Timothy C. Hain, MD • oldal utolsó módosítás: 2021.március 7.

Ez az oldal a cerebelláris rendellenességek általános vázlatát hivatott bemutatni. A konkrétabb és részletesebb anyag a Linkekben található.

lásd: ataxia telangiectasia•CANVAS•chiari•episodic-ataxia•fragileX•friedreichs•PCD•sca•VHL

a koponyát és a gerincfolyadékot körülvevő kisagy az axiális MRI kép 1/3-át foglalja el. Ez egy axiális nézet, a fenti kisagy közepén keresztül, amely a temporális lebeny egy részét is mutatja.	az emberi agy művészei, bemutatva a kisagy helyét. (a tudományos trendekből)

mi a kisagy és mit csinál ?

a kisagy az agy része. Az agykéreg alatt, hátul, az agytörzs mögött, a gerincvelő felett fekszik. A kisagy nagyrészt részt vesz a”koordinációban”. Azok a személyek, akiknek a kisagya nem működik jól, általában ügyetlenek és bizonytalanok. Úgy nézhetnek ki, mintha részegek lennének, még akkor is, ha nem.

a kisagy sok neuront tartalmaz. Hurculano-Houzel (2010) szerint az agy neuronjainak mintegy 80% – át tartalmazza. Olyan kicsi, nagy szám. Valami nagyon fontosat kell csinálnia. A nagy neuronszám valószínűleg a cerebelláris kéreg kifinomultabb hajtogatásának köszönhető, mivel a neuronok elsősorban a perifériához közel vannak.

a cerebelláris rendellenességek ritkák. Gyakran “ataxias” – nak nevezik őket. Musselman et al (2014) szerint a gyermekkori ataxia prevalenciája 26/100 000 gyermek. Az Ataxia ritka az agyi bénuláshoz (211/100 00) és az autizmushoz (620/100 000) képest.

sok cerebelláris rendellenesség genetikai eredetű. Általánosságban elmondható, hogy a genetikai rendellenességek, különösen az autoszomális recesszív rendellenességek prevalenciája sokkal magasabb azokban a populációkban, ahol több a konzanguinitás. Erre példa Quebec, Kanada és az egyiptomi Al-Kharga kerület. Számos szerzett cerebelláris rendellenesség is létezik. Például, ha túl sok alkoholt fogyaszt hosszú ideig, cerebelláris rendellenességet okoz.

cerebelláris rendellenességek diagnosztizálása

a cerebelláris rendellenességek fő klinikai jellemzői közé tartozik az inkoordináció, az egyensúlyhiány és a stabilizáló szemmozgások problémái. Két megkülönböztethető cerebelláris szindróma létezik: a középvonal és a félgömb.

a középvonali cerebelláris szindrómákat egyensúlyhiány jellemzi. Az emberek bizonytalanok, nem tudnak nyitott vagy csukott szemmel állni Rombergben, és nem képesek jól teljesíteni a tandem járást. A súlyos középvonali zavar a “trunkal ataxia” szindrómát okozza, ahol egy személy nem tud ülni az ágyán anélkül, hogy megingatná magát. Néhány személynek “titubációja” van, vagy a fej vagy a törzs lüktető mozgása. A középvonali cerebelláris zavarok gyakran befolyásolják a szemmozgásokat is. Lehet nystagmus, szem diszmetria és gyenge üldözés.

a félgömb alakú cerebelláris szindrómákat a végtagok összehangolása jellemzi. Lehet, hogy a mozgás, a dysmetria és a visszapattanás bomlik. A Dysdiadochokinesis a gyors váltakozó mozgások szabálytalan teljesítménye. Szándék remegés lehet jelen egy kísérlet, hogy megérintse egy tárgy. Mozgásban kinetikus remegés lehet. Az ujj-orr és a sarok-térd tesztek a félgömb alakú cerebelláris diszfunkció klasszikus tesztjei. Míg a reflexek kezdetben félgömb alakú cerebelláris szindrómákkal depressziósak lehetnek, erre nem lehet számítani. A beszéd lehet dysarthric, szkennelés, vagy szabálytalan hangsúlyt fektethet a szótagokra.

cerebelláris rendellenességek laboratóriumi diagnózisa

a cerebelláris rendellenesség diagnózisát általában egy neurológus végzi, és általában egyszerű, a fent leírt jelek magas specificitása miatt.

az ENG vagy a rotációs szék vizsgálata a cerebelláris rendellenesség specifikus jeleit mutathatja. Az általános, egyet kell, hogy legyen nagyon óvatos, használja ezeket a tanulmányokat a gége, aki gyakran értelmezni ENG vizsgálat, általában ismerik a központi zavarok, gyakran egyszerűen azt mondják, hogy a beteg egy “centrális vestibularis zavar”, ahelyett, hogy azt mutatják, hogy nem találtak semmit a beteg fülébe. További információ a cerebelláris jelekről az ENG/rotációs szék teszt saccadikus részeiben itt található.

genetikai vizsgálat szórványos ataxiában (azaz nincs családi történelem) nagyon alacsony hozam. Giordano et al (2017) szerint csak 6% – ban ad diagnózist. Tekintettel a genetikai vizsgálatok magas költségeire és alacsony előnyeire, úgy gondoljuk, hogy a legtöbben úgy döntenek, hogy ezt nem teszik meg. Ha lehetséges a gének szerkesztése, ez az egyenlet megváltozik.

agyi képalkotás

az agyi képalkotást mindig cerebelláris rendellenességekben végzik. MRI képalkotást kell végezni, a rendelkezésre álló legnagyobb térerősséggel. Nem javasoljuk az “open MRI” vizsgálatot MRI-ben vagy “low field” – ben. Jelenleg -2008-3T MRI vizsgálatot ajánlunk, lehetőleg T1, T2, diffúzió és Flair segítségével. T1 sagittális képeket kell beszerezni a Chiari rendellenesség diagnosztizálásához.

általában az MRI-vizsgálat gyakran a kisagy egy részének vagy egészének zsugorodását és/vagy az agytörzs zsugorodását mutatja. Bár a közelmúltban nagy előrelépés történt a cerebelláris atrófia genetikai okainak azonosításában, ennek ellenére a leggyakoribb helyzet a genetikai tesztelés (ha rendelkezésre áll) negatív. Ez azt jelenti, hogy a genetikai vizsgálatok gyakran eredménytelenek, és a cerebelláris genetikai vizsgálatok szerepét nem szabad túlhangsúlyozni. Néhány általános utalások radiológiai diagnózis Huang, Tuason et al. 1993; Wullner, Klockgether et al. 1993.

mivel a genetikai vizsgálat általában negatív progresszív cerebelláris rendellenességekben, a cerebelláris rendellenességek “diagnózisa” alapvetően a betegek átfedő csoportokba történő elválasztását jelenti-genetikailag azonosított degenerációk, progresszív örökletes állapotok azonosított gén nélkül, és a cerebelláris tünetek nem diagnosztizált okai. Általában a “nem diagnosztizált” csoport a legnagyobb.

Általánosságban elmondható, hogy sok rendellenesség okozza a kisagy zsugorodását – például örökletes degenerációkat vagy toxinokat. Nagyon kevés olyan rendellenesség van, amely az agytörzs zsugorodását okozza – ezek elsősorban örökletes degenerációk. A súlyos cerebelláris tünetek normál MRI-vizsgálattal paraneoplasztikus cerebelláris problémára utalnak.

Differenciáló kisagyi a vesztibuláris zavarok

Ott néha nehezen segítségével klinikai eredmények, hogy külön kisagyi a belső fül zavarok. Például a kétoldalú vestibularis veszteséget néha összekeverik a cerebelláris rendellenességekkel. Otologic tesztelés-ENG vagy VEMP-általában teszi ezt a különbséget elég könnyű azonban. A cerebelláris betegek általában bizonytalanabbak, mint a belső fülbetegségben szenvedő betegek.

Sources of cerebellar injuries

• Toxins (ethanol, chemotherapy, anticonvulsants).
• Autoantibodies (paraneoplastic cerebellar degeneration , autoimmune disorders)
• Structural lesions (strokes, MS, tumors, etc)
• Inherited cerebellar degenerations (i.e. spinocerebellar degenerations)

Toxins

There are a large number of processes that injure the cerebellum. Ethanol and many anticonvulsant medications (such as phenytoin and carbamazepine) are cerebellar toxins. Az etanol jellemzően a cerebelláris vermis atrófiáját okozza. Ez még a méhen belüli expozícióra is igaz (Autti-Ramo et al, 2002).

a rákos kemoterápia bizonyos típusai, például a citozin-arabinozid (Zawacki et al, 2000), cerebelláris toxinok. A mániás-depressziós rendellenességre adott lítium cerebelláris toxin.

• Zawacki et al. Citozin-arabinozid cerebelláris toxicitása: klinikai és neuropszichológiai tünetek. Neurológia 55, 1234, 2000
• Diego et al. A fenitoin toxicitás vestibularis és hallási megnyilvánulásai: retrospektív áttekintés. ENT lap, 80, 404-409, 2001

Autoantitestek:

A kisagy lehet, hogy sérült az antitestek, vagy más, immunrendszeri zavarok, mint a paraneopláziás kisagyi degenerations, valamint a lisztérzékenység (Glutén enteropathia). Lásd ezt az oldalt a glutén kapcsolódó ataxia.

ezeket a paraneoplasztikus szindrómákat a neuronok ellen irányuló antitestek rendellenes vérvizsgálata kísérte. A leggyakoribb daganatok a tüdő és a mell. A paraneoplasztikus szindrómának vélt személyeknek csak körülbelül 1% – A fordul elő antitestekkel (Pittock et al; 2004). Gyakran az a személy, akinek egy adott antitestje van, másoknak is van, ami arra utal, hogy az egyéni antitestek nem kapcsolódnak az egyéni körülményekhez.

a paraneoplasztikus szindrómában szenvedő személyeknél a cerebelláris MRI általában teljesen normális.

• Greenlee JE. Citotoxikus T-sejtek paraneoplasztikus cerebelláris degenerációban. Ann Neurol 2000: 47: 4-5
• Hadjivassiliou és mások. A humorális válasz a glutén ataxia patogenezisében. Neurológia 2002: 58:1221-26
• Hadjivassiliou, M., R. Grunewald, et al. (2003). “Glutén ataxia perspektívában: epidemiológia, genetikai érzékenység és klinikai jellemzők.”Brain 126(Pt 3): 685-91.
• Pittock SJ és társai. A paraneoplasztikus antitestek együtt léteznek és előre jelzik a rákot, nem pedig neurológiai szindrómát. Ann Neurol 2004:56: 715-719
• Willis aj, Unsworth DJ. A gluténérzékenység neurológiája: elválasztja a búzát a pelyvától. Curr Opin Neurol 2002: 15: 519-523

a kisagy szerkezeti elváltozásai (építés alatt).

három fő artériák, hogy a kínálat a kisagy … az SCA (superior kisagyi artéria), az AICA (Elülső gyengébb kisagyi artéria), valamint PICA (hátsó gyengébb kisagyi artéria)

sok lehetséges folyamatok, amelyek ronthatnak a kisagy. A stroke valószínűleg a leggyakoribb. Mert a kisagy által három nagy artériák mindkét oldalon (SCA vagy superior kisagyi artéria, az AICA vagy elülső gyengébb kisagyi artéria, valamint PICA vagy hátsó gyengébb kisagyi artéria), sok potenciális stroke szindrómák, hogy fontolja meg. A leggyakoribb szindróma az, hogy ha a PICA, más néven “Wallenberg-szindróma”vagy” laterális medulláris szindróma”. A második leggyakoribb az AICA-szindróma, a legkevésbé gyakori az SCA.

az érrendszeri rendellenességek, például a cerebelláris hemangioblastoma szintén meglehetősen gyakoriak.

A kisagyba vérző, általában hipertóniás stroke életveszélyes lehet, és sebészeti dekompressziót igényelhet. Itt található egy példa a pontine cavernoma rendellenes szemmozgására.

sclerosis Multiplex befolyásolja a kisagy

Ez beteg MS van egy emléktábla a jobb középső kisagyi kocsány (ami a bal oldalon az e axiális MRI). Megjegyezzük, hogy a 8.ideg, cochlea, labirintus látható a jobb oldalon a kép. Ez a beteg szédült, és gyenge volt az üldözése is.

a sclerosis multiplex a cerebelláris rendellenesség egy másik meglehetősen gyakori forrása. Az MS gyakran magában foglalja az agytörzsben lévő cerebelláris kapcsolatokat, különösen a középső cerebelláris kocsányt (lásd fent).

Tumors of the cerebellum

Axial and Sagittal views of cerebellum with metastatic tumor from breast involving the vermis. The tumor is the white irregular area in the center of each picture. This patient had profound saccadic dysmetria.

Supplemental material : Videó a saccadic dysmetria-ról (ugyanaz a beteg, mint fent).

számos olyan daganat van, amely áttétet okozhat a kisagyban (például tüdő-vagy emlőrák), vagy maga a kisagyban (például kisagyi asztrocitóma vagy medulloblastoma) fordulhat elő. A medulloblastoma a cerebelláris nodulusban fordul elő, ennek a kritikus helynek köszönhetően a hidrocephalus mellett gyakran szédül.

sagittalis Kilátás a beteg, aki egy medulloblastoma sebészileg eltávolították. A kisagy közepén lévő nagy lyuk az, ahol a daganat volt. Ez a beteg nagyon bizonytalan volt, erős pozíciós nystagmus volt a cerebelláris nodulus eltávolítása miatt.

Patients who have had medulloblastomas surgically removed usually continue to have measurable abnormalities in central vestibular processing — see figure above (Hain et al, 1988).

Cerebellar hemangioblastoma with hydrocephalus.

Axial cerebellar hemangioblastoma.	Nyílirányú kisagyi hemangioblastoma

A beteg, akinek az MRI fentiekben bemutatott szédülés, bizonytalanság, valamint fejfájás. Vizsgálata szerény pozíciós nystagmust, valamint papilloedemát mutatott. Nem volt saccadic dysmetria. Miután a papilloedemát észlelték, MRI-t végeztek rajta, és azonnal bevitték idegsebészetre. A daganat nem lokálisan volt invazív, hanem elkülöníthető volt a kisagytól, és a betegnek nagyon kevés maradványa volt.

Ez az eset szemlélteti, hogy miért kritikus, hogy az ismeretlen okból szédült betegek neurológushoz forduljanak.

Egyéb szemléltető esetekben:

• vermal resectio
• kisagyi astrocytoma a flocculus, valamint noduls kárt

Veleszületett kisagyi anomáliák

Beteg veleszületett hiánya egy kisagyi féltekén. Nagyon kevés, ha bármilyen fizikai eredmény a hiányzó félagynak tulajdonítható.	Arnold Chiari rendellenességben szenvedő beteg. Ennek a betegnek szédülése volt, nystagmus-zavara és gyenge üldözése.

a veleszületett rendellenességek a kisagyat is magukban foglalhatják. A leggyakoribb az Arnold-Chiari rendellenesség (fent látható), amely olyan állapot, amikor a cerebelláris mandulák lefelé tolódnak a koponyához képest. A basilaris benyomás és a platybasia szorosan összefügg a fejlődési rendellenességekkel.

valószínűleg a második leggyakoribb az agenesis szindrómák különböző típusai. A Dandy-Walker-szindrómában (nem szabad összetéveszteni a “Dandy” szindrómával, amely kétoldalú vestibularis veszteséget jelez), a cerebelláris vermis részleges vagy teljes agenesise, a hátsó fossa cisztás kialakulása kommunikál a negyedik kamrával, valamint a hydrocephalus. A Dandy-Walker diagnózisának mintegy 80% – át 1 éves korig készítik. A Dandy Walkert gyakran más rendellenességek kísérik, amelyek közül a leggyakoribb a corpus callosum agenesise.

a számos szindrómák, amelyekben van vermális agenesis szerint Bordarier and Aicardi (1990), csak Goldenhar-szindróma társul süketség (pre-auricularis címkék, mandibularis dysostosis, süketség, szaruhártya fibrolipoma).

míg a cerebelláris “arachnoid cisztákat” általában jóindulatúnak tartják, tapasztalatunk az, hogy gyakran társulnak flokuláris típusú tekintet-rendellenességekkel (lásd az alábbi képet, és ezt a linket a tekintet által kiváltott nystagmus).

	MRI középvonali elváltozás hittem, hogy pókhálószerű ciszta, kapcsolódó tekintetét-kiváltott nystagmus (udvariasság, Dr. Dario Yacovino).

örökölt cerebelláris degenerációk:

számos ritka, de jól leírt örökletes cerebelláris rendellenesség létezik. Ezek általában freidreich ataxia, spinocerebellaris atrophia és olivo-ponto cerebellaris atrophia néven szerepelnek. További információkért lásd ezt a linket.

felületes siderosis

az agy felszínén visszatérő vérzés “felületes siderózist” okozhat, amelyet kétoldalú szenzorineurális süketség és cerebelláris ataxia jellemez dysarthriával és nystagmusszal (Fishman, 1993). A felületes siderosis kétoldalú vestibularis veszteséget is okozhat (Watanabe, 1997), ami ataxiát okozhat, amely hasonlít a cerebelláris rendellenességhez. A felületes siderózist MRI-vel diagnosztizálják.

• Fishman RA. Felületes siderosis. Ann Neurol 1993:34: 635-636
• Watanabe, M., et al., . – Shinkei, 1997. 49(10): 931-5.

Miller-Fisher

Ez egy ritka rendellenesség, amely Guillain Barre-hoz kapcsolódik, amelyet ataxia, a szemmozgások gyengesége vagy bénulása és perifériás neuropathia kombinációja jellemez. A legtöbb diplopiában szenvedő beteg végül a szemük teljes bénulásával jár. A gangliozid gq1b elleni antitestek a Miller Fisher-szindrómához kapcsolódnak. Ezt az állapotot akkor kell figyelembe venni, ha a diplopia, az ataxia és a mély ín reflexek elvesztése kombinálódik. Az ataxia valószínűleg a kisagy szenzoros bemenetének elvesztése miatt következik be. A gyógyulás átlagos ideje 10 hét.

kezelés

cerebelláris zavarban szenvedő betegek általában nagy valószínűséggel nem részesülnek gyógyszeres kezelésben vagy terápiában. Mindazonáltal ezek a betegek általában annyira károsodtak, hogy rossz ötletnek tűnik, hogy ne próbálja ki az összes lehetséges módot. Ha speciális kezelések állnak rendelkezésre, például az Arnold Chiari rendellenességben, akkor alkalmazzák őket, ha a kezelés kockázata kisebb, mint az állapot önmagában hagyása.

gyógyszeres kezelés:

általánosságban elmondható, hogy irreális elvárni, hogy bármely gyógyszer erős hatással legyen a cerebelláris zavarok legtöbb típusára, mivel ezek a rendellenességek nagyrészt a “halott neuronok”miatt következnek be. Amíg nincs módunk a halottak életre keltésére (neuronok, úgy értem), valószínűtlennek tűnik, hogy bármely gyógyszer nagy hatással lesz. Ez egy másik módja annak, hogy azt mondják, hogy ha a “tehenek megszökött, ez nem csinál semmi jót, hogy bezárja a pajta ajtaját”. Ezeket a “pajta ajtó” kezeléseknek hívom.

4-AP egy cerebelláris stimuláns, amely II.típusú epizodikus ataxia kezelésére használható (igen, sok cerebelláris rendellenesség, ez csak egy közülük). Chicagói klinikánkban ritka sikert értünk el ezzel a gyógyszerrel, valószínűleg az EA-2 ritkaságát tükrözve. Ez a gyógyszer már írt számos alkalommal Dr. Strupp és kollégái (pl. Strupp et al, 2011).

A Riluzolt, az ALS-kezelést különféle ataxia-típusokban próbálták ki. A riluzol célja a sejthalál arányának lelassítása. Nem gondolnánk, hogy ez visszahozza az idegsejteket az életbe – ez egy “zárja be a pajta ajtaját, miután a tehenek elmenekültek” típusú kezelés. Mindazonáltal A Romano és kollégái a kezelt betegek mintegy 68% – ánál jelentettek javulást 8 hét elteltével, szemben a placebo-csoport 5% – ával(Ristori et al, 2010;. Ezt a csodálatos eredményt egy másik csoportnak kell megismételnie.

vareniklint (Chantx) az SCA-3-ra (Zesiewicz et al, 2012) vizsgálták. A Chantix egy részleges nikotin receptor gyógyszer, amelyet a dohányzás abbahagyására hagytak jóvá. Ez a gyógyszer 20 beteg bevonásával végzett vizsgálatban a cerebelláris funkció javításáról számoltak be. Ismét ez egy “pajta ajtó” kezelés.

a TRH-t számos kisebb vizsgálatban, valamint néhány nagyobbnál a cerebelláris funkció javítására jelentették (pl. Wang and Chiu, 1991). Ez a kezelés nem” főáram”, annak ellenére, hogy nagyon hosszú története van. Nem hiszem, hogy működik.

vestibularis rehabilitációs kezelés hasznos lehet abban az esetben, ha a betegek tisztában vannak korlátaikkal és képességeikkel, valamint hozzáférést és ismereteket kapnak a sétálók, vesszők és kapcsolódó készülékek vonatkozásában. Axiális tömeg rakodási próbálta a kisagyi ataxia, de a hatások következetlen (Clapton et al, 2003)

TMS kezelés, hogy kísérleteztek, de az eredmények még nem állnak vissza. Nehéz lenne megérteni, hogy a TMS hogyan teheti vissza a neuronokat. Egy másik szó, egy másik “pajta ajtó” kezelés.

hivatkozások:

• Ataxia society www.ataxia.org
• Chicagói Egyetem Ataxia Klinika https://ataxia.uchicago.edu/

• A paraneoplasztikus degenerációban szenvedő betegek cerebrospinális folyadékában aktivált t-sejtek kimutatása és kezelése. Ann Neurol 2000: 47: 9-17
• auti-Ramo I; Autti T; Korkman M; Kettunen S; Salonen O; Valanne L. MRI eredmények olyan iskolai problémákkal küzdő gyermekeknél, akik prenatálisan alkoholnak voltak kitéve. Fejlődési orvostudomány és gyermek neurológia 44(2): 98-106, 2002.
• Bordarier C, Aicardi J. Dandy-Walker-szindróma és a cerebelláris vermis agenesise: diagnosztikai problémák és genetikai tanácsadás. Dev Med and Child Neuro 1990,32,285-294.
• Clapton N és mások. Az axiális súlyterhelés hatása a járásra cerebelláris ataxia esetén: előzetes eredmények. Neurológiai jelentés 27, 1, 2003, 15-21
• Giordano, I., et al. (2017). “A sporadikus felnőttkori degeneratív ataxia klinikai és genetikai jellemzői.”Neurológia 89(10): 1043-1049.
• hain TC, Zee DS, Maria B: a vestibulo-ocularis reflex Tilt-szuppressziója cerebelláris elváltozásokban szenvedő betegeknél. Acta Otolaryngology. (Stockh), 105:13-20, 1988.
• Herculano-Houzel, S. (2010). “A neuronok agykérgi és cerebelláris számának koordinált méretezése.”Front Neuroanat 4: 12.
• Huang, Y. P., M. Y. Tuason, et al. (1993). “MRI és CT jellemzői cerebelláris degeneráció.”J Formos Med Assoc 92 (6): 494-508.
• Musselman, K. E., et al. (2014). “Az ataxia előfordulása gyermekeknél: szisztematikus áttekintés.”Neurológia 82 (1): 80-89.
• Ristori, G., et al. (2010). “Riluzol cerebelláris ataxiában: randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos kísérleti vizsgálat.”Neurológia 74 (10): 839-845.
• Romano, S., et al. (2015). “Riluzol örökletes cerebelláris ataxiában szenvedő betegeknél: randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat.”Lancet Neurol 14 (10): 985-991.
• Strupp, M., et al. (2011). “4-aminopiridin randomizált vizsgálata EA2-ben és rokon családi epizodikus ataxiákban.”Neurology 77 (3): 269-275.
• Wang, H. C. and H. C. Chiu (1991). “Klinikai tünetek és tirotropin felszabadító hormonterápia cerebelláris degenerációkban.”Zhonghua Yi Xue Za Zhi(Taipei) 47 (3): 161-168.
• Wullner, U., T. Klockgether, et al. (1993). “Magnetic resonance imaging in hereditary and idiopathic ataxia.” Neurology 43(2): 318-25.
• Zesiewicz, T. A., et al. (2012). “A randomized trial of varenicline (Chantix) for the treatment of spinocerebellar ataxia type 3.” Neurology 78(8): 545-550.