absztrakt

a nagy lábujj interphalangealis (IP) ízületének irreducibilis dorzális diszlokációja ritka. Jelentjük egy 29 éves úriember esetét, aki az Ortopédiai Sebészeti Szakrendelő Ambulanciáján bemutatta a nagy lábujj visszafordíthatatlan IP-ízületét, amelyet 4 hétig nem kezeltek. Úgy gondolják, hogy a sérülés mechanizmusa az axiális terhelés kombinációja hyperdorsiflexion erővel, amikor a beteg először a leeresztőbe esett. Mivel a beteg nem jelentett súlyos tüneteket, és nem rendeltek el valódi oldalsó röntgenfelvételt, a diszlokáció kezdetben hiányzott a sürgősségi osztályon. A beteg a látogatás előtt tovább futott és gyeplabdázott. A szesamoid bebörtönzése a manipuláció és a csökkentés blokkjává vált a speciális járóbeteg-klinikán 3 héttel később. A beteget nyílt sebészeti feltárással, az interponált szesamoid reszekciójával, valamint az IP ízület Kirschner-vezetékes rögzítésével kezelték, majd a mobilizációs gyakorlatok foglalkozási terápiájával. Az operatív tanfolyam eseménytelen volt. 6 hónappal a műtét után, a beteg tudott járni, futni, és visszatér a sport.

1. Bevezetés

a nagy lábujj interphalangealis ízületének (IP) diszlokációja ritka entitás. A szakirodalomban a legtöbb jelentett eset a nagy lábujj metatarsophalangealis ízülete . A nagy lábujj IP-ízületének visszafordíthatatlan dorzális diszlokációja ritka . A zárt redukálást gyakran megkísérlik vészhelyzetben, de ez a manőver ritkán sikeres, mivel a szezamoid csont az IP közös térbe kerül. Az IP-kötés késleltetett zárt csökkentése a hegesedés miatt hatástalan . Nyílt feltárás és csökkentés akkor javasolt, ha a zárt csökkentés sikertelen . Ebben a jelentésben a kezdeti sérülést követő 3 hetes zárt csökkentési kísérletek sikertelenek voltak. A beteg átesett nyílt feltárása, resectio közbe sesamoid, valamint Kirschner-wire rögzítés az IP közös a nagy lábujj követi eltávolítása drót 6 héttel a műtét után, valamint az azt követő mozgósítás. A műtétet követő 6 hónapban a beteg képes jól mozgósítani nagy lábujját, és visszatért a sporthoz. Tünetmentes marad. A beteget tájékoztatták arról, hogy az üggyel kapcsolatos adatokat közzéteszik, és ő is hozzájárult.

2. Case Presentation

2.1. Klinikai előzmények

egy 29 éves úriember a bal nagylábujja duzzadására és progresszív fájdalmára panaszkodott, miután a lábát először leeresztette. Az esés leírása alapján úgy tűnt, hogy a nagylábujj axiális terheléstől és hyperdorsiflexion sérüléstől szenvedett. Ellátogatott egy másik intézmény sürgősségi osztályára, ahol tüneti kezelést kapott, és elvégezték a bal nagylábujj dorsoposterior (DP) és ferde röntgenfelvételeit (1.ábra). Azt mondták neki, hogy a röntgenfelvételek nem mutattak ki akut törést, ezért azt tanácsolták neki, hogy pihenjen, és 2 héttel később részt vegyen az Ortopédiai Sebészeti ambuláns klinikán. A beteg néhány nap után tünetileg jobban érezte magát, és visszatért a futáshoz és a gyeplabdázáshoz. Három héttel a kezdeti sérülés után a bal nagylábujjban ismét fájdalom és duzzanat jelentkezett, ami korlátozta a beteg működését. Ez arra késztette őt, hogy keressen figyelmet a speciális járóbeteg-Klinikánkon.

1. Ábra

Ez a dorsoposterior valamint a ferde röntgen kapott a sürgősségi osztályon. Kiderül, hogy a bal nagy lábujj ferde IP-közös tere van, ami felveti a diszlokáció gyanúját. Mivel valódi oldalsó röntgenfelvételt nem kaptunk, a diagnózist elmulasztották.

vizsgálatkor az érintett nagylábujj rövidült és dorsally kificamodott az ellenoldali oldalhoz képest. Az IP-ízületnél gyengédség és duzzanat jelentkezett. Séta közben a nagy lábujj talpi oldala nem érintette a padlót. Az érintett IP-kötés aktív mozgásának hiánya volt. Az IP-csatlakozót nem lehetett passzív módon manőverezni. A normál mozgást a bal metatarsophalangealis ízület felett tartották. A sima radiográfiát megismételték, és az IP közös vonal ferdeségét mutatták egy interposed szezamoid csonttal (2.ábra). A bal nagylábujj IP-ízületének diszlokációját a klinikai prezentáció, valamint a röntgenfelvételeken észrevehető finom tulajdonságok alapján gyanították, amint azt radiológusainkkal megbeszéltük. A kézi csökkentést megkísérelték, de sikertelen volt. A műtéti redukcióra vonatkozó tanácsok ellenére a beteg kezdetben nem volt lelkes, mivel az előírt fájdalomcsillapítók hatásosak voltak a fájdalom kezelésében, és a beteg továbbra is képes volt járni és kocogni súlyos tünetek nélkül. A beteg azonban 1 héttel később (a kezdeti sérüléstől számítva 4 héttel) tért vissza, ezúttal a tartós duzzanat és merevség miatt sebészeti beavatkozásra szorult.

2. Ábra

Ezek intraoperatív kép-erősítő képek az IP közös a bal nagy lábujj mutatja, hogy közbe sesamoid az IP-közös tér okozott háti zavar.

a sebészeti beavatkozás kockázatait és előnyeit megbeszélték a beteggel, és tájékozott beleegyezést kaptak. A beteg nyílt feltáráson, az interponált szesamoid reszekcióján és a bal nagylábujj IP-ízületének Kirschner-drót rögzítésén ment keresztül, általános érzéstelenítésben, mint ambuláns beteg.

2.2. Sebészeti technika

a bal nagylábujj IP ízületet középvonalbeli hátsó metszéssel és az extenzor expanzió felosztásával közelítették meg. Az intraoperatív röntgenfelvételek megerősítették az IP-ízület dorzális diszlokációjának diagnózisát egy interposed szezamoiddal (3.ábra). Az interposed szesamoidot az IP közös térben találták meg, majd resected (4.ábra). Az IP ízület ezután mozgott, hogy mentes legyen minden mechanikai blokk. Az IP ízület spontán csökkenése azonban valószínűleg nem volt lehetséges a szubakut prezentáció következtében fellépő lágyszöveti kontraktúrák miatt. Döntés született az IP-kötés ideiglenes rögzítéséről Kirschner-wires által. A 2,5 mm-es Kirschner-vezetéket percután hajtották, hogy az IP-kötést natív redukciójában tartsa. Egy képerősítőt használtak annak igazolására, hogy az IP-kötés jó összehangolásban és csökkentésben volt. Az extenzor expanziót javították, réteges zárást hajtottak végre.

3. Ábra

Ez egy klinikai képet ábrázoló nyílt feltárása az IP közös a bal nagy lábujj egy közbe sesamoid teszi a zavar nem csökkenthető.

4. Ábra

Ezek intraoperatív kép-erősítő képek az IP közös fogva történő percutaneously egészül ki Kirschner drótot.

2.3. Nyomon követés

a beteget a szakrendelőben a műtét után 2 héten, 4 héten és 6 héten keresztül követték soros röntgenfelvételekkel, hogy biztosítsák a bal nagy lábujj IP-ízületének befogadását és a sebészeti szövődmények megfigyelését. A beteg jól maradt, a röntgenfelvételek pedig egy felhelyezett IP-kötést mutattak (5.ábra). A Kirschner-vezetéket a klinikán 6 héttel a műtét után eltávolították. A beteget ezután foglalkozási terápiával írták fel a várt maradék merevség javítása érdekében. Ezt követően a beteget a műtét utáni 3.és 6. hónapban látták. Visszatért a sporthoz, és az utolsó konzultáción tünetmentes volt.

5

Ezek a röntgen nyert 2 héttel a műtét után mutatja egy enlocated IP közös a bal nagy lábujj a Kirschner drótot jó helyzetben van.

3. Vita

a nagy lábujj IP-ízületének dorzális diszlokációja ritka sérülés. Az ízület anatómiája megnehezíti a zárt csökkentést . Suwannahoy et al. végzett egy cadaveric tanulmány 100 friss nagy lábujjak dokumentálni a megjelenése, száma, mérete, és helyét egy intraartikuláris csont található az IP közös térben a nagy lábujj. Az ízület radiográfiai vizsgálata a csonttömeg 86%-át mutatta ki, amely vagy a szesamoid csontot, vagy az intraartikuláris csontot képviseli. Megállapították, hogy a csontos masszát az IP ízület plantáris kapszulájának hátsó felületén találták az idő 88% – ában. A zárt csökkentés kihívása valószínűleg a szesamoiddal ellátott, egymásba helyezett plantar kapszula eredménye, amint az a Suwannahoy et al munkájából levezethető. .

páciensünkben a sürgősségi osztályon végzett kezdeti röntgenfelvételek nem voltak olyan sugalmazóak,mint a nagy lábujj diszlokációjának diagnosztizálásában. Valójában ezt a Miki et al tanulmánya jól dokumentálta. . Beszámoltak arról, hogy a betegek legfeljebb 44% – ában az IP szesamoid radiológiailag láthatatlan, ami nemcsak a szesamoid bebörtönzés diagnosztizálásában, hanem a sikeres csökkentés megerősítésében is nehézséget okoz. Páciensünkben a diszlokáció kezdetben hiányzott a sürgősségi osztályon a röntgenfelvételeken, mivel csak a dorsoposterior és a lábujjak ferde nézeteit szereztük be (1.ábra). Ennek a ritka állapotnak az összefüggésében javasoljuk mind a dorsoposterior, mind a valódi oldalsó nézetek megszerzését, ha a klinikai eredmények nagy lábujj-diszlokációra utalnak.

nyitott csökkentésre van szükség, ha a zárt csökkentési kísérletek sikertelenek. Mind a háti, mind a mediális megközelítést leírták a szakirodalomban. A dorsalis megközelítéssel az extensor ín visszahúzható félre, vagy megosztható, mint a betegünkben, az utóbbi jobb sebészeti expozíciót biztosít .

Miki et al. tanulmányukban részletesen leírták a nagy lábujj anatómiáját és szesamoidját. Felfedezték, hogy (1) a vastag talpi lemez külön a flexor hallucis longus ín pedig könnyen elmozdul a közös; (2) a sesamoid szinte teljesen eltemetve a talpi lemez, amely lehetővé teszi a sesamoid talpi lemez komplex mozog, mint egyetlen egység; (3) a talpi lemez csatlakoztatva van a proximális pedig disztális ujjpercek által rostos szövet, amely megakadályozza, hogy a zavar; (4) a talpi lemez nem kényszerült bele a közös térben, amíg kapcsolata vagy a proximalis vagy a distalis phalanx érintetlen marad; valamint (5) a talpi lemez csak kificamodott a közös tér, mind a közeli, s távoli phalangeal kapcsolatok osztva. Az így definiált anatómiával az IP ízületi diszlokációk két csoportra oszthatók. Az I. típusú diszlokációkban a szesamoid-plantar lemezkomplexum becsúszik az IP-ízületbe, ami a nagy lábujj enyhe megnyúlását eredményezi, de nincs jelentős deformitás. A típus-II. ficamok, a sesamoid talpi lemez komplex csúszik a talpi szempont a közös kiderül, dorsally a sesamoid felülírja a fejét a phalanx proximalis, ami egy keletkeztek deformitás az ujjpercet. A betegünk ebbe az utóbbi csoportba tartozik. A két csoport megkülönböztetésére klinikai és radiológiai vizsgálat használható. Az I. típusú diszlokációkban a disztális phalanx semleges helyzetben van, és ellenállást mutat a dorsiflexióval és a plantar flexióval szemben. Radiográfiailag a szesamoid egy kiszélesített ízületi térben látható, a phalanges pedig koaxiális a II. típusú diszlokációkban; a disztális phalanx hiperextendált, és kevés ellenállást mutat a dorsiflexióval szemben. Radiográfiailag a szesamoid a proximális phalanx fejének hátsó részén helyezkedik el, a disztális phalanx pedig hiperextendált. Mindkét típusú sérülés esetén a csökkentés nehéz az ép biztosítékszalagok miatt, amint azt a betegünkben láttuk, amikor klinikánkon mutatta be.

a páciensünk IP-ízületének nyílt csökkentése után az ízület fokozott lazaságot mutatott. Ez abból ered, túlfeszítése a kapszula és a biztosíték szalagok idején sérülés . A Woon ajánlása szerint ideiglenes Kirschner-vezetékes immobilizációról döntöttünk. A szakirodalomban más stabilizációs módszereket is leírtak, mint például a terjedelmes öltözködés , a Buddy splinting, valamint az immobilizáció egy rövid lábfejben, legfeljebb 4 hétig.

úgy döntöttünk, hogy az IP-csatlakozót legfeljebb 6 hétig rögzítjük, mielőtt eltávolítanánk a vezetéket, és megkezdenénk a mobilizációt. Leung és Wong arról számoltak be, hogy a Kirschner-drót eltávolításakor a visszatérő diszlokáció ritka, és a hosszú távú prognózis kiváló. Reméljük, hogy ez igaz lesz a betegünkre is.

a bebörtönzött szezamoidhoz másodlagos nagy lábujj IP-ízületének diszlokációja ritka állapot, amely magas gyanakvási indexet igényel. Az oldalsó röntgenfelvételek kötelezőek a diagnózishoz. A zárt csökkentés nehéz, tekintettel a benne rejlő anatómiára, és csak akkor lehet esélye a sikerre, ha akut módon végzik el. A nyílt redukció és a Kirschner-drót rögzítés jó választás a szubakut vagy krónikus állapotú betegek esetében.

összeférhetetlenség

a szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.