Einführung

Wie Anbieter bezahlt werden, ist einer der oft diskutierten und oft reformierten Aspekte des amerikanischen Gesundheitssystems. Werden Ärzte zu viel bezahlt? Werden sie bezahlt, um unnötige Dienste zu leisten oder ihren Patienten nicht genügend Aufmerksamkeit zu schenken? Warum können wir ihnen nicht einfach Gehälter zahlen, wie die meisten anderen von uns? Warum muss die Providerrückerstattung so kompliziert sein?In einer idealen Welt würden Gesundheitsdienstleister immer die kostengünstigsten Entscheidungen für ihre Patienten treffen. Abgesehen von den Diskussionen über die Bezahlung von Anbietern gibt es im Gesundheitswesen jedoch nicht immer klare Entscheidungen. Zum Beispiel, wenn ein Patient in eine Arztpraxis mit vagen Symptomen kommt, gibt es eine beliebige Anzahl von Maßnahmen, die ein Arzt empfehlen könnte, von einem „Abwarten und sehen“ Ansatz zu einem „Führen Sie jeden Test, den wir haben“ Ansatz. Die richtige Entscheidung für jeden einzelnen Patienten sollte durch eine offene und ehrliche Diskussion mit seinem Arzt getroffen werden, die seine Optionen, die Krankengeschichte des Patienten und etwaige Kosten-Nutzen-Kompromisse abdeckt. Das Ziel einer effektiven Kostenerstattungsstruktur für Anbieter wäre es, einem Arzt und einem Patienten in einer bestimmten Situation nicht im Wege zu stehen, die für sie „richtige“ Gesundheitsentscheidung zu treffen.Dieser Artikel beabsichtigt, verschiedene Erstattungsmethoden zu diskutieren, sowohl traditionelle Ansätze als auch neue Ansätze, um einige der Komplexitäten des Gesundheitssystems hervorzuheben, die berücksichtigt werden müssen, wenn wir ein Reformumfeld durcharbeiten.

Traditionelle Erstattungsmodelle

Traditionell gab es auf dem Gesundheitsmarkt drei Hauptformen der Erstattung: Fee for Service (FFS), Capitation und gebündelte Zahlungen / episodenbasierte Zahlungen. Die Struktur dieser Erstattungsansätze sowie mögliche unbeabsichtigte Folgen werden im Folgenden beschrieben.

Fee for Service (FFS)
Im Rahmen der FFS-Erstattung basieren die Einnahmen eines Arztes ausschließlich auf den von ihm durchgeführten Verfahren. Jeder einzelne „Service“, den ein Patient erhält, hätte einen entsprechenden Code mit einem Preis. Zum Beispiel haben eine 15-minütige Büroberatung, eine Tetanus-Impfung, eine Urinanalyse, ein grundlegendes Stoffwechselpanel, alle separate Codes und Preise.

Darüber hinaus hängt es von der Versicherung des Patienten ab, der die Pflege erhält, was ein Gesundheitsdienstleister für eine bestimmte Dienstleistung bezahlt. Beim Umgang mit Medicare oder Medicaid werden die Preise pro Code von Centers for Medicare und Medicaid Services (CMS) festgelegt. Kommerzielle (oder private) Versicherungen legen ihre Preise pro Code häufig als Prozentsatz des Medicare-Preises fest. Medicaid-Preise sind die niedrigsten, dann Medicare, dann kommerziell. Und so könnte ein Arzt dreimal so viel bezahlt werden, um einem privat versicherten Patienten genau die gleiche Pflege zu bieten, als er es für einen Patienten tun würde, der unter Medicaid fällt.FFS-Erstattungsansätze werden als „volumenbasierte“ Erstattung bezeichnet, da der primäre Weg für einen Anbieter, seinen Umsatz zu steigern, darin besteht, die Anzahl der von ihm erbrachten Dienstleistungen zu erhöhen. Um eine Rückerstattung zu erhalten, muss ein Anbieter nachweisen, dass die bereitgestellten Verfahren für die vorhandenen Diagnosen gerechtfertigt sind. Hier gibt es eine potenzielle Fehlausrichtung der Anreize, bei der Ärzte zu Recht mehr tun (und damit mehr Einnahmen erzielen) können, selbst wenn die zusätzlichen Leistungen für den Patienten möglicherweise nicht notwendig oder angemessen sind.

Capitation
Capitation in seiner einfachsten Form ist eine Zahlung, die ein Anbieter erhält, um alle Dienste für eine bestimmte Population über einen bestimmten Zeitraum abzudecken. Zum Beispiel hat eine Arztpraxis 100 Patienten, und sie erhalten $ 25 pro Monat für jeden Patienten, um alle Kosten zu decken, die mit diesen Patienten für den Monat verbunden sind. Die Höhe der Zahlung hat keinen direkten Zusammenhang mit der Höhe der erbrachten Leistungen – ein Patient könnte $ 0 in Dienstleistungen entstehen und ein anderer könnte $ 5.000 entstehen, aber der Anbieter wird immer noch $ 25 erhalten.

Es gibt viele verschiedene Formen der Kapitulation. Einige Kapitalisierungszahlungen decken nur die Honorare ab (d. H. Die Kosten für den Besuch eines Hausarztes oder Facharztes), während andere alle Kosten abdecken, die den Patienten entstehen (stationäre, ambulante und Apothekenkosten im Krankenhaus).

Darüber hinaus gibt es viele Anpassungen, die an der Kapitalisierungszahlung vorgenommen werden können, um die Entschädigung „fairer“ zu gestalten. Zum Beispiel wäre es für einen Arzt, der hauptsächlich Medicare-Patienten (die im Durchschnitt älter und kränker sind) betreut, nicht angemessen, die gleichen 25 US-Dollar pro Patient zu erhalten, die ein Arzt, der hauptsächlich junge Erwachsene betreut, erhalten würde. Diese Situation würde einen Anreiz für Ärzte schaffen, sich nur um jüngere und gesündere Patienten zu kümmern.

Anpassungen der Kapitalisierungszahlung können auf der Grundlage vieler Faktoren vorgenommen werden, einschließlich der Patientendemografie (Alter / Geschlecht), des Wohnorts der Patienten (Servicekosten können je nach Postleitzahl variieren) und des Gesundheitszustands des Patienten (chronische Erkrankungen). Die effektive und vollständige Anpassung der Kapitalisierungszahlungen an den unterschiedlichen Gesundheitszustand ist jedoch eine Herausforderung. In der Regel reicht die Entschädigung für die kranksten Patienten nie aus, um ihre vollen Kosten zu decken.

Anders als die volumenbasierten Erstattungsstrukturen ermöglichen Capitation (oder feste) Erstattungsansätze den Anbietern, ihren Umsatz durch eine erhöhte Anzahl von Patienten zu steigern. Wenn ein Arzt X US-Dollar pro Patient erhält, unabhängig davon, welche Leistungen er erbringt, besteht sein Anreiz darin, so viele Patienten wie möglich in seine Praxis zu bringen, was häufig die Qualität der Versorgung und die mit jedem Patienten verbrachte Zeit beeinträchtigen kann.

Angestellte Ärzte sind auch eine Form der festen Vergütung. Da Ärzte Gehälter erhalten, gibt es weder einen Anreiz, so viele Dienstleistungen wie möglich zu erbringen oder so viele Patienten wie möglich zu bekommen, noch besteht eine Trennung zwischen der erhaltenen Zahlung (Festgehalt) und den erbrachten Dienstleistungen. Ähnlich wie bei dem oben genannten Beispiel für Capitation werden Anbieter, die ältere / krankere Bevölkerungsgruppen bedienen, für mehr Arbeit gleich bezahlt. Wie sollten die Gehälter Jahr für Jahr angepasst werden, wenn sich die Anzahl der betreuten Patienten oder erbrachten Dienstleistungen dramatisch ändert?

Gebündelte Zahlungen / Episodenbasierte Zahlungen
Gebündelte Zahlungen, auch episodenbasierte Zahlungen genannt, sind die Erstattung von Gesundheitsdienstleistern auf der Grundlage der erwarteten Kosten für klinisch definierte Pflegeepisoden. Diese Episoden decken ein breites Spektrum von Erkrankungen ab, von der Mutterschaftspflege über Hüftersatz bis hin zu Krebs und Organtransplantationen. Wenn zum Beispiel die erwarteten Kosten für einen unkomplizierten Hüftgelenkersatz 10.000 US-Dollar betragen, werden einem Anbieter für jeden von ihm durchgeführten Hüftgelenkersatz 10.000 US-Dollar erstattet, obwohl einige einzelne Operationen mehr und andere weniger kosten werden.

Gebündelte Zahlungen können als eine Kombination aus Gebühr für die Leistungserstattung und Kapitalisierung betrachtet werden. Die Anbieter werden für die verschiedenen einzelnen Verfahren erstattet, die im Rahmen der gesamten Pflegephase erforderlich sind, aber nur für das, was voraussichtlich erforderlich ist. Wenn ein Anbieter eine schwerwiegendere Situation hat, als dies bei der Preisgestaltung der Episode berücksichtigt wird, wird er für die Pflegeepisode unterbezahlt. Und so, wie bei Capitation, ist es wichtig, verschiedene Schweregrade von Episoden in der Studie zu berücksichtigen. Wenn die Schwere effektiv in der Preisgestaltung erfasst wird, fördert der gebündelte Zahlungsansatz eine effiziente Versorgung, da die Anbieter ihre Einnahmen steigern können, indem sie ihre Kosten senken.

Gebündelte Zahlungen haben während der Implementierung von ACA an Popularität gewonnen. Sie wurden als Strategie zur Senkung der Gesundheitskosten durch Effizienz der Pflege eingesetzt. Sowohl Medicare als auch kommerzielle Zahler haben Interesse an gebündelten Zahlungen gezeigt, um die Kosten zu senken. Es gibt jedoch Herausforderungen bei der effektiven Nutzung dieser Erstattungsstruktur. Die Entwicklung angemessener erwarteter Kosten pro Episode ist keine einfache Übung, insbesondere für Arten von Erkrankungen mit großen Unterschieden in Schweregrad und Kosten, wie Krebs. Ähnlich wie bei der Anpassung des Gesundheitszustands, die im Abschnitt Capitation besprochen wird, ist es äußerst schwierig, die Kostenunterschiede für verschiedene Schweregrade einer Episode richtig zu bestimmen. Darüber hinaus erhalten nicht alle Pflegepatienten sauber fällt in ein „Bündel“. Und die episodenbasierte Erstattung kann im Vergleich zu den einfacheren FFS- und Capitationsmodellen schwieriger zu verwalten sein.

Wertbasierte Erstattungsmodelle

Da sich das Gesundheitssystem von den traditionelleren Zahlungsansätzen weiterentwickelt, fordern die Zahler die Anbieter auf, ihre Geschäftstätigkeit zu ändern, um sich stärker auf den Wert zu konzentrieren, wobei der Wert als Schnittpunkt zwischen Kosten und Qualität angesehen werden kann.Value Based Refurbishment (VBR) -Modelle sollen Gesundheitsdienstleister dazu ermutigen, die beste Versorgung zu den niedrigsten Kosten zu liefern. VBR nutzt die besten Teile der drei traditionellen Erstattungsmethoden und kombiniert sie zu einem Ansatz, der Ärzte finanziell für bessere Leistungen als erwartet belohnt und in einigen Fällen dafür bestraft, dass sie die Erwartungen nicht erfüllen.

Es gibt zwei Haupttypen von VBR. Ein einseitiges Modell (Gain Share) belohnt Anbieter für gute Leistungen, und ein zweiseitiges Modell (Risk Share) belohnt und bestraft Anbieter in Abhängigkeit von ihren Ergebnissen. Die meisten VBR-Modelle sind heute Gain-Share-Arrangements. In der einfachsten Form würde ein Zahler abschätzen, wie viel eine Patientenpopulation als Ziel für die Anbieter kosten sollte. Wenn die durchschnittlichen Kosten pro Patient unter dem Ziel liegen, kann der Anbieter die Einsparungen mit dem Zahler teilen – beispielsweise kann der Anbieter 30% des Betrags unter dem Ziel erhalten. In einer Risikoteilung gibt es das zusätzliche Element der Beteiligung am Verlust – zum Beispiel muss der Anbieter möglicherweise 30% des Betrags über dem Ziel zurückzahlen. Manchmal gibt es auch Qualitätsmetriken, die erfüllt werden müssen, um am Gewinn beteiligt zu sein.In einer idealen Welt verwalten Ärzte ihre Patienten effektiv, sogar lange bevor sie eine chronische Erkrankung entwickeln oder im Krankenhaus landen. Ärzte sollten sich auf Wellness und Vorsorge konzentrieren und zusätzlich die effizientesten Behandlungsmöglichkeiten bieten, sobald ihre Patienten krank werden. In Wirklichkeit gibt es jedoch viele Hindernisse für Ärzte, die die Gesundheit ihrer Patienten optimal verwalten (einschließlich mangelnder Motivation, mangelndem Know-how, Mangel an Ressourcen, Mangel an Informationen usw.). VBR zielt sowohl darauf ab, Anreize zu schaffen, um Anbieter zu motivieren, als auch die Ressourcen des Anbieters und des Zahlers zu kombinieren, um die Wissens- und Datenaspekte zu verbessern. Letztendlich versuchen VBR-Ansätze, die Art und Weise zu ändern, wie Anbietergruppen Geschäfte tätigen, um sowohl die Pflegekosten zu senken als auch das Patientenpflegemanagement zu verbessern. Nicht jede Anbietergruppe kann jedoch unter diesen Vereinbarungen verwalten und / oder erfolgreich sein. Es ist ein gewisses Maß an technologischer und klinischer Raffinesse erforderlich sowie eine Offenheit für eine neue Art der Patientenversorgung und der Zusammenarbeit mit den Kostenträgern.

Fazit

Die oben beschriebenen Arten der Erstattung werden hier in ihrer einfachsten Form definiert – es gibt viele Variationen und Kombinationen von jedem, die zu einzigartigen Erstattungsansätzen durch den Zahler, durch die Einrichtung / den Arzt und manchmal durch den Patienten führen. Wenn man über diese Dynamik aus der Sicht des Anbieters nachdenkt, könnte es sein, dass eine Ärztegruppe, die 100 Mitglieder betreut, einige Patienten von Medicaid abgedeckt hat, die FFS erstatten, einige im Rahmen eines Kapitalisierungsvertrags, andere, die eine Kombination aus gebündelten Tarifen und FFS zahlen, und andere, die noch auf einem Ganzpatienten-VBR-Ansatz sind. Das System ist kompliziert, sowohl zu verstehen als auch zu verwalten.

Die Kostenträger haben sich darauf konzentriert, die Erstattung von Anbietern zu reformieren, um Ärzte zu ermutigen, die effizientesten Entscheidungen für ihre Patienten zu treffen (niedrige Kosten / hohe Qualität). Und während es absolut vorteilhaft ist, Erstattungsansätze zu suchen, die falsch ausgerichtete finanzielle Anreize beseitigen und Anbieter bei der Verwaltung der Gesundheit ihrer Patienten unterstützen, gibt es keine Wunderwaffe, die Ärzte dazu bringt, die „richtigen“ Entscheidungen zu treffen. Zum Teil, weil es im Gesundheitswesen oft keine klaren „richtigen“ Antworten auf die Behandlung gibt. Aber auch, weil es andere Elemente der optimalen Gesundheitsversorgung gibt, die neben der Erstattung durch den Anbieter angegangen werden müssen, um den allgemeinen Gesundheitszustand und die Pflegekosten in Amerika zu verbessern.