Abstract

Irreducible dorsal dislokation of the interfalangeal (IP) The great toe-nivelen on harvinainen. Raportoimme tapauksesta, jossa 29-vuotias herrasmies esitteli ortopedisen kirurgian erikoislääkärin poliklinikalle isovarpaan irreducible IP-nivelen, joka oli ollut hoitamattomana 4 viikkoa. Vamman mekanismin uskotaan olevan yhdistelmä aksiaalikuormitusta hyperdorsiflexion-voimalla, kun potilas putosi jalka ensin viemäriin. Koska potilas ei ilmoittanut vakavista oireista eikä varsinaista lateraaliröntgeniä tilattu, sijoiltaanmeno jäi aluksi hoitamatta päivystyksessä. Potilas oli jatkanut juoksemista ja maahockeyn pelaamista ennen vierailuaan. Vangitseminen sesamoid tuli estää manipulointi ja vähentäminen erikoislääkärin poliklinikalla 3 viikkoa myöhemmin. Potilasta hoidettiin avoimella kirurgisella tutkimuksella, interposed sesamoid resektiolla ja Kirschner-wire-kiinnittymisellä IP-niveleen, jota seurasi liikekannallepanoharjoituksiin liittyvä toimintaterapia. Operatiivinen kurssi oli tapahtumaköyhä. 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta potilas pystyi kävelemään, juoksemaan ja palaamaan urheiluun.

1. Johdanto

isovarpaan välilevyn sijoiltaanmeno (IP) on melko harvinainen kokonaisuus. Suurin osa kirjallisuudessa raportoiduista tapauksista on isovarpaan jalkapöydän nivelestä . Isovarpaan IP-nivelen Irreducible dorsal dislokaatio on harvinainen . Suljettua reduktiota yritetään usein hätäasetuksessa, mutta tämä toimenpide onnistuu harvoin, koska sesamoidiluu on sijoitettu IP-nivelväliin. IP-nivelen viivästyneet suljetut supistukset ovat tehottomia arpeutumisen vuoksi . Avoin etsintä ja vähentäminen on merkitty, Kun suljettu vähennys epäonnistuu . Tämän raportin mukaan yritykset leikata leikkaus umpeen kolmen viikon kuluttua ensimmäisestä vammasta eivät tuottaneet tulosta. Potilaalle tehtiin avoin tutkimus, interposed sesamoid resektio, ja Kirschner-Lanka kiinnitys IP-yhteinen isovarvas, jonka jälkeen poistetaan Lanka 6 viikkoa leikkauksen jälkeen ja sen jälkeen mobilisointi. 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta potilas pystyy mobilisoimaan isovarpaansa hyvin ja on palannut urheiluun. Hän on edelleen oireeton. Potilaalle ilmoitettiin, että tapausta koskevat tiedot toimitetaan julkaistavaksi, ja hän suostui.

2. Asian esittely

2.1. Kliininen historia

29-vuotias herrasmies valitti turvotusta ja etenevää kipua vasemmassa isovarpaassaan kaaduttuaan jalka ensin viemäriin. Hänen putoamiskuvauksensa perusteella näytti siltä, että isovarvas kärsi aksiaalikuormitus-ja hyperdorsiflexion-vammasta. Hän kävi toisen laitoksen ensiapuosastolla, jossa hänelle annettiin oireenmukaista hoitoa, ja hänelle tehtiin vasemman isovarpaan dorsoposterior (DP) ja vinot röntgenkuvat (Kuva 1). Hänelle kerrottiin, että röntgenkuvissa ei löytynyt akuuttia murtumaa, ja häntä neuvottiin lepäämään ja käymään ortopedian erikoislääkärin poliklinikalla 2 viikkoa myöhemmin. Potilas tunsi olonsa oireenmukaisesti paremmaksi muutaman päivän jälkeen ja oli palannut juoksemaan ja pelaamaan maahockeyta. Kolmen viikon kuluttua ensimmäisestä vammasta vasemmassa isovarpaassa uusiutui kipua ja turvotusta, mikä rajoitti potilaan toimintakykyä. Tämä sai hänet hakeutumaan erikoislääkärin poliklinikalle.

tutkittaessa sairastunut isovarvas lyheni ja dorsally meni sijoiltaan verrattuna kontralateraaliseen kylkeen. IP-nivelessä oli arkuutta ja turvotusta. Kävellessä isovarpaan jalkapohja ei koskettanut lattiaa. Vaurioituneen IP-nivelen aktiivinen liike puuttui. IP-liitosta ei voitu myöskään ohjata passiivisesti. Normaali liike säilyi vasemman jalkapöydän yli. Tavallinen röntgenkuvaus toistettiin, ja se osoitti IP-nivelraiteen viisteyden interposed sesamoid-luun kanssa (kuva 2). Vasemman isovarpaan IP-nivelen sijoiltaanmenoa epäiltiin kliinisen esitystavan sekä röntgenkuvissa havaittavien hienovaraisten piirteiden perusteella, joista radiologimme keskustelivat. Käsin vähennystä yritettiin, mutta se ei onnistunut. Leikkaushoitoa koskevista neuvoista huolimatta potilas ei ollut aluksi innokas, sillä hänelle määrätyt kipulääkkeet olivat tehokkaita kivun hoidossa ja potilas kykeni edelleen kävelemään ja hölkkäämään ilman vakavia oireita. Potilas kuitenkin palasi 1 viikon kuluttua (4 viikkoa ensimmäisestä vammasta), tällä kertaa innokas kirurgisiin toimenpiteisiin jatkuvan turvotuksen ja jäykkyyden vuoksi.

potilaan kanssa keskusteltiin kirurgisen toimenpiteen riskeistä ja hyödyistä ja siihen otettiin tietoon perustuva suostumus. Potilaalle tehtiin avoin tutkimus, interposed sesamoid resektio, ja Kirschner-Lanka kiinnitys vasemman isovarvas IP-yhteinen yleisanestesiassa tapahtumaköyhästi kuin avohoitopotilas.

2, 2. Kirurginen tekniikka

vasenta isovarpaan IP-niveltä lähestyttiin keskiviivan selkäviillolla ja ojennuslaajennuksen halkiolla. Intraoperatiiviset röntgenkuvat vahvistivat diagnoosin, että IP-nivelessä on dorsaalinen dislokaatio, jossa on välissä sesamoidi (kuva 3). Interposed sesamoid löydettiin IP-nivelavaruudesta ja resektoitiin (Kuva 4). IP-liitos vaihdeltiin siten, ettei siinä ollut mekaanista lohkoa. Spontaani IP-nivelen pieneneminen ei kuitenkaan ollut mahdollista subakuutista esiintymistavasta johtuvien pehmytkudosten kontraktuurien vuoksi. IP-liitoksen väliaikaisesta kiinnittämisestä tehtiin päätös Kirschner-wiresin toimesta. 2,5 mm Kirschner-Lanka ajettiin perkutaanisesti pitämään IP-liitos sen native reduction. Kuvanvahvistinta käytettiin vahvistamaan, että IP-liitos oli hyvässä linjassa ja pelkistyksessä. Laajennusosa korjattiin ja suoritettiin kerroksittainen sulkeminen.

2, 3. Seuranta

potilasta seurattiin erikoislääkärin poliklinikalla 2 viikon, 4 viikon ja 6 viikon kuluttua leikkauksesta sarjaröntgenkuvilla vasemman isovarpaan IP-nivelen kiinnittämisen varmistamiseksi ja leikkauskomplikaatioiden seuraamiseksi. Potilas pysyi terveenä ja röntgenkuvissa näkyi enlocated IP-liitos (kuva 5). Kirschner-johto poistettiin klinikalla 6 viikkoa leikkauksen jälkeen. Tämän jälkeen potilaalle määrättiin toimintaterapiaa odotettavissa olevan jäännösjäykkyyden parantamiseksi. Tämän jälkeen potilas nähtiin 3 kuukauden ja 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta. Hän oli palannut urheilun pariin ja oli oireeton viimeisessä konsultaatiossa.

3.

isovarpaan IP-nivelen dorsaalinen sijoiltaanmeno on harvinainen vamma. Nivelen anatomia tekee suljetun vähennyksen vaikeaksi saavuttaa . Suwannahoy ym. suoritti 100 tuoreella isovarpaalla ruumiillisen tutkimuksen, jossa dokumentoitiin isovarpaan IP-nivelavarpaasta löytyneen nivel-ossikaalin ulkonäkö, määrä, koko ja sijainti. Nivelen röntgentutkimuksissa todettiin, että 86% luisesta massasta edusti joko sesamoidiluuta tai nivelen sisäistä ossikkelia. He havaitsivat, että luinen massa oli IP-nivelen plantaarikapselin selkäpinnalla 88% ajasta. Suljetun vähentämisen haaste on todennäköisesti seurausta sesamoidin kanssa asetetusta plantaarikapselista, kuten suwannahoy et al: n työstä voidaan päätellä. .

meidän potilaallamme ensihoitoyksikön ensimmäiset röntgenkuvat eivät olleet niin vihjailevia kuin myöhemmät isovarpaan sijoiltaanmenon diagnosoinnissa. Itse asiassa tämä on hyvin dokumentoitu tutkimuksessa Miki et al. . He raportoivat, että jopa 44 prosentilla potilaista IP-sesamoidi on röntgenkuvissa näkymätön, mikä johtaa vaikeuksiin paitsi sesamoidivankeuden diagnosoinnissa myös onnistuneen vähentymisen varmistamisessa. Meidän potilaallamme sijoiltaanmeno jäi aluksi huomaamatta päivystyksen röntgenkuvissa, koska saatiin vain dorsoposterior ja vinot näköalat varpaista (Kuva 1). Tämän harvinaisen tilan yhteydessä suosittelemme sekä dorsoposterior – että true lateral-näkymien hankkimista, jos kliiniset löydökset viittaavat isovarpaan sijoiltaanmenoon.

avoin vähennys on tarpeen, kun suljettua vähennystä koskevat yritykset ovat epäonnistuneet. Kirjallisuudessa on kuvattu sekä selkä-että mediaalilähestymistä. Kun dorsal lähestymistapa, ojentaja jänne voidaan vetäytyä syrjään, tai split kuten meidän potilas, jälkimmäinen tarjoaa paremman kirurgisen altistumisen .

Miki ym. , kuvasivat tutkimuksessaan yksityiskohtaisesti isovarpaan anatomiaa ja sen sesamoidia. He havaitsivat, että (1) paksu jalkapohjalevy on erillinen koukistajalihaksesta ja se voidaan helposti siirtää niveleen; (2) sesamoidi on lähes kokonaan haudattu jalkapohjalevyn sisään, jolloin sesamoidi-jalkapohjalevy-kompleksi voi liikkua yhtenä yksikkönä; (3) jalkapohjalevy on liitetty proksimaaliseen ja distaaliseen falangiin sidekudoksella, mikä estää dislokaation; (4) jalkapohjalevy ei siirry nivelavaruuteen niin kauan kuin yhteys joko proksimaaliseen tai distaaliseen falangiin pysyy ehjänä; ja (5) jalkapohjalevy voidaan vain siirtää sijoiltaan nivelavaruuteen sekä proksimaalisten että distaalisten falangiyhteyksien jakautuessa. Kun anatomia on määritelty sellaiseksi, IP-nivelen sijoiltaanmenot voidaan sitten jakaa kahteen ryhmään. Tyypin I dislokaatioissa sesamoidi-jalkapohjalevykompleksi luiskahtaa IP-niveleen, jolloin isovarvas venyy hieman, mutta ei merkittävää epämuodostumaa. Tyypin II dislokaatioissa sesamoidi-jalkapohjalevy-kompleksi liukuu nivelen jalkapohjaan ja syntyy dorsaalisesti, kun sesamoidi ohittaa proksimaalisen falangin pään aiheuttaen distaalisen falangin hyperextension epämuodostuman. Potilaamme kuuluu jälkimmäiseen ryhmään. Kliininen ja radiologinen tutkimus voidaan käyttää erottamaan kaksi ryhmää. Tyypin I dislokaatioissa distaalinen Falangi on neutraalissa asennossa ja näyttää dorsifleksion ja jalkapohjien fleksion vastuksen. Röntgenografisesti sesamoidi visualisoidaan laajennetussa nivelvälissä ja falangit ovat koaksiaalisia tyypin II dislokaatioissa; distaalinen Falangi on hyperextended ja näyttää vain vähän vastustuskykyä dorsiflexionille. Röntgenkuvissa sesamoidi sijaitsee selkäpuolelta proksimaalisen falangin päähän ja distaalinen Falangi on hyperulottunut. Molemmissa vammoja, vähentäminen on vaikeaa, koska ehjä sivullisten nivelsiteet, kuten nähtiin meidän potilas, kun hän esitteli meidän klinikalla.

potilaamme IP-nivelen avoimen pienentämisen jälkeen nivelessä näkyi lisääntynyt leväperäisyys. Tämä johtuu kapselin ja sivullisten nivelsiteiden ylirasituksesta loukkaantumishetkellä . Kuten Woon suositteli, päätimme väliaikaisesta Kirschner-wire immobilisaatiosta. Kirjallisuudessa on kuvattu muitakin stabilointimenetelmiä , kuten ISO sidos , buddy splinting ja immobilisaatio lyhyessä jalassa jopa 4 viikon ajan.

päätimme immobilisoida IP-liitoksen enintään 6 viikoksi ennen kuin irrotamme johdon ja aloitamme liikekannallepanon. Leung ja Wong kertoivat, että Kirschner-langan poistossa toistuvat sijoiltaanmenot ovat harvinaisia ja pitkän aikavälin ennuste on erinomainen. Toivomme, että tämä pätee myös meidän potilaaseen.

isovarpaan IP-nivelen sijoiltaanmeno sekundaarina vangitulle sesamoidille on harvinainen tila, joka vaatii korkean epäilyindeksin. Lateral röntgenkuvat ovat pakollisia diagnoosin. Suljettu vähentäminen on vaikeaa, koska luontainen anatomia ja voi olla vain mahdollisuus onnistua suoritetaan akuutisti. Avoin vähentäminen ja Kirschner-wire kiinnitys ovat hyvä vaihtoehto potilailla, joilla on subakuutti tai krooninen asetus.

eturistiriidat

kirjoittajat eivät ilmoita eturistiriitoja.