Introducción

La forma en que se paga a los proveedores es uno de los aspectos a menudo discutidos y a menudo reformados del sistema de atención médica estadounidense. ¿Se paga demasiado a los médicos? ¿La forma en que se les paga los incita a prestar servicios innecesarios o a no prestar suficiente atención a sus pacientes? ¿Por qué no podemos pagarles los salarios que la mayoría de nosotros recibimos? ¿Por qué el reembolso al proveedor tiene que ser tan complicado?

En un mundo ideal, los proveedores de atención médica siempre tomarían las decisiones de atención más rentables para sus pacientes. Sin embargo, dejando de lado las discusiones entre proveedores y pagos, no siempre hay decisiones claras en el cuidado de la salud. Por ejemplo, si un paciente llega al consultorio de un médico con síntomas vagos, hay una serie de cursos de acción que un médico podría recomendar, que van desde un enfoque de «esperar y ver» hasta un enfoque de «realizar todas las pruebas que tenemos». La decisión correcta para cualquier paciente individual debe tomarse a través de una discusión abierta y honesta con su médico, que cubra sus opciones, el historial médico del paciente y cualquier compensación de costo/beneficio. El objetivo de una estructura efectiva de reembolso a proveedores sería, simplemente, no interponerse en el camino de un médico y un paciente que toman la decisión de atención médica «correcta» para ellos en una situación dada.

Este artículo pretende discutir varias metodologías de reembolso, tanto los enfoques tradicionales como los enfoques emergentes, con el fin de resaltar algunas de las complejidades del sistema de salud que deben tenerse en cuenta a medida que trabajamos en un entorno de reforma.

Modelos de Reembolso tradicionales

Tradicionalmente, ha habido tres formas principales de reembolso en el mercado de atención médica: Tarifa por Servicio (FFS), Capitación y Pagos Agrupados / Pagos Basados en Episodios. A continuación se describe la estructura de estos métodos de reembolso, junto con las posibles consecuencias no deseadas.

Cargo por servicio (FFS)
En virtud del reembolso de FFS, los ingresos de un médico se basan únicamente en los procedimientos que realizan. Cada «servicio» individual que recibe un paciente tendría un código correspondiente con un precio adjunto. Por ejemplo, una consulta en la oficina de 15 minutos, una vacuna contra el tétanos, un análisis de orina, un panel metabólico básico, todos tienen códigos separados y precios adjuntos.

Además, lo que se paga a un proveedor de atención médica por un servicio en particular varía según el seguro del paciente que recibe la atención. Cuando se trata de Medicare o Medicaid, los precios por código son decididos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). El seguro comercial (o privado) a menudo establece sus precios por código como un porcentaje del precio de Medicare. Los precios de Medicaid son los más bajos, luego Medicare y luego los comerciales. Por lo tanto, un médico podría recibir tres veces más para proporcionar la misma atención a un paciente con seguro privado que para un paciente cubierto por Medicaid.

Los enfoques de reembolso de FFS se conocen como reembolso «basado en el volumen», porque la forma principal de que un proveedor aumente sus ingresos es aumentar el número de servicios que presta. Para ser reembolsado, un proveedor debe demostrar que los procedimientos proporcionados son justificables para los diagnósticos que están presentes. Existe una posible desalineación de los incentivos aquí, donde los médicos pueden hacer más (y, por lo tanto, obtener más ingresos), incluso cuando los servicios adicionales podrían no ser necesarios o apropiados para el paciente.

Capitación
La capitación en su forma más simple es un pago que recibe un proveedor para cubrir todos los servicios para una población específica durante un período de tiempo. Por ejemplo, el consultorio de un médico tiene 100 pacientes, y se les paga 2 25 por mes por cada paciente para cubrir todos los costos asociados con esos pacientes durante el mes. El monto del pago no tiene conexión directa con el monto de los servicios prestados: un paciente podría incurrir en services 0 en servicios y otro podría incurrir en 5 5,000, pero el proveedor seguirá recibiendo 2 25.

Hay muchas formas diferentes de capitación. Algunos pagos de capitación solo cubren los honorarios profesionales (es decir, los costos de ir a un médico de atención primaria o especialista), mientras que otros cubren todos los costos en que incurren los pacientes (costos de hospitalización, ambulatorios y farmacia).

Además, hay muchos ajustes que se pueden hacer al pago de capitación para tratar de hacer que la compensación sea más «justa». Por ejemplo, no sería apropiado que un médico que atiende principalmente a pacientes de Medicare (que son mayores y están más enfermos en promedio) recibiera los mismos 2 25 por paciente que recibiría un médico que atiende principalmente a adultos jóvenes. Esta situación crearía un incentivo para que los médicos solo atiendan a pacientes más jóvenes y saludables.

Los ajustes en el pago de capitación se pueden hacer en función de muchos factores, incluidos los datos demográficos del paciente (edad/sexo), el lugar de residencia de los pacientes (los costos de los servicios pueden variar según el código postal) y el estado de salud del paciente (afecciones crónicas). Sin embargo, el ajuste efectivo y completo de los pagos por capitación para el estado de salud variable es un desafío. Por lo general, la compensación para los pacientes más enfermos nunca es suficiente para cubrir todos sus costos.

A diferencia de las estructuras de reembolso basadas en el volumen, los enfoques de reembolso por capitación (o fijo) permiten a los proveedores aumentar sus ingresos a través de un mayor número de pacientes. Si a un médico se le paga X X por paciente, independientemente de los servicios que preste, su incentivo es atraer a la mayor cantidad de pacientes posible a su consultorio, lo que a menudo puede infringir la calidad de la atención y la cantidad de tiempo que pasa con cada paciente.

Los médicos asalariados también son una forma de compensación fija. Con el pago de salarios a los médicos, no hay ningún incentivo para realizar tantos servicios como sea posible o para obtener tantos pacientes como sea posible, pero todavía hay una desconexión con el pago recibido (salario fijo) y los servicios prestados. Al igual que el ejemplo mencionado anteriormente para la capitación, los proveedores que atienden a poblaciones de más edad o más enfermas recibirán el mismo pago por hacer más trabajo. Además, ¿cómo se deben ajustar los salarios año tras año si el número de pacientes atendidos o de servicios prestados cambia drásticamente?

Pagos agrupados / Pagos basados en episodios Los pagos agrupados, también conocidos como pagos basados en episodios, son el reembolso a los proveedores de atención médica sobre la base de los costos esperados para los episodios de atención definidos clínicamente. Estos episodios abarcan una amplia gama de afecciones, desde atención de maternidad hasta reemplazos de cadera, cáncer y trasplantes de órganos. Así, por ejemplo, si el costo esperado de un reemplazo de cadera sin complicaciones es de 1 10,000, a un proveedor se le reembolsarían 1 10,000 por cada reemplazo de cadera que realice, aunque algunas cirugías individuales serán más y otras serán menos.

Los pagos agrupados se pueden considerar como una combinación de tarifa por reembolso de servicios y capitación. Los proveedores reciben reembolsos por los diversos procedimientos individuales requeridos como parte de todo el episodio de atención, pero solo por lo que se espera que se requiera. Si un proveedor tiene una situación más grave de la que se considera en el precio del episodio, recibirá un pago insuficiente por el episodio de atención. Por lo tanto, al igual que con la capitación, es importante considerar varios niveles de gravedad de los episodios en la fijación de precios. Si la severidad se captura de manera efectiva en el precio, el enfoque de pago agrupado promueve la atención eficiente, porque los proveedores pueden aumentar sus ingresos al reducir sus costos.

Los pagos agrupados han crecido en popularidad a lo largo de la implementación de ACA. Se han utilizado como estrategia para reducir los costos de la atención de la salud mediante la eficiencia de la atención. Tanto Medicare como los pagadores comerciales han mostrado interés en los pagos agrupados para reducir los costos. Sin embargo, la utilización eficaz de esta estructura de reembolso plantea problemas. El desarrollo de costos esperados apropiados por episodio no es un ejercicio simple, en particular para tipos de afecciones con amplia variación en la gravedad y el costo, como el cáncer. Al igual que el ajuste del estado de salud que se discute en la sección de capitación, obtener las diferencias de costo adecuadas para varias severidad de un episodio es extremadamente difícil. Además, no todos los pacientes de atención que reciben caen limpiamente en un «paquete». Y el reembolso basado en episodios puede ser más difícil de administrar en comparación con los modelos más simples de FFS y capitación.

Modelos de Reembolso Basados en el valor

A medida que el sistema de atención médica continúa evolucionando desde los enfoques de pago más tradicionales, los pagadores piden a los proveedores que cambien la forma en que hacen negocios para centrarse más en el valor, donde el valor se puede considerar como la intersección entre el costo y la calidad.

Los modelos de Reembolso basado en el valor (VBR, por sus siglas en inglés) están destinados a alentar a los proveedores de atención médica a brindar la mejor atención al menor costo. VBR toma las mejores partes de los tres métodos tradicionales de reembolso y los combina en un enfoque que recompensa financieramente a los médicos por desempeñarse mejor de lo esperado y, en algunos casos, los castiga por no cumplir las expectativas.

Hay dos tipos principales de VBR. Un modelo unilateral (Ganancia compartida) recompensa a los proveedores por tener un buen desempeño, y un modelo bilateral (Riesgo compartido) recompensa y castiga a los proveedores en función de sus resultados. La mayoría de los modelos VBR de hoy en día son acuerdos de ganancia compartida. En la forma más simple, un pagador estimaría cuánto debería costar una población de pacientes como objetivo para que los proveedores logren. Si el costo promedio por paciente es inferior al objetivo, el proveedor puede compartir los ahorros con el pagador; por ejemplo, el proveedor puede obtener el 30% de la cantidad por debajo del objetivo. En una Cuota de riesgo, existe el elemento adicional de compartir la pérdida; por ejemplo, el proveedor puede tener que devolver el 30% de la cantidad por encima del objetivo. A veces hay métricas de calidad que también se deben cumplir para compartir los beneficios.

Ahora, en un mundo ideal, los médicos están manejando de manera efectiva a sus pacientes, incluso mucho antes de que desarrollen una afección crónica o terminen en el hospital. Los médicos deben centrarse en el bienestar y la atención preventiva, además de proporcionar las opciones de tratamiento más eficientes una vez que sus pacientes se enferman. En realidad, sin embargo, hay muchas barreras para que los médicos manejen la salud de sus pacientes de manera óptima (incluida la falta de motivación, la falta de conocimientos, la falta de recursos, la falta de información, etc.).). El objetivo de VBR es proporcionar incentivos para motivar a los proveedores y combinar los recursos del proveedor y el pagador para ayudar a mejorar los aspectos de conocimiento y datos. En última instancia, los enfoques de VBR están tratando de cambiar la forma en que los grupos de proveedores hacen negocios para reducir el costo de la atención y mejorar la gestión de la atención al paciente. Sin embargo, no todos los grupos de proveedores pueden administrar y/o tener éxito bajo estos arreglos. Se requiere un cierto nivel de sofisticación tecnológica y clínica, así como una apertura a una nueva forma de abordar la atención al paciente y la colaboración con los pagadores.

Conclusión

Los tipos de reembolso descritos anteriormente se definen aquí en sus formas más simples: hay muchas variaciones y combinaciones de cada uno que dan lugar a enfoques únicos de reembolso por pagador, por centro/médico y, a veces, por paciente. Pensando en esa dinámica desde la perspectiva del proveedor, si un grupo de médicos atiende a 100 miembros, es posible que algunos pacientes cubiertos por Medicaid reembolsen FFS, algunos bajo un contrato de capitación, otros que pagan una combinación de tarifas combinadas y FFS, y otros que siguen un enfoque de VBR para pacientes integrales. El sistema es complicado, tanto de entender como de administrar.

Los pagadores se han centrado en reformar el reembolso a los proveedores para alentar a los médicos a tomar las decisiones más eficientes para sus pacientes (bajo costo / alta calidad). Y si bien es absolutamente beneficioso buscar enfoques de reembolso que eliminen los incentivos financieros desalineados y los proveedores de apoyo en el manejo de la salud de sus pacientes, no hay una solución mágica que guíe a los médicos a tomar las decisiones «correctas» todo el tiempo. En parte porque, en el cuidado de la salud, a menudo no hay respuestas «correctas» claras en términos de tratamiento. Pero, también porque hay otros elementos de atención médica óptima que deben abordarse junto con el reembolso a los proveedores para mejorar el estado de salud general de los Estados Unidos y los costos de atención.