Bevezető

Hogy a szolgáltatók fizetik az egyik gyakran tárgyalt gyakran-református vonatkozásait, az Amerikai egészségügyi rendszer. Túl sokat fizetnek az orvosok? Hogyan fizetik őket arra, hogy felesleges szolgáltatásokat végezzenek, vagy hogy ne fordítsanak elegendő figyelmet betegeikre? Miért nem fizetünk nekik olyan fizetést, mint a többiek? Miért kell a Szolgáltató visszatérítésének ilyen bonyolultnak lennie?

Az ideális világban az egészségügyi szolgáltatók mindig a leginkább költséghatékony kezelési döntéseket hoznák betegeik számára. A szolgáltatói-fizetési megbeszéléseket azonban félretéve, az egészségügyben nem mindig egyértelmű döntések vannak. Például, ha egy beteg jön egy orvos irodájában homályos tünetek, vannak olyan számos cselekvési kurzusok az orvos ajánlhatja, kezdve a “várakozás és lásd” megközelítés a “fuss minden teszt megvan” megközelítés. A helyes döntés az egyes betegnek kell egy őszinte beszélgetés az orvos, amely a lehetőségek, a beteg kórtörténete, valamint minden költség/haszon trade-off. A hatékony szolgáltatói költségtérítési struktúra célja az lenne, legegyszerűbben, hogy ne álljon az orvos és a beteg útjába, hogy egy adott helyzetben meghozza számukra a” helyes ” egészségügyi döntést.

Ez a cikk különféle visszatérítési módszereket kíván megvitatni, mind a hagyományos megközelítéseket, mind a feltörekvő megközelítéseket annak érdekében, hogy kiemelje az egészségügyi rendszer néhány olyan bonyolultságát, amelyeket figyelembe kell venni, amikor reformkörnyezeten keresztül dolgozunk.

hagyományos visszatérítési modellek

hagyományosan az egészségügyi piacon három fő visszatérítési forma létezik: szolgáltatási díj (FFS), Capitáció, valamint csomagban fizetett kifizetések / Epizód alapú kifizetések. Ezeknek a visszatérítési megközelítéseknek a szerkezetét, valamint a lehetséges nem szándékolt következményeket az alábbiakban ismertetjük.

szolgáltatási díj (FFS)
az FFS visszatérítése alatt az orvos bevétele kizárólag az általuk végzett eljárásokon alapul. Minden egyes “szolgáltatás”, amelyet a beteg kap, megfelelő kóddal rendelkezik, amelyhez csatolt ár tartozik. Például egy 15 perces irodai konzultáció, egy tetanusz lövés, egy vizeletvizsgálat, egy alapvető metabolikus panel, mindegyikhez külön kódok és árak vannak csatolva.

továbbá az, amit egy egészségügyi szolgáltató fizet egy adott Szolgáltatásért, az az ellátásban részesülő beteg biztosításától függően változik. Amikor foglalkozó Medicare vagy Medicaid az árak kódonként dönt központok Medicare és Medicaid szolgáltatások (CMS). A kereskedelmi (vagy magán) biztosítás gyakran a Medicare ár százalékaként határozza meg kódonkénti árait. Medicaid árak a legalacsonyabb, majd Medicare, majd kereskedelmi. Tehát egy orvos háromszor annyit kap, hogy pontosan ugyanazt a gondozást biztosítsa egy magánbiztosított betegnek, mint egy Medicaid alatt álló beteg számára.

az FFS visszatérítési módszereit “volumenalapú” visszatérítésnek nevezik, mivel a Szolgáltató elsődleges módja a bevételek növelésének az általuk végzett szolgáltatások számának növelése. A visszatérítéshez a szolgáltatónak meg kell mutatnia, hogy a megadott eljárások indokoltak a jelen lévő diagnózisokhoz. Az ösztönzők esetleges eltérése van itt, ahol az orvosok indokoltan többet tehetnek (tehát több bevételt), még akkor is, ha a kiegészítő szolgáltatások esetleg nem szükségesek vagy megfelelőek a beteg számára.

Capitation
A Capitation a legegyszerűbb formában egy olyan fizetés, amelyet a szolgáltató kap, hogy egy meghatározott populáció összes szolgáltatását lefedje egy adott időszak alatt. Például az orvosi rendelőben 100 beteg van, havonta 25 dollárt fizetnek minden egyes betegért, hogy fedezze az e betegekkel kapcsolatos összes költséget a hónapra. A fizetés összege nincs közvetlen kapcsolatban a nyújtott szolgáltatások összegével – az egyik beteg 0 dollárt vehet fel a szolgáltatásokban, a másik pedig 5000 dollárt, de a szolgáltató továbbra is 25 dollárt kap.

a capitációnak számos különböző formája létezik. Egyes kapitációs kifizetések csak a szakmai díjakat fedezik (azaz az alapellátási orvoshoz vagy szakemberhez való eljutás költségeit), míg mások az összes felmerülő költséget fedezik (kórházi fekvőbeteg, járóbeteg, gyógyszertári költségek).

ezenkívül számos kiigazítás lehetséges a capitation kifizetésnél, hogy megpróbálják a kompenzációt “tisztességesebbé” tenni. Például nem lenne helyénvaló, ha egy orvos, aki elsősorban Medicare betegeket (akik idősebbek és betegebbek átlagosan) szolgál fel, ugyanazt a 25 dollárt kapná betegenként, amelyet egy olyan orvos kapna, aki elsősorban fiatal felnőtteket szolgál fel. Ez a helyzet arra ösztönözné az orvosokat, hogy csak a fiatalabb és egészségesebb betegeket ápolják.

a kapitációs fizetés módosítása számos tényező alapján történhet, beleértve a betegek demográfiai adatait (életkor/nem), ahol a betegek élnek (a szolgáltatási költségek irányítószám szerint változhatnak), valamint a beteg egészségi állapotát (krónikus állapotok). Ugyanakkor kihívást jelent a kapitációs kifizetések hatékony és teljes körű kiigazítása a változó egészségi állapotra vonatkozóan. Általában a legbetegebb betegek kompenzációja soha nem elegendő a teljes költségek fedezésére.

a volumenalapú visszatérítési struktúráktól eltérően a kappitációs (vagy rögzített) visszatérítési megközelítések lehetővé teszik a szolgáltatók számára, hogy megnövekedett számú beteg révén növeljék bevételeiket. Ha egy orvos kap fizetett $x per beteg nem számít, milyen szolgáltatásokat ő teszi, az ösztönzés az, hogy minél több beteg a gyakorlatban, ami gyakran sérti a minőségi ellátás és időt töltött minden beteg.

a fizetett orvosok a fix kompenzáció egyik formája is. Mivel az orvosoknak fizetést fizetnek, nincs ösztönzés arra, hogy a lehető legtöbb szolgáltatást végezzék el, vagy hogy minél több beteget kapjanak, de még mindig nincs kapcsolat a kapott fizetéssel (Fix fizetés) és a nyújtott szolgáltatásokkal. A capitation esetében a fent említett példához hasonlóan az idősebb / betegebb populációkat kiszolgáló szolgáltatókat ugyanúgy fizetik meg, hogy több munkát végezzenek. Ezenkívül hogyan kell a fizetéseket évről évre kiigazítani, ha a kiszolgált betegek vagy a nyújtott szolgáltatások száma drámaian megváltozik?

kötegelt kifizetések / Epizód alapú kifizetések
A mellékelt kifizetések, más néven epizód alapú kifizetések, az egészségügyi szolgáltatók visszatérítése a klinikailag meghatározott ellátási epizódok várható költségei alapján. Ezek az epizódok széles skáláját ölelik fel a feltételek a szülészeti ellátás, a csípő-csere, rák, hogy szervátültetés. Így például, ha a várható költségek egy egyszerű csípőprotézis 10.000$, akkor a szolgáltató lenne visszafizetni $10,000 minden csípőprotézis ő végzi, bár egyes műtétek több lesz, de egy kisebb lesz.

a csomagban történő kifizetéseket a szolgáltatás-visszatérítési díj és a kappitáció kombinációjának lehet tekinteni. A szolgáltatóknak megtérítik az ellátás teljes epizódjának részeként megkövetelt különféle egyedi eljárásokat, de csak a várható igényekhez. Ha egy szolgáltatónak súlyosabb helyzete van, mint amelyet az epizód árazása figyelembe vesz, akkor alulfizetettek lesznek az ellátás epizódjára. Így, mint a capitation esetében, fontos figyelembe venni az epizódok különböző súlyossági szintjeit az árképzésben. Ha az árképzésben ténylegesen szerepet játszik a súlyosság, akkor a csomagban történő fizetési megközelítés elősegíti a hatékony ellátást, mivel a szolgáltatók költségeik csökkentésével növelhetik bevételeiket.

a csomagban történő kifizetések népszerűsége nőtt az ACA végrehajtása során. Ezeket az egészségügyi költségek csökkentésére irányuló stratégiaként használták fel az ellátás hatékonysága révén. Mind a Medicare, mind a kereskedelmi fizetők érdeklődést mutattak a csomagban történő kifizetések iránt a költségek csökkentése érdekében. Ennek a visszatérítési struktúrának a hatékony alkalmazása azonban kihívást jelent. Az epizódonkénti megfelelő várható költségek kialakítása nem egyszerű feladat, különösen a súlyosság és a költség, például a rák széles körű változásával járó állapotok esetében. Hasonlóan a capitation szakaszban tárgyalt egészségügyi állapotkorrekcióhoz, rendkívül nehéz megszerezni a költségkülönbségeket egy epizód különböző súlyosságaihoz. Ezenkívül nem minden gondozó beteg kap tisztán “kötegbe” esik. Az egyszerűbb FFS és capitation modellekhez képest pedig az epizód alapú visszatérítés nagyobb kihívást jelenthet.

Érték Alapú Térítési Modellek

Mint az egészségügyi rendszer folyamatosan fejlődik a hagyományos fizetési módszerek, fizetők kérik a szolgáltatók változás az üzlet jobban koncentrálni érték, ahol az érték lehet úgy, mint a kereszteződés között, költség, minőség.

az értékalapú visszatérítési (VBR) modellek célja, hogy ösztönözzék az egészségügyi szolgáltatókat a legjobb ellátás biztosítására a legalacsonyabb költségek mellett. VBR veszi a legjobb részei a három hagyományos visszatérítés módszerek egyesíti őket a megközelítés, hogy az anyagi jutalmak orvosok jobban teljesít, mint várható, egyes esetekben, bünteti őket nem éri el az elvárásokat.

a VBR két fő típusa létezik. Az egyoldalú modell (nyereségrészesedés) jutalmazza a szolgáltatókat a jól teljesítésért, a kétoldalas modell (kockázati részesedés) pedig mind a jutalmakat, mind a szolgáltatókat bünteti az eredményektől függően. A legtöbb VBR modellek ma nyereség részvény megállapodások. A legegyszerűbb formában a megbízó becslést készítene arról, hogy a betegek népességének mennyibe kell kerülnie, mint a szolgáltatók elérésének célpontja. Ha a betegenkénti átlagos költség kevesebb, mint a cél, akkor a Szolgáltató megoszthatja a megtakarításokat a Megbízóval – például a szolgáltató a célérték alatti összeg 30% – át kaphatja meg. A kockázati részesedésben a veszteség megosztásának további eleme van – például a Szolgáltatónak vissza kell fizetnie a cél feletti összeg 30% – át. Néha vannak olyan minőségi mutatók is, amelyeket teljesíteni kell a nyereségben való részesedéshez.

most, egy ideális világban, az orvosok hatékonyan kezelik betegeiket, még jóval azelőtt, hogy krónikus állapotot alakítanak ki, vagy kórházba kerülnek. Az orvosoknak a wellness és a megelőző ellátásra kell összpontosítaniuk, amellett, hogy a betegek megbetegedése után a leghatékonyabb kezelési lehetőségeket biztosítják. A valóságban azonban sok akadály van annak, hogy az orvosok optimálisan kezeljék betegeik egészségét (beleértve a motiváció hiányát, a know-how hiányát, az erőforrások hiányát, az információhiányt stb.). A VBR célja, hogy ösztönözze a szolgáltatókat, valamint összekapcsolja a Szolgáltató és a fizető fél erőforrásait a tudás és az adatok szempontjainak javítása érdekében. Végül, VBR megközelítések próbál változtatni a szolgáltató csoportok üzleti mindkét alacsonyabb költségeket, valamint javítani a beteg gondozás. Nem minden szolgáltató csoport képes kezelni és / vagy sikeres lehet ezen megállapodások alapján, bár. Bizonyos szintű technológiai és klinikai kifinomultságra van szükség, valamint nyitottságra a betegellátás és a fizető fél együttműködésének új megközelítési módja iránt.

következtetés

a fent vázolt visszatérítési típusokat itt a legegyszerűbb formájukban határozzuk meg – mindegyiknek számos változata és kombinációja egyedi visszatérítési megközelítést eredményez a megbízó, a létesítmény/orvos, néha a beteg által. Gondoltam, hogy dinamikus, a szolgáltatók szemszögéből nézve, ha egy orvos csoport szolgáltatások 100 tagja van, lehet, hogy néhány beteg hatálya alá tartozó Medicaid, aki megtéríti FFS, néhány alatt capitation szerződés, mások fizetnek kombinációja csomagban az árak, FFS, mások még mindig, hogy egy nagyobb egész-beteg VBR megközelítés. A rendszer bonyolult, mind megérteni, mind adminisztrálni.

a fizetők a Szolgáltató megtérítésének reformjára összpontosítottak, hogy ösztönözzék az orvosokat a betegek számára a leghatékonyabb döntések meghozatalára (alacsony költség / magas minőség). És bár teljesen előnyös olyan visszatérítési megközelítéseket keresni, amelyek kiküszöbölik a rosszul szabott pénzügyi ösztönzőket és a szolgáltatók támogatását a betegek egészségének kezelésében, nincs olyan ezüst golyó, amely arra készteti az orvosokat, hogy mindig “helyes” döntéseket hozzanak. Részben azért, mert az egészségügyben gyakran nincsenek egyértelmű “helyes” válaszok a kezelés szempontjából. De azért is, mert az optimális egészségügyi ellátásnak vannak más elemei is, amelyekkel a Szolgáltató megtérítése mellett foglalkozni kell, hogy javuljon Amerika általános egészségi állapota és gondozási költségei.