öka risken för urinvägsskada avsevärt. Sådana anatomiska abnormiteter finns vanligtvis med endometrios eller bäckentumörer. Medfödda abnormiteter, såsom ureteral duplicering, en bred urinledare, ektopisk urinledare (när urinledaren dränerar till en onormalt placerad öppning, som vagina) eller ektopisk njure (en njure som ligger i en onormal position eller plats) gör skada under operationen mer sannolikt. Urinledaren är också predisponerad för skada genom extrem lateral förskjutning av livmoderhalsen, masshäftning till bäcken bukhinnan, en fibroid livmoder (tumör bestående av muskelvävnad) eller andra tumörer i det breda ligamentet, abscessen eller massan i den breda ligamentbasen eller livmoderhalscancer.
majoriteten av rapporterade ureterala skador har dock inträffat hos patienter utan identifierbara riskfaktorer. Faktum är att mer än 75 procent av urinskador på grund av gynekologiska operationer inträffar under procedurer som kirurger beskriver som okomplicerade och rutinmässiga och där bäckenanatomi är normalt. (10) blödning (omfattande blödning) under operationen är en tydlig och viktig riskfaktor för urinvägsskada. Plötslig blödning ska aldrig behandlas med blind cautery (searing of tissue) eller suturing, utan snarare direkt tryck, skarp dissektion och exponering av blödningskärlen följt av exakt och exakt suturering. (2,3,10)
som tidigare nämnts är abdominal hysterektomi den vanligaste källan till urinvägsskada oavsiktligt orsakad av en kirurg. Här är potentialen för ureteral skada störst under ligering och delning av livmoderartärerna, följt av delning av ovariekärlen och infundibulopelvic ligament (ett ligament i äggstocken). Vid radikal hysterektomi kan urinledaren skelettiseras vid avlägsnande av en intilliggande tumör, vilket kan leda till brist på blodtillförsel och fördröjd vävnadsdöd. Radikal hysterektomi kan också kräva en-block resektion (avlägsnande som en enhet) av ett ureteralt segment (för att uppnå en tumörfri marginal). Tidigare bestrålning kan äventyra blodtillförseln i urinledaren, få sår att läka dåligt och öka risken för urinledarskada under bäckenoperation (efter hysterektomi med tre till fyrfaldig). Fistlar (onormala passager som dränerar urin) från den utstrålade urinledaren är mycket svåra att reparera och kräver vanligtvis två eller flera operationer. (13) tidigare episoder av endometrios eller bäckeninflammatorisk sjukdom kan leda till tät ureteral vidhäftning och så öka risken för skada under operationen. Cancers kan direkt invadera och kan fixa urinledaren eller snedvrida sin kurs. Massor i äggstockarna och äggledarna kan också snedvrida infundibulopelvic ligament och förskjuta urinledaren. Allvarlig bäckenprolaps kan också öka risken för urinvägsskada. Infekterade eller inflammerade vävnader är andra viktiga bidragande faktorer för urinvägsskada. (14)

diagnos

under operationen

om skada på urinledaren misstänks under operationen måste urinledaren undersökas noggrant i intresseområdet. Liksom andra har vi funnit att direkt prospektering och visuell inspektion är de vanligaste och exakta metoderna för diagnos. Om ingen uppenbar urinläckage noteras vid det misstänkta skadestället, för att identifiera ureteralskada, kan indigokarmin injiceras i urinledaren (efter att blåsan har öppnats) eller injiceras direkt i urinledaren eller en del av njuren. Injektionen av indigokarmin i en ven i kombination med Lasix-diuretikum (ett ämne som ökar utsöndringen av urin), som färgar urinen blå, är också till hjälp. Den blåfärgade urinen hjälper till att bekräfta skada. (15,16)
även utan att urin tvingas ut kan en urinledare med ett skadat utseende ha betydande trauma från antingen en kross eller ischemisk skada (en skada till följd av bristande blodtillförsel). Sätt att avgöra om en urinledare har förlorat blodtillförseln är att notera missfärgning av väggarna, frånvaro av påfyllning av kapillärerna eller mest tillförlitligt genom att göra ett snitt i urinledaren och inspektera urinledaren för blödning. En urinledare som synligt kan komma i kontakt är tyvärr inte en tydlig indikation på normal urinvägsfunktion eller tillräcklig blodtillförsel. Vissa har förespråkat användning av intravenöst fluorescein och en Woods lampa för att bedöma om urinledaren har en tillräcklig blodtillförsel (15)

postoperativ

intravenös urografi (färg-och röntgenstudie av njurarna och urinledaren) fynd som tyder på ureteral skada är försenad visualisering eller oförmåga att visualisera den involverade njuren, hydronephrosis (distension av båda njurarna eftersom urinen inte kan dränera från dem) eller ofullständig visualisering av hela urinledaren. Retrograd urografi är vanligtvis den mest känsliga radiografiska metoden för att utvärdera urinledarens integritet och för att avgöra om den har skadats. Ultraljud eller CT kan identifiera ett hematom (koagulerat blod), en cyste som innehåller urin eller hydronephrosis, som alla tyder på urinvägsskada.

tecken och symtom

resultaten i samband med en missad ureteral skada är i allmänhet ospecifika. Suggestiva av urinläckage är en långvarig skålobstruktion, ihållande smärta i buken eller i sidan mellan revbenen och höften, en bukmassa som kan kännas, en höjning av blodureakväve, feber/kroppsövergripande svar på allvarlig infektion, en ökning av vita blodkroppar eller långvarig och ihållande dränering från slidan eller från operativa avlopp/dräneringsställen. Ofta upptäcks ureteral skada inte förrän en uppenbar fistel (onormal passage) inträffar.

typer av skador

de vanliga typerna av bäcken ureterala skador orsakade av kirurgi – i fallande frekvensordning – är ligering, kinking genom sutur, delning, partiell laceration, krossning och förlust av blodtillförsel (vilket leder till fördröjd död av vävnad och förträngning av urinledaren). (17).

hantering

metoden för ureteral reparation bestäms av många faktorer, inklusive platsen och längden på ureteral skada, diagnostiden (under operationen, tidig postoperativ eller försenad), typen av skada och förekomsten av associerade medicinska eller kirurgiska sjukdomar.
det är uppenbart att den optimala tiden för reparation av en ureteral skada är under operationen, när den ursprungligen inträffar. Vid tidpunkten för skadan är vävnaderna vanligtvis i sitt bästa skick, där alternativen och sannolikheten för framgång är störst. Omedelbart erkännande och reparation möjliggör bättre resultat och färre komplikationer än på ett försenat sätt.
tyvärr upptäcks de flesta ureterala skador från gynekologisk kirurgi (mer än 80 procent) på ett försenat sätt. (1) skador som upptäcks efter en operation tenderar att vara mer komplexa, kräver mer komplexa reparationer och flera procedurer och har fler komplikationer än de som upptäcks och repareras under operationen. (18,19)

laparoskopisk skada

ureterala skador under laparoskopisk gynekologisk kirurgi uppträder vanligtvis under laserablativ endometrioskirurgi eller laparoskopisk assisterad vaginal hysterektomi (LAVH). (20) Det finns också rapporter om ureteral skada under laparoskopisk tubal ligering, adnexektomi (avlägsnande av ett av livmoderrören och en äggstock) och laparoskopisk uterosakral ligamentablation. De flesta LAVH ureterala skador uppstår nära kardinal-och uterosakrala ledband och orsakas av antingen termisk elektrokauteri eller skarp dissektion. (20) Det finns också rapporter om ureteral skada orsakad av CO2-laser, endoskopisk linjär häftapparat och slingligatur. (21,22) ureterala skador, allt från liten partiell tår till fullständig ureteral riva bort, uppträder vanligtvis hos patienter med en historia av bäckenbestrålning eller tidigare omfattande bäckenoperation. Sammantaget är komplikationer ofta relaterade till kirurgisk erfarenhet. (23)

som med öppen kirurgi är preoperativ intravenös urografi eller ureteral stentplacering av begränsat rutinvärde för att förebygga urinvägsskada. (24) för tekniskt svåra fall kan ureterala katetrar i laparoskopi förbättra identifieringen och underlätta dissektion. Upplysta ureterala katetrar finns också tillgängliga och kan hjälpa till vid ureteral identifiering. (21,22)

partiella ureterala lacerationer eller termiska skador som diagnostiseras under operationen kan hanteras genom endoskopisk placering av en ureteral stent (i fyra till sex veckor). Laparoskopisk suturering av den lacererade urinledaren har också utförts framgångsrikt. När urinledaren har skurits helt behövs vanligtvis ett omedelbart, öppet kirurgiskt tillvägagångssätt. (9) om kirurgen är särskilt skicklig och skadestället tillåter kan urinledaren repareras genom laparoskopet. De flesta ureterala skador diagnostiseras dock på ett försenat sätt, vanligtvis flera dagar efter operationen. (20, 21)

fördröjda ureterala komplikationer

När en ureteral skada diagnostiseras och repareras vid den första presentationen/utforskningen finns det sällan en hög grad av sjukdom. Men när diagnosen är försenad kan sjukdom inklusive kroppsövergripande svar på allvarlig infektion, förlust av njurfunktion och eventuell död förekomma hos upp till 50 procent av patienterna. Priser för kirurgiskt avlägsnande av njuren till följd av försenad diagnos är totalt sett sju gånger så vanliga som när urinledarens skada diagnostiseras omedelbart (under operationen). Urinläckage kan också orsaka abscess och ärrbildning i urinledaren, vilket leder till obstruktion och bildning av onormala passager. (25)

urinutsläpp

initialt ger en urinledare som skärs inga symtom förrän en cyste som samlar urin orsakar buksvullnad, tarmobstruktion, infektion, feber eller låg rygg, sida eller buksmärta och / eller tecken i membranet som leder bukhålan. Ihållande blod i urinen, ökning av vita blodkroppar och/eller urinläckage (vätska) från slidan är andra tillförlitliga tecken på skada. Absorption av urinen genom bukmembranet orsakar ofta en ökning av serumkarbamidkväve. Sådana skador har hanterats framgångsrikt med olika metoder, från ureteral stentplacering för mindre skador till öppna kirurgiska reparationer. När patienten är medicinskt instabil, har ett kroppsövergripande svar på infektion eller skadan inte detekteras i mer än två till tre veckor, kräver patienten vanligtvis proximal urinavledning (det vill säga ett rör som leder från njuren till utsidan av kroppen och, om det är tekniskt möjligt, ureteral stentplacering) samt avloppsplacering i den urininnehållande cysten. Den urladdade urinen kan också orsaka fibros (utveckling av fibrös vävnad) bakom bukmembranet tillräckligt allvarligt för att orsaka urinvägsobstruktion, särskilt om området inte dräneras ordentligt. Vid två till tre veckor efter operationen är återutforskning vanligtvis svår och fylld med fara på grund av inflammation, fibros, vidhäftningar, blodkoagulering och förvrängd anatomi. Definitiv reparation utförs på ett försenat / iscensatt sätt. (1,26)

fistlar

fistlar (onormala passager – främst ureterovaginal) är sällsynta efter ureteral reparation. De utvecklas vanligtvis när ureteral skada är odiagnostiserad under operationen, och urinledaren genomgår fördröjd vävnadsdöd och/eller förminskning (obstruktion). Andra faktorer som bidrar till fistelbildning är infektion (abscess, peritonit), inflammation, främmande kropp och tumörbildning. (27) en historia av tidigare bäckenbestrålning (det vill säga för livmoderhalscancer) är en annan oberoende riskfaktor, vilket ökar risken för fistelbildning efter hysterektomi med tre till fyrfaldig och komplicerar svårigheten med fistelreparation. (10, 13,20) ureterala fistlar kräver vanligtvis inte en öppen operation och stänger vanligtvis spontant med korrekt dränering och ureteral stentning. (27,28)

Stricture

Stricture (förträngning) utvecklas när en urinledare med bristande blodtillförsel, ofta från en viss typ dissektion, läker av ärrvävnad. Sido-eller buksmärta och urinvägsinfektion/pyelonefrit (njurinflammation) ses ofta. Ureterala strikturer som diagnostiseras tidigt (inom sex till12 veckor), är i delen bort från njurarna och är relativt korta i längd (mindre än 2 cm) kan hanteras framgångsrikt (i cirka 50 till 80 procent av fallen) genom ballongdilatation eller endoskopisk snitt och stentning i sex veckor. För endoskopiska misslyckanden är en öppen kirurgisk reparation nödvändig. När stricturen upptäcks sent, särskilt tät eller lång eller strålningsinducerad, är det vanligtvis nödvändigt med öppet segmentavlägsnande och reparation. (27,29)

blåsskador

När en blåsskada upptäcks under bäckenoperation är det klokt att också undersöka möjligheten till en åtföljande urinvägsskada. Direkt inspektion av den kirurgiskt exponerade urinledaren eller urinledaren efter indigokarminadministration är ofta tillräcklig. Om patienten hade fått tidigare bäckenbestrålning, bör blåsreparationen täckas med omentum eller bukhinnan (två typer av bukmembran), om tillgängligt, för att förhindra eventuell bildning av en fistel. Urinblåsa vila av Foley kateter används vanligtvis i sju till 14 dagar. Ett rör är i allmänhet onödigt för kvinnligt blåsstrauma om det inte finns en betydande mängd blod i urinen som kan hindra katetern. Ett sugavlopp placeras tills dräneringen är minimal. Om dräneringsutgången förblir hög ska dräneringsvätskan skickas till laboratoriet för att undersöka koncentrationen av föreningens kreatinin. Kreatininnivåer större än serum indikerar urinläckage, medan nivåer lika med serum indikerar peritoneal eller lymfatisk vätska. Ihållande urinläckage löser vanligtvis med ytterligare två till fyra veckors blåsdränering. (28)

Abdominal hysterektomi

vid gynekologisk kirurgi uppträder blåsskada oftast under abdominal hysterektomi. Blåsan kan skadas på fyra specifika platser. Om en blåsskada noteras vid denna tidpunkt kan den vanligtvis enkelt hanteras av en två – eller treskikts stängning med absorberbar sutur och Foley kateterblåsans dränering. Retrograd blåsfyllning med blåfärgad saltlösning gör det lättare att diagnostisera blåsskador.

Vaginal hysterektomi

de flesta blåsskador under vaginal hysterektomi ligger i ett specifikt område i blåsans bas. (30) för sådana blåsskador är cystoskopi ofta till hjälp för att identifiera skadans plats. Om det finns misstankar om en åtföljande ureteral skada, bör indigokarmin injiceras genom venerna och urinrörets öppningar observeras för blått färgämne. När ureteral skada utesluts kan blåsans skada repareras i två eller tre lager. Tillräckligheten (vattentätheten) i blåsans stängning kan testas genom retrograd fyllning av blåsan med saltlösning. En Foley-kateter lämnas vanligtvis på plats i sju till 14 dagar. Efter att blåsans laceration har reparerats kan vaginal hysterektomi slutföras och / eller främre kirurgisk reparation av vaginalväggen utförs.

laparoskopi

när den skadas penetreras blåsan vanligtvis av och vid initial placering av Veress-nålen eller trokar (ett kirurgiskt instrument). Trokarskador är vanligtvis i blåskupolen och har ett in-och utgångssår. För att undvika blåsskador är det viktigt att blåsan dekomprimeras av en Foley-kateter i början av fallet. Blåsans position bör bedömas vid första undersökningen med laparoskopet. Alla sekundära trocars ska placeras under direkt visualisering. Blåsskador uppträder oftast med mittlinje och nedre buken trokarplacering. En fullblåsa eller en med förvrängd anatomi från tidigare bäckenoperation, endometrios eller vidhäftningar är mer benägna att skadas laparoskopiskt. (21)

under operationen föreslås diagnosen blåsskada genom närvaron av gas som fyller Foley-påsen eller synligt blodig urin i Foley-påsen. Andra tecken på skada är urin – /vätskedränering från ett sekundärt snitt i trokarplatsen eller vätskesamling i buken/bäckenet. Om en blåsskada misstänks ska blåsan fyllas med metylenblåfärgad saltlösning. Tvingningen av vätska / färgämne indikerar en blåsskada inuti bukmembranet. Om det inte tvingas ut vätska och en blåsskada utanför bukmembranet misstänks, bör ett cystogram (röntgen av blåsan efter injektion av kontrastmedium) utföras. Skador utanför bukmembranet hanteras konservativt genom långvarig Foley-dränering. Fördröjd diagnos av blåsskada görs också genom cystografi. Irritation av bukmembranet som kvarstår mer 12 timmar efter laparoskopi bör också väcka misstankar om en odiagnostiserad blåsskada. (9,21,24)

Veress nålskador och andra små skador på blåsan kan framgångsrikt hanteras konservativt genom kateterdränering i sju till 14 dagar följt av cystografi. Stora blåsskador, såsom från 5 eller 10 mm trokar eller kirurgisk dissektion, kräver ofta suturering av skadorna stängda (antingen laparoskopiskt eller genom öppen reparation) och långvarig kateterdränering. En blåsskada som känns igen av laser eller elektrocautery bör utvärderas noggrant och hanteras vanligtvis med kateterdränering i fem till 10 dagar. Skarp dissektion, elektrocautery och laserblåsskador har också rapporterats under laparoskopisk assisterad vaginal hysterektomi, adnexektomi (avlägsnande av ett av livmoderrören och en äggstock), diagnostisk laparoskopi och endometrioskirurgi. (9,21)

fördröjd blåsskada/diagnos

cystografi med röntgen efter dränering gör det möjligt för kirurgen att bedöma skada inuti och/eller utanför bukmembranet. Skador inuti bukmembranet kräver kirurgisk stängning och dränering, medan skador utanför bukmembranet framgångsrikt kan hanteras genom långvarig Foley-kateterdränering. Minskad urinproduktion, frånvarande eller defekt urinutsöndring, ett överskott av urin, förhöjt ureakväve i blodet, närvaron av blod i urinen, blåmärken och svullnad i buken tyder på att en blåsskada har missats.

odiagnostiserade skador på urinblåsan som uppstår under operationen blir vanligtvis uppenbara dagar till veckor efter operationen. Hos patienter med tidigare bäckenbestrålning kan fistlar inträffa månader till jämn år efter hysterektomi. Typiska fördröjda blåskomplikationer är olika former av fistler. För ytterligare information om blåsfistler, se två av de refererade dokumenten nedan av Saidi et al. (21) och Mandal et al. (27).

1. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogena ureterala skador: en 20-årig erfarenhet av att behandla 165 skador. J Urol 155: 878-881, 1996.
2. Higgins CC. Ureterala skador under operationen. En översyn av 87 fall. JAMA 199: 82, 1967.
3. Neuman M, Eidelman a, Langer R, Golan a, BukovskyI, Caspi E. iatrogena skador på urinledaren under gynekologiska och obstetriska operationer. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.
4. Dowling RA, Corriere JN Jr., Sandler CM. Iatrogen ureteral skada. J Urol 135: 912, 1986.
5. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogen ureteral skada. Arch Surg 118: 454, 1983.
6. Underwood Pb Jr., Wilson WC, Kreutner A, Miller MC III, Murphy E. radikal hysterektomi: En kritisk granskning av tjugotvå års erfarenhet. Amer J Obstet Gynecol . 134:889, 1979.
7. Kontogeorgos L, Vassiloppoulos P, Tentes A. Bilateral allvarlig hydroureteronephrosis på grund av livmoder prolaps. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.
8. Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Urinvägsskada under kejsarsnitt. Obstet Gynecol 60: 591, 1982.
9. Grainger DA, Söderström RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, diamant MP. Ureterala skador vid laparoskopi: insikter i diagnos, hantering och förebyggande. Obstet Gynecol 75:839, 1990
10. Symmonds RE. Ureterala skador i samband med gynekologisk kirurgi: förebyggande och hantering. Clin Obstet Gynecol 19: 623-644, 1967.
11. Rodriguez L, Payne CK. Hantering av Urinfistler. I: Taneja SS, Smith RB, Erlich RM (Red.). Komplikationer vid urologisk kirurgi. 3: e upplagan. Philadelphia: WB Saunders; 2001: 186-205.
12. Williams TJ. Urologiska Skador. I: Wynn RM (Red.). Obstetrik och gynekologi årligen. New York: Appleton-Talet-Crofts; 1975: 327-368.
13. grön TH, Meigs JV, Ulfelder H, Curtin RR. Urologiska komplikationer av radikal Wertheim hysterektomi: Förekomst, etiologi, hantering och förebyggande. Obstet Gynecol 20: 293, 1962.
14. Talbert LM, Palumbo L, Shingleton H et al. Urologiska komplikationer av radikal hysterektomi för karcinom i livmoderhalsen. Södra Med J 58: 11, 1965.
15. Presti JC, Carroll Pr, McAninch JW. Ureterala och njurbäckenskador från yttre trauma: diagnos och hantering. J Trauma 29: 370, 1989.
16. Campbell EW, Filderman PS, Jacobs SC. Ureteral i jury på grund av trubbigt och penetrerande trauma. Urologi 40: 216, 1992
17. Higgins CC. Ureterala skador under operation: en översyn av 87 fall. JAMA 199: 118,1967.
18. Zinman lm, Libertino JA, Roth RA. Hantering av operativ ureteral skada. Urologi 12: 290, 1978.
19. Fry DE, Milholen L, Harbrecht PJ. Iatrogen ureteral skada: alternativ i ledningen. Arch Surg 118: 454, 1983.
20. Tamussino KF, Lang PFJ, Breinl E. ureterala komplikationer med operativ gynekologisk laparoskopi. Är J Obstet Gynecol 178: 967-70, 1998.Jag är en av de mest kända i världen. Diagnos och hantering av allvarliga urinkomplikationer efter större operativ laparoskopi. Obstet Gynecol 87: 272-6, 1996.
21. skogsmark MB . Ureterskada under laparoskopisk assisterad vaginal hysterektomi med endoskopisk linjär häftapparat. Är J Obstet Gynecol 167: 756-757, 1992.
22. se wa, Cooper CS, Fisher RJ. Prediktorer för laparoskopiska komplikationer efter formell träning i laparoskopisk kirurgi. JAMA 270: 2689-92, 1993.
23. Daly JW, Higgins KA. Skada på urinledaren under gynekologiska kirurgiska ingrepp. Surg Gynecol Obstet 167: 19-22, 1988.
24. McGinty DM, Mendez R. traumatiska ureterala skador med försenat erkännande. Urologi 19: 115, 1977.
25. Guerriero WG. Skador på urinledaren: Del 1, mekanismer, förebyggande och diagnos. AUA Uppdatering 2 (22):1-7, 1983.det är en av de mest kända . Ureterovaginal fistel: sammanfattning av 18 års erfarenhet. Br J Urol 65: 453, 1993
26. Williams RD. Urologiska komplikationer av bäckenoperation. I: Jewett MAS (Red.). Urologiska komplikationer av bäckenoperation och strålbehandling . Isis Medical Media, Oxford; 1995: 1-22.
27. Meirow D, Moriel EZ, Zilberman M, Farkas A. utvärdering och behandling av iatrogena ureterala skador under obstetriska och gynekologiska operationer för icke-maligna tillstånd. J Amer Col Surg 178: 144, 1994.