Kyllä. Ainoa tunnettu tapa vähentää kuolleena syntymisen riskiä on varhaisjakelu.

raskauden intrahepaattiseen kolestaasiin (ICP) liittyy lisääntynyt kuolleena syntymisen riski, ja ainoa tunnettu tapa vähentää tätä riskiä on varhainen synnytys. Perustelu on 3-kertainen: 1) kuolleena syntyneiden ilmaantuvuus ICP: ssä on suurempi kuin yleisesti raskaana olevassa väestössä; 2) kuolleena syntyneiden ilmaantuminen ICP: hen kolmannen raskauskolmanneksen loppupuolella; ja 3) ennenaikainen synnytys vähentää ICP: hen liittyvää perinataalikuolleisuutta.

ICP lisää kuolleena syntymisen riskiä

verrattuna potilaisiin, joilla ei ollut ICP: tä. Kuolleena syntyneiden määrä 37.raskausviikolla ja sen jälkeen koko Yhdysvaltain väestöstä on noin 0,1-0,3% (1-3 / 1000).1,2 se on pienempi kuin termi kuolleena syntyneiden määrä ICP, joka julkaistiin Henderson et al. Heidän tutkimuksensa mukaan 1, 2% (4 / 331) kuolleena syntyneiden määrä johtui ICP: stä ja odottavasta hoidosta.3 Tämä laskettiin sen jälkeen, kun ICP-tapaukset, joihin liittyi muita sairauksia, kuten diabetes, preeklampsia, abruption, kohdunsisäisen kasvun rajoitus ja synnynnäiset sikiön poikkeavuudet, oli jätetty pois. Puljic ym. tutkittiin yli 1,6 miljoonaa yksittäistä raskautta 34-40 raskausviikolla ja verrattiin kuolleena syntyneiden määrää potilailla, joilla oli ICP ja joilla ei ollut sitä.4 He havaitsivat, että kuolleena syntymisen riski oli huomattavasti suurempi ICP: tä sairastavilla verrattuna siihen väestöön, johon tauti ei vaikuttanut. Se kesti raskaudet 32-40 raskausviikolla. Prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, jossa arvioitiin ICP: tä sairastavia potilaita, joiden sappihappopitoisuudet olivat yhteensä 3 40 μmol / L, Geeenit ym., kun sopeutumista confounders, havaittiin korkeampi kuolleena syntymisen väestössä ICP verrattuna ei vaikuta verrokkien.5

kuolleena syntyneitä ICP-klusterissa kolmannen raskauskolmanneksen loppupuolella. Yli 20 vuotta sitten ICP: n syyksi katsottu hätkähdyttävä tapaussarja kuolleena syntyneistä kuvasi synnytystuloksia 8 naisella, joilla oli 13 raskautta ICP: llä. Kahdestatoista raskaudesta selvittiin odotetusti. Raskauksista kahdeksan johti kuolleena syntymiseen, ja raskausiät kuollessa olivat: 37, 39, 32, 37 ja 37 viikkoa, ja kolme muuta oli listattu ”määräaikaan mennessä.”6 Williamson ym. raportoivat havaintonsa 227 naisesta, joilla oli 352 KOKONAISRASKAUTTA, joihin ICP vaikutti. Näistä raskauksista 5,7%: lla (20/352) oli kohdunsisäinen kuolema Singletonin raskaudessa. Mediaanikuolleisuus oli 38 viikkoa (IQR 2, 5) ja 10% (2 / 20) ennen 37.raskausviikkoa.7 edellä mainitussa prospektiivisessa tutkimuksessa geenes et al., jolla oli 1.5% (10 / 664) kuolleena syntyneiden lasten ilmaantuvuus ICP: ssä; mediaani raskausiän syntymähetkellä oli ICP: ssä ja kuolleena syntyneillä potilailla 36 viikkoa ± 2 päivää (IQR 35 ± 4-38 ± 1 päivää). Kymmenestä kuolleena syntyneestä kuusi syntyi ennen 37.raskausviikkoa. Näistä 10 kuolleena syntyneestä 2 oli preeklampsiaa sairastaville äideille, 2 raskausdiabetesta sairastaneille ja 2: lla oli määrittämättömiä komplikaatioita. Kirjoittajat selvensivät, että yksikään kuolleena syntynyt sikiö ei ollut pieni raskausikään nähden. Kolme kuolleena syntynyttä oli suuria raskausikään nähden; yksikään näistä ei ollut raskausdiabetesta sairastavilta äideiltä.5 Kawakita ym. 4 kuolleena syntynyttä 26 potilaalla, joilla oli ICP ja sappihappopitoisuus yhteensä 3 100 μmol/L. kuolleena syntyneitä oli 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 ja 35 5/7 viikkoa. Kellään kuolleena syntyneistä ei ollut synnynnäisiä poikkeavuuksia. 24.1/7. raskausviikolla kuolleena syntyneellä äidillä oli normaali karyotyyppi, ja se tapahtui äidillä, jonka transaminaasiarvot olivat koholla ennen raskautta.8 Alsulyman ym. 2 kuolleena syntynyttä 79: llä ICP-potilaalla, joita hoidettiin odotetusti. Keskimääräinen raskausikä synnytyksessä oli 38, 5 ± 1.Kohortilla 9 viikkoa,ja 2 kuolleena syntynyttä lasta syntyi 36-37 viikon iässä. Molemmat olivat asianmukaisesti kasvatettuja ilman vakavia poikkeavuuksia.9

varhaisjakelu

varhaisjakelu on ainoa tunnettu toimenpide, joka vähentää kuolleena syntymisen riskiä. Reid et al suositteli tätä käytäntöä yli 40 vuotta sitten., who raportoi 5 kuolleena syntyneistä 56 raskaudesta, joihin ICP vaikutti.10 Tämän jälkeen he omaksuivat käytännön, jonka mukaan heidän sairaalansa ICP: hen liittyvä perinataalikuolleisuus väheni 107: stä 1000: sta 35: een 1000: ta kohti.Pian seurasi useita muita tutkimuksia, jotka osoittivat varhaisjakelun alentavan perinataalikuolleisuutta ICP: ssä. Rioseco ym. arvosteltu 320 raskautta ICP aikana, jolloin heidän käytäntönsä oli toimittaa 38 viikon raskaus. He havaitsivat, että tämä johti samanlaiseen PERINATAALIKUOLLEISUUTEEN ICP: stä kärsivien ja siihen vaikuttamattomien väestöryhmien välillä. ICP-potilaiden kohortissa syntyi 4 kuolleena syntynyttä (1, 3%), jotka syntyivät 33-38 raskausviikolla. Yhdelläkään äideistä ei ollut synnytyskomplikaatioita eikä sikiöillä ollut kasvupoikkeavuuksia.12 Roncaglia ym. tutkittu 206 ICP-raskautta, jotka tapahtuivat aikana, jolloin ne indusoivat ICP-potilaita 37.raskausviikolla; kuolleena syntyneitä ei ollut. Niillä, jotka hoidettiin varhaisjakelulla, oli huomattavasti pienempi sikiökuolleisuus verrattuna niiden potilaiden historialliseen kohorttiin, joilla oli ICP ja joita hoidettiin odotetusti.13 Turunen ym. tutkittiin 687 raskautta ICP: llä ja verrattiin niitä 1374 kontrolliin, joihin ei ollut vaikutusta.14 proxy varhaisen toimituksen, työvoiman induktio oli korkeampi kohort ICP verrattuna valvontaa. Kuolleena syntyneiden lasten ilmaantuvuudessa ei ollut tilastollista eroa näiden kahden ryhmän välillä. Kenyon ym. kuolleena syntyneitä ei raportoitu 70: ssä ICP-raskaudessa, jotka hoidettiin protokollalla, joka tarjosi elektiivisen synnytyksen 37-38 raskausviikolla.Näistä potilaista 15: llä 76%: lla oli synnytys. Torni ym. 101: llä ICP: tä sairastavalla naisella ei raportoitu kuolleena syntyneitä. Keskimääräinen raskausikä synnytyksessä oli 37 ± 1,2 viikkoa ja 87% indusoitiin.16

arvioimme 122 ICP-potilasta, kun käytäntömme oli synnyttää 37.raskausviikolla. Kohorttimme keskimääräinen raskausikä synnytyksessä oli 36,7 ± 2,1 viikkoa. Elektiivistä synnytystä esiintyi 86, 9%: lla ja spontaania synnytystä 13, 1%: lla. Yksi kuolleena syntynyt syntyi 30. raskausviikolla.17

Lo et al. huolellisesti laskettu optimaalinen gestaatioaika synnytykseen naisilla, joilla on ICP. Kun neonataalikuolleisuus ja varhaisjakeluun liittyvät sairastumiset sekä kuolleena syntymisen riski oli otettu huomioon, ne osoittivat, että optimaalinen aika synnytykseen on 36.raskausviikolla.18

seuraava: toinen puoli

Ei. Tiedot eivät tue ICP: n aktiivisen hallinnan rutiinikäyttöä.

raskauden intrahepaattinen kolestaasi (ICP) eli synnytyskolestaasi on raskauden maksan toimintahäiriö, jolle on ominaista kohonneet sappihapot ja voimakas kutina. ICP: n yleisyys Yhdysvalloissa vaihtelee Connecticutin 0,32 prosentista 5.5% Etelä-Kalifornian pääasiassa Latinoväestöstä.1,2

vaikka vuonna 1968 julkaistun tapaussarjan tekijät pitivät sikiökuolemia samanaikaisten sairauksien aiheuttamina, tätä varhaista raporttia pidetään edelleen todisteena siitä, että ICP on riskitekijä selittämättömille kuolleena syntyneille.3 tämän epäillyn perinataalisen riskin pienentämiseksi empiirinen aktiivisen hoidon käyttö synnytyksen saavuttamiseksi 36-38 raskausviikon välillä on tullut hyväksytyksi käytännöksi kaikkialla maailmassa. Raportit, joissa vahvistetaan aktiivisen hoidon rutiininomainen käyttö tämän maksasairauden hoidossa, eivät kuitenkaan tarjoa pätevää näyttöä siitä, että ICP on sikiön kuoleman riskitekijä, eivätkä ne esitä tai kuvaa lyhyen ja pitkän aikavälin riskiä, joka aiheutuu tämän synnytystoiminnan alkujousesta.

tässä tarkastelen puutteellista näyttöä siitä, että kuolleena syntyneiden lasten määrä on suurempi raskauksissa, joihin ICP vaikuttaa, kuin raskauksissa, joihin ICP ei vaikuta, ja esitän myös näyttöä siitä, että ennen 39.raskausviikkoa iatrogeenisesti synnytetyt jälkeläiset altistuvat lisääntyneelle sairastavuudelle vastasyntyneen, lasten ja nuorten aikana verrattuna 39. raskausviikon jälkeen synnytettyihin.

vuodesta 2006 lähtien sikiökuolleisuus on pysynyt Yhdysvalloissa suhteellisen vakiona 2,87,4: ssä.5 muuttuvia äidin tekijöitä, jotka liittyvät korkeampaan sikiökuolleisuuteen, ovat raskausdiabetes tai kohonnut verenpaine, painoindeksi 3 30 sekä tupakan tai alkoholin käyttö.6 keisarileikkaus voi olla riskitekijä myöhemmin kuolleena syntyneille. Vaikka se oli raportoitu Gray et al. lisätäkseen kuolleena syntyneiden määrää seuraavan raskauden aikana 3,5 / 1000: sta 4,5/1000: een muut tutkijat, jotka käyttivät suurta kansallista tietokantaa, havaitsivat, ettei keisarileikkauksella ollut yhteyttä lisääntyneeseen kuolleena syntymisen riskiin.7,8 tämänhetkiset parhaat käytännöt eivät rutiininomaisesti tue ennenaikaista synnytystä (et) tai myöhäistä ennenaikaista synnytystä (LPT) kuolleena syntymisen välttämiseksi raskaudessa, johon vaikuttavat nämä sairaudet ja korkeampi sikiökuolleisuus. Sen sijaan, vaikka ICP: lle annettaisiin vain anekdoottista tukea itsenäisenä sikiön kuoleman riskinä, vastasyntyneiden ja lapsipotilaiden vaikutuksista riippumatta aktiivinen hoito ennen 38.raskausviikkoa on hyväksytty standardi ICP: hen vaikuttavien raskauksien hoidossa.

ei selvää syy-yhteyttä ICP: n ja kuolleena syntyneiden välillä

ICP: n ja kuolleena syntyneiden yhteys alkoi havainnollisilla tapausraporteilla.9, 10 alustavat raportit IKP: hen liittyvistä haitallisista perinataalituloksista keskittyivät lisääntyneeseen perinataalikuolleisuuteen, joka johtui pääasiassa jatko-osasta ennenaikaisia synnytyksiä. Myöhemmät tapausraportit ja kontrolloimaton tapaussarja rajoittivat perinataalisen huolen selittämättömän kuolleena syntymisen välttämiseen.11 aktiivinen hoito synnytyksen induktiolla tai keisarinleikkauksella 36-38 raskausviikon välillä on kansainvälisesti hyväksytty ja sisällytetty synnytysohjeisiin.

tämän käytännön aloittaminen aloitetaan usein sen jälkeen, kun sikiön keuhkojen kypsyys on varmistettu.13 nämä ohjeet on annettu ennen kuin on saatu tietoja, jotka osoittavat, että keskosten seuraukset eivät ole rajoittuneet tai keskittyneet pelkästään hengitysvaikeusoireyhtymään.14 niissä lukuisissa raporteissa, jotka on mainittu ICP: stä kärsivien raskauksien aktiivisen hoidon tueksi, on puutteita, koska verrokkiryhmiä ei ole riittävästi, kuolleena syntyneiden määrää ei ole pystytty ottamaan huomioon tai tapauksia, joissa liitännäissairauksien tiedetään olevan riippumattomasti yhteydessä korkeampiin kuolleena syntyneiden lasten lukumääriin, ei ole suljettu pois.

ICP: n osoittaminen kuolleena syntymisen syyksi olisi katsottava poissulkemisella. Kuolleena syntymisen syyn määrittämiseksi olisi käytettävä kuolleena syntymisen Tutkimusyhteistyöverkoston kliinisten, kuoleman jälkeisten ja istukkapatologisten tietojen yksityiskohtaista tarkastelua.15 kuolleena syntymisen etiologian arvioijan on dokumentoitava sellaisten samanaikaisten sairauksien esiintyminen, joiden tiedetään olevan itsenäisiä kuolleena syntymisen riskitekijöitä, kuten liikalihavuus, äidin korkea ikä, raskausajan diabetes tai kohonnut verenpaine tai etniseen vähemmistöön kuuluminen.16-18 Retrospektiiviset kontrolloidut ja kontrolloimattomat tutkimukset, joissa raskaana olevien kuolleena syntyminen on liitetty ICP: hen, sisältävät tapauksia, joissa on esiintynyt samanaikaisia sairauksia, joiden tiedetään lisäävän kuolleena syntymisen riskiä.19,20

seuraava: aktiivisen hoidon hyödyn puute

eräässä tuoreessa tutkimuksessa kuitenkin tarkasteltiin samanaikaisia sairauksia ICP: hen vaikuttavilla raskauksilla.21 Tämä oli katsaus 233 oireilevan naisen retrospektiiviseen monisiittiseen kohorttiin, jonka sappihappojen (TBA) kokonaispitoisuudet olivat 0 μ/L – > 100 μ/L. Vaikka kirjoittajat havaitsivat, että taudin vakavuus ei vaikuttanut äidin oheissairauden riskitekijöiden esiintyvyyteen kuolleena syntymisen riskitekijöissä, on huomattava, että kaikki kohortin 4 kuolleena syntynyttä olivat raskauksissa, joihin ICP vaikutti vakavimmin, kuten TBA-tasot 100 μmol/l.vaikka tämän tutkimuksen tulokset viittaavat varmasti kohonneen TBA: n ja sikiön kuoleman väliseen yhteyteen, kuten monista aiemmista laajojen tietoaineistojen tarkasteluista, kriittiset merkitykselliset synnytystiedot puuttuvat. Tietoja ei toimiteta varsinkaan raskausiästä tai muista samanaikaisista sairauksista, jotka vaikeuttivat kuolleena syntyneeseen raskauteen johtaneita raskauksia. ICP: hen vaikuttavien raskauksien aktiivisesta hoidosta tutkimusjaksolla 2009-2014 ei ole tietoa.

aktiivisen hoidon hyödyn puute

ICP: n aktiivinen hoito perustuu vuosina 1964-2014 julkaistuihin raportteihin, joissa oli vain 20 selittämätöntä kuolleena syntynyttä, mukaan lukien 6 raskautta, joilla oli sydän-ja verisuonisairauksia.22-24 julkaistun kirjallisuuden tarkastelu ei löydä todisteita hylätäkseen nollahypoteesin, jonka mukaan kuolleena syntyneiden määrässä ei ole eroa niissä raskauksissa, joihin ICP vaikuttaa ja joihin se ei vaikuta.8

sitä vastoin on vankkaa näyttöä siitä, että kun verrataan täysikäisiä (FT) vauvoja (39-42 raskausviikkoa), ET-lapsia (37-39 raskausviikkoa) ja LPT-lapsia (väärin ajoitettu 34-35 ja 36 raskausviikkoa), heillä on suurentunut riski saada lyhytaikainen hengitystiesairastavuus, päästä vastasyntyneiden tehohoitoyksiköihin ja ensimmäisten 8-9 elinvuoden aikana alentaa keuhkojen toimintaa spirometrillä mitattuna.25, 26 verrattuna FT-vauvoihin ET-lapsilla on lisääntynyt riski kognitiivisten kykyjen heikkenemiseen; mikä tärkeintä, tämä on havainto, joka jatkuu aikuisikään asti.27,28 useat raportit osoittavat, että LPT-ja ET-lapsilla on suurempi riski, jos he tarvitsevat erityisopetusta, saavat vähemmän koulutusta ja heillä on heikommat kognitiiviset kyvyt kuin FT-lapsilla.29-31 sosioekonomisten hämmentäjien kontrolloinnin jälkeen tutkijat löysivät pysyviä eroja LPT-ja ET-lasten neurokognitiivisissa kyvyissä, jotka ilmenevät siitä, että he yleensä suoriutuvat huonommin kognitiivisissa ja kielellisissä testeissä kuin heidän FT-syntyneet kollegansa.32 tämä muuttunut neurokognitiivinen toiminta näyttää jatkuvan aikuisuuteen asti, mitattuna heikommalla episodisella muistin suorituskyvyllä.33

vaikka ei ole näyttöä siitä, että ICP olisi selittämättömän kuolleena syntymisen itsenäinen riskitekijä, on olemassa vankkaa tietoa siitä, että ennen 39.raskausviikkoa syntyneillä FT – vauvoilla, 34-36-viikkoisina SYNNYTETYILLÄ LPT-lapsilla ja 37-38-viikkoisina SYNNYTETYILLÄ ET-vauvoilla on suurempi riski lyhyen ja pitkän aikavälin haittavaikutuksiin.34

1. Abedin P, Weaver JB, Egginton E. intrahepatic cholestasis of pregnancy: prevalence and ethnic distribution. Etn Terveys.1999; 4: 435-437

2. Lee RH, Goodwin TM, Greenspoon J, Incerpi M. Raskauden intrahepaattisen kolestaasin esiintyvyys pääasiassa latinalaisamerikkalaisessa Los Angelesin väestössä. J Perinatol 2006; 26: 527-532

3. Roszkowski I, Pisarek-Miedzinska D. keltaisuus raskauden aikana. II. raskauden ja synnytyksen kliininen kulku ja vastasyntyneen kunto. Am J Obstet Gynecol .1968;101:500-503.

4. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Wilson EC. Sikiö ja perinataalinen moraali, Yhdysvallat, 2013. National Vital Statistics Report Vol 64, no 8, Hyattsville, MD: National Center For Health Statistics, 2015

5. DelkeI, Hyatt R, Feinkind L, Minkoff H. Vältettävissä olevat perinataalisen kuoleman syyt raskauden aikana tai sen jälkeen kantakaupungin sairaalassa: lääketieteellinen vs. sosiaalinen. Am J Obstet Gynecol. 1988; 159: 562-566

6. Reddy UM, Laughon SK, Sun L, Troendle J, Willinger M, Zhang J. prepregancy riskitekijät synnytystä edeltävä kuolleena Yhdysvalloissa. Obstet Gynecol. 2010: 116: 1119-1126

7. Gray R, Quigley M, Hockley G, Kurinczuk J, Goldarce M, Brocklehurst P. keisarinleikkaus ja kuolleena syntymisen riski myöhemmässä raskaudessa: retrospektiivinen kohorttitutkimus englantilaisella väestöllä. BJOG; 2007:114: 264-270

8. Bahtiyar MO, Julien S, Robinson JN, et al. Aikaisempi keisarileikkaus ei ole yhteydessä lisääntyneeseen kuolleena syntymisen riskiin myöhemmässä raskaudessa: analysis of us perinatal mortality data, 1995-1997. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(5):1373

10. Reid R, Ivey KJ, Rencoret, Storey B. Fetal Complications of obstetric cholestasis. Br Med K 1976; 1: 870-872

12. Rioseco AJ. Ivankovec MD, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM. Raskauden intrahepaattinen kolestaasi: perinataalisen lopputuloksen retrospektiivinen tapauskontrollitutkimus. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 890-895

14. Gouyon JB, Vintejoux A, Sagot P, Burguet A, Quantin C, Ferdynus C, Burgundy Perinatal Network. Singletonin syntymään 34-41 raskausviikolla liittyvät vastasyntyneen tulokset. International journal of epidemiology. 2010; 39:769-776

15. Dudley DH, Goldenberg R, Conway D, et al. Uusi järjestelmä kuolleena syntymisen syiden selvittämiseksi. Obstet Gynecol. 2010; 116:254-260

16. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Suuret kuolleena syntymisen riskitekijät korkean tulotason maissa: systemaattinen katsaus ja meta-analyysi. Lancet. 2011; 377:1331-1340

17. Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M, Mailk a, Francis A. äidin ja sikiön kuolleena syntymisen riskitekijät. BMJ 2013; 346: f108

18. Fretts RG. Etiologia ja kuolleena syntymisen ehkäisy. Am J Obstet Gynecol 2005; 193, 1923-1935

19. Geens V, Chappell LC, Sneed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Association of Severe Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy with Adverse Pregnancy Outcomes: a Prospective Population-Based Case-Control Study. Hepatology 2014;49: 1482-1491

20. Puljic A, Kim E, Page J ym. Imeväis-ja sikiökuoleman riski raskauden intrahepaattisessa kolestaasissa jokaisena odottavan viikon lisähoitoviikkona raskausikään mennessä. Am J Obstet Gynecol .2015;212:667.e1-5

21. Kawakita T, Parikh LI, Ramsey PS, et al. Vastasyntyneiden haittavaikutusten ennustajat raskauden intrahepaattisessa kolestaasissa. Am J Obstet Gyneol 2015; 214: 570.e1-8

22. Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castrol M, Goodwin TM. Raskauden intrahepaattinen kolestaasi: odottavaan hoitoon liittyvä perinataalinen tulos. Am J Obstetric Gynecol. 1996: 175;957-960

23. Berg B, Helm G, Petersohn L, Tryding. Raskauden kolestaasi. Acta Obstet Gynecol Scand 1986 65: 107-113

24. Laatikainen T, Ikonen E. Fetal Prognosis in Obstetric Hepatoisis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64(3):155-164

25. Kitcha SJ, Watkins WJ, Lowe J, Henderson AJ, Katecha S. Early-term birth on respiratory symptomsyptoms and lung function in childhood and adolescence. Pediatri Pulmonol 2016; doi: 10.1002/ppul;/23448

27. Poulsen, G, Wolke D, Kurinczuk JJ, et al. Gestational age and cognitive ability in early childhood: a population-based cohort study. Paediatirc and Perinatal Epidemiology 2013; 27 371-379

28. Sengupta S, Carrion V, Shelton J, et al. JAMA Pediatr 2013:167(1):1053-1059

29. Moster D, Lie RT. Moster D, Markestad T. Long-term medical and social consequences of preter birth NEJM 2008; 359: 262-273

30. Mathiasen R, Hansen BM, Nybo Anderson AM, Forman JL, Greisen G. Gestational Age and Basic School Achievements: a National Follow up Study in Denmark. Pediatirics 2010; 126 (6)e1553-e1561

31. Quigley MA, Polusen G, Boyle e, et al. Varhainen ja myöhäinen ennenaikainen syntymä liittyy heikkoon koulumenestykseen 5-vuotiaana: kohorttitutkimus. Arch Dis Lapsi Sikiön Vastasyntyneen Ed. 2012; 97:F167-F173

33. Heinon K, Eriksson JG, Lahti J ym. Myöhäinen ennenaikainen syntymä ja Neurokognitiivinen suorituskyky myöhäisellä aikuisiällä: Syntymäkohorttitutkimus. Lastentautioppi. 2015; 135: (4)e2014-3556

35. Kapellou O, Council SJ, Kennea n, et al. Epänormaali aivokuoren kehitys ennenaikaisen syntymän jälkeen, joka näkyy aivojen kasvun muuttuneena allometrisenä skaalauksena. PLOS Medicine. 2006;3(8):1382-1390.