Timothy C. Hain, MD • side Sidst ændret: 7.marts 2021

denne side er beregnet til at give en generel oversigt over cerebellare lidelser. Mere specifikt og detaljeret materiale findes i links.

se: ataksi telangiectasia•lærred•chiari•episodisk-ataksi•fragileks•friedreichs•pcd•sca•VHL

cerebellum med omgivende kranium og spinalvæske indtager bunden 1/3 af dette aksiale MR-billede. Dette er et aksialt billede gennem midten af lillehjernen ovenfor, der også viser noget af den temporale lap.	kunstnere gengivelse af menneskelig hjerne, der viser placering af cerebellum. (fra Videnskabstendenser)

Hvad er cerebellum og hvad gør det ?

cerebellum er en del af hjernen. Det ligger under hjernebarken, mod ryggen, bag hjernestammen og over rygmarven. Cerebellum er stort set involveret i “koordinering”. Personer, hvis cerebellum ikke fungerer godt, er generelt klodsede og ustabile. De kan se ud som om de er fulde, selv når de ikke er det.

cerebellum indeholder mange neuroner. Ifølge Hurculano-Housel (2010) indeholder den omkring 80% af neuronerne i hjernen. Så lille i størrelse, stort i antal. Det må være at gøre noget ret vigtigt. Det store neuronantal skyldes sandsynligvis den mere detaljerede foldning af hjernebarken, da neuronerne hovedsageligt er tæt på periferien.

cerebellare lidelser er sjældne. De kaldes ofte “ataksier”. Ifølge Musselman et al (2014) er forekomsten af barndom ataksi 26/100.000 børn. Ataksi er sjælden sammenlignet med cerebral parese (211/100.00) og autisme (620/100. 000).

mange cerebellare lidelser er genetiske. Generelt er forekomsten af genetiske lidelser og især autosomale recessive lidelser meget højere i populationer, hvor der er mere sammenhæng. Blandt andet Canada og al-Kharga-distriktet i Egypten. Der er også mange erhvervede cerebellare lidelser. For eksempel forårsager for meget alkohol i lang tid en cerebellar lidelse.

diagnose af cerebellare lidelser

de vigtigste kliniske træk ved cerebellare lidelser inkluderer inkoordination, ubalance og problemer med stabilisering af øjenbevægelser. Der er to forskellige cerebellare syndromer-midtlinie og halvkugleformet.

midterlinie cerebellare syndromer er karakteriseret ved ubalance. Personer er ustabile, de er ude af stand til at stå i Romberg med åbne eller lukkede øjne og er ude af stand til at udføre tandemgang. Alvorlig midtlinjeforstyrrelse forårsager” trunkal ataksi ” et syndrom, hvor en person ikke er i stand til at sidde på deres seng uden at stå fast. Nogle personer har “titubation” eller en boblende bevægelse af hovedet eller bagagerummet. Midterlinie cerebellare forstyrrelser påvirker også ofte øjenbevægelser. Der kan være nystagmus, okulær dysmetri og dårlig forfølgelse.

hemisfæriske cerebellare syndromer er karakteriseret ved inkoordinering af lemmerne. Der kan være nedbrydning af bevægelse, dysmetri og rebound. Dysdiadochokinesis er den uregelmæssige præstation af hurtige vekslende bevægelser. Intention tremor kan være til stede ved et forsøg på at røre ved et objekt. En kinetisk tremor kan være til stede i bevægelse. Finger-til-næse-og hæl-til-knæ-testene er klassiske tests af halvkugleformet cerebellar dysfunktion. Mens reflekser oprindeligt kan være deprimeret med halvkugleformede cerebellare syndromer, kan dette ikke regnes med. Tale kan være dysartrisk, scanning eller have uregelmæssig vægt på stavelser.

laboratoriediagnose af cerebellare lidelser

diagnosen af en cerebellar lidelse stilles normalt af en neurolog og er normalt ligetil på grund af den høje specificitet af de ovenfor beskrevne tegn. ENG eller roterende stol test kan vise specifikke tegn på en cerebellar lidelse. Generelt skal man være meget forsigtig med at bruge disse undersøgelser, da de audiologer, der almindeligvis fortolker ENG-tests, generelt ikke er bekendt med centrale lidelser og ofte blot siger, at patienten har en “central vestibulær lidelse”, snarere end at indikere, at de ikke finder noget galt med deres patients ører. Mere om cerebellare tegn i de saccadiske dele af ENG/rotatory chair-testen findes her.

genetisk testning af sporadisk ataksi (dvs. uden familiehistorie) er meget lavt udbytte. Ifølge Giordano et al (2017) giver det en diagnose på kun 6%. I betragtning af de høje omkostninger og lave fordele ved genetisk testning tror vi, at de fleste vil vælge ikke at gøre dette. Når det er muligt at redigere gener, ændres denne ligning.

hjerneafbildning

hjerneafbildning opnås altid i cerebellare lidelser. MR-billeddannelse med den højeste feltstyrke, der er tilgængelig, skal udføres. Vi anbefaler ikke” åben MR “- test i MR ‘ er eller “lavt felt”. På nuværende tidspunkt skriver–2008 — vi anbefaler 3T MR-test, helst med T1, T2, diffusion og Flair. T1 sagittale billeder skal opnås for at diagnosticere Chiari-misdannelsen.

generelt viser MR-scanning ofte krympning af en del af eller hele lillehjernen og / eller krympning af hjernestammen. Mens der for nylig er gjort store fremskridt med identifikationen af genetiske årsager til cerebellær atrofi, er den mest almindelige situation ikke desto mindre, at genetisk testning (hvis tilgængelig) er negativ. Dette betyder, at genetisk test ofte ikke er nyttigt, og rollen som cerebellar genetisk test bør ikke understreges for meget. Nogle generelle referencer om radiologisk diagnose er Huang, Tuason et al. 1993; Klockgether et al. 1993.

fordi genetisk test normalt er negativ ved progressive cerebellare lidelser, betyder “diagnosen” af cerebellare lidelser dybest set adskillelse af patienter i overlappende grupper-genetisk identificerede degenerationer, progressive arvelige tilstande uden et identificeret gen og udiagnostiserede årsager til cerebellare symptomer. Generelt er den” udiagnostiserede ” gruppe den største.

stort set er der mange lidelser, der forårsager krympning af lillehjernen-såsom arvelige degenerationer eller toksiner. Der er meget få lidelser, der forårsager krympning af hjernestammen – -dette er hovedsageligt arvelige degenerationer. Alvorlige cerebellare symptomer med en normal MR-scanning antyder et paraneoplastisk cerebellært problem.

differentiering af cerebellar fra vestibulære lidelser

Der er undertiden vanskeligheder med at bruge kliniske fund til at adskille cerebellar fra forstyrrelser i det indre øre. For eksempel kan bilateralt vestibulært tab undertiden forveksles med cerebellare lidelser. Otologisk test-ENG eller VEMP-gør normalt denne skelnen ganske let dog. Også cerebellare patienter er normalt mere ustabile end patienter med indre øreforhold.

Sources of cerebellar injuries

• Toxins (ethanol, chemotherapy, anticonvulsants).
• Autoantibodies (paraneoplastic cerebellar degeneration , autoimmune disorders)
• Structural lesions (strokes, MS, tumors, etc)
• Inherited cerebellar degenerations (i.e. spinocerebellar degenerations)

Toxins

There are a large number of processes that injure the cerebellum. Ethanol and many anticonvulsant medications (such as phenytoin and carbamazepine) are cerebellar toxins. Ethanol forårsager karakteristisk atrofi af cerebellar vermis. Dette gælder også for eksponering i utero (Autti-Ramo et al, 2002).

visse typer kræftkemoterapi, såsom cytosin arabinosid (Tsvack et al., 2000), er cerebellære toksiner. Lithium, givet til manisk-depressiv lidelse, er et cerebellært toksin.

• et al. Cerebellar toksicitet af cytosin arabinosid: kliniske og neuropsykologiske tegn. Neurologi 55, 1234, 2000
• Diego et al. Vestibulære og hørende manifestationer af phenytoin toksicitet: en retrospektiv gennemgang. ENT journal, 80, 404-409, 2001

autoantistoffer:

cerebellum kan blive skadet af antistoffer eller andre immunsystemforstyrrelser, såsom i paraneoplastiske cerebellare degenerationer og i cøliaki (Gluten enteropati). Se denne side for en anmeldelse om glutenassocieret ataksi.

disse paraneoplastiske syndromer ledsages af unormale blodprøver for antistoffer rettet mod neuroner. De mest almindelige tumorer er af lunge og bryst. 1% af alle personer, der menes at have et paraneoplastisk syndrom, viser sig at have antistoffer (Pittock et al; 2004). Ofte har en person, der har et bestemt antistof, også andre, hvilket tyder på, at individuelle antistoffer ikke er forbundet med individuelle tilstande. den cerebellære MR hos personer med paraneoplastiske syndromer er generelt helt normal.

• Greenlee JE. Cytotoksiske T-celler i paraneoplastisk Cerebellar Degeneration. Ann Neurol 2000:47: 4-5
• Hadjivassiliou og andre. Det humorale respons i patogenesen af glutenataksi. Neurologi 2002: 58:1221-26
• Hadjivassiliou, M., R. (2003). “Gluten ataksi i perspektiv: epidemiologi, genetisk modtagelighed og kliniske egenskaber.”Hjerne 126(Pt 3): 685-91.
• Pittock SJ og andre. Paraneoplastiske antistoffer eksisterer sammen og forudsiger kræft, ikke neurologisk syndrom. Ann Neurol 2004:56: 715-719
• Neurologien af glutenfølsomhed: adskillelse af hveden fra agnet. Curr Opin Neurol 2002: 15: 519-523

strukturelle læsioner af cerebellum (under opførelse).

der er tre hovedarterier, der leverer cerebellum-SCA (overlegen cerebellararterie), AICA (anterior inferior cerebellar arterie) og Pica (posterior inferior cerebellar arterie)

Der er mange potentielle processer, der kan skade cerebellum. Strokes er nok den mest almindelige. Fordi lillehjernen leveres af tre hovedarterier på hver side (SCA eller overlegen cerebellar arterie, AICA eller anterior inferior cerebellar arterie og PICA eller posterior inferior cerebellar arterie), er der mange potentielle slagtilfælde syndromer at overveje. Det mest almindelige syndrom er, at hvis PICA, også kaldet “Vægenbergs syndrom” eller “lateralt medullært syndrom”. Det næst mest almindelige er AICA-syndromet, og det mindst hyppige er SCA.

vaskulære misdannelser såsom cerebellar hemangioblastom er også ret almindelige.

Strokes, der bløder ind i cerebellum, normalt hypertensive, kan være livstruende og kan kræve kirurgisk dekompression. Et eksempel på unormale øjenbevægelser fra et pontin cavernoma findes her.

multipel sklerose, der påvirker cerebellum

multipel sklerose er en anden ret almindelig kilde til cerebellar lidelse. MS involverer ofte cerebellare forbindelser i hjernestammen, og især den midterste cerebellare peduncle (se ovenfor).

Tumors of the cerebellum

Axial and Sagittal views of cerebellum with metastatic tumor from breast involving the vermis. The tumor is the white irregular area in the center of each picture. This patient had profound saccadic dysmetria.

Supplemental material : Video af saccadic dysmetria (samme patient som ovenfor).

der er et stort antal tumorer, der enten kan metastasere til lillehjernen (såsom lunge-eller brystkræft) eller opstå i selve lillehjernen (såsom cerebellar astrocytom eller medulloblastom). Medulloblastoma opstår i cerebellar nodulus, og på grund af denne kritiske placering præsenterer ofte svimmelhed ud over hydrocephalus.

Sagittal visning af patient, der havde et medulloblastom kirurgisk fjernet. Det store hul i midten af lillehjernen er, hvor tumoren plejede at være. Denne patient var meget ustabil og havde stærk positionel nystagmus på grund af fjernelse af hendes cerebellar nodulus.

Patients who have had medulloblastomas surgically removed usually continue to have measurable abnormalities in central vestibular processing — see figure above (Hain et al, 1988).

Cerebellar hemangioblastoma with hydrocephalus.

Axial cerebellar hemangioblastoma.	Sagittal cerebellar hemangioblastoma

patienten, hvis MR er vist ovenfor, præsenteres med svimmelhed, ustabilitet og hovedpine. Hans undersøgelse viste en beskeden positionel nystagmus såvel som papillødem. Der var ingen saccadic dysmetria. Efter at papillødemet blev bemærket, fik han foretaget en MR og blev straks indlagt til neurokirurgi. Tumoren var ikke lokalt invasiv, men kunne snarere adskilles fra lillehjernen, og patienten havde meget lidt resterende.

denne sag illustrerer, hvorfor det er er lejlighedsvis kritisk, at patienter med svimmelhed af ukendt årsag ser en neurolog.

andre illustrative tilfælde:

• vermal resektion
• cerebellar astrocytom med flocculus og noduls skade

medfødte cerebellare anomalier

patient med medfødt fravær af en cerebellar halvkugle. Meget få, hvis nogen fysiske fund, der kan henføres til den manglende halvdel af lillehjernen.	Patient med en Arnold Chiari misdannelse. Denne patient havde svimmelhed, nedslående nystagmus og dårlig forfølgelse.

medfødte misdannelser kan også involvere cerebellum. Den mest almindelige er Arnold-Chiari-misdannelsen (vist ovenfor), som er en tilstand, hvor cerebellar mandler forskydes nedad i forhold til kraniet. Basilar indtryk og platybasia er nært beslægtede misdannelser.

sandsynligvis næst mest almindelige er forskellige typer agenesesyndromer. I Dandy-Rollers syndrom (ikke at forveksle med “Dandys” syndrom, hvilket indikerer bilateralt vestibulært tab) er der delvis eller fuldstændig agenese af cerebellar vermis, cystisk dannelse af den bageste fossa, der kommunikerer med den fjerde ventrikel og hydrocephalus. 80% af diagnoserne af Dandy-rollator er lavet i en alder af 1 år. Dandy rollator ledsages ofte af andre misdannelser, hvoraf den mest almindelige er agenese af corpus callosum.

af de mange syndromer, hvor der er vermal agenese, ifølge Bordarier og Aicardi (1990) er kun Goldenhars syndrom forbundet med døvhed (pre-auricular tags, mandibular dysostose, døvhed, hornhindefibrolipom).

mens cerebellare “arachnoidcyster” typisk menes at være godartede, er vores erfaring, at de ofte er forbundet med flokkulær type blik, der holder abnormiteter (se billedet nedenfor og dette link på blikfremkaldt nystagmus).

	MR af midtlinjelæsion menes at være arachnoid cyste, forbundet med blik-fremkaldt nystagmus (høflighed af Dr. Dario Yacovino).

arvelige cerebellare degenerationer:

der er et stort antal sjældne, men godt beskrevne arvelige cerebellare lidelser. Disse går generelt under navnene Freidreichs ataksi, spinocerebellar atrofi og olivo-ponto cerebellar atrofi. Se dette link for mere information.

overfladisk siderose

tilbagevendende blødning på overfladen af hjernen kan forårsage “overfladisk siderose”, som er karakteriseret ved bilateral sensorineural døvhed og cerebellar ataksi med dysartri og nystagmus (Fishman, 1993). Overfladisk siderose kan også forårsage bilateralt vestibulært tab (1997), hvilket kan forårsage ataksi, der ligner en cerebellar lidelse. Overfladisk siderose diagnosticeres gennem Mr.

• Fishman RA. Overfladisk siderose. Ann Neurol 1993:34: 635-636
• , . Nej Til Shinkei, 1997. 49 (10): s. 931-5.

Miller-Fisher

Dette er en sjælden lidelse relateret til Guillain Barre, kendetegnet ved en kombination af ataksi, svaghed eller lammelse af øjenbevægelser og perifer neuropati. De fleste patienter har diplopi og udvikler til sidst fuldstændig lammelse af deres øjne. Antistoffer mod gangliosid Gk1b er forbundet med Miller Fisher syndrom. Denne tilstand bør overvejes, når der er en kombination af diplopi, ataksi og tab af dybe senreflekser. Ataksi skyldes sandsynligvis tab af sensorisk input til lillehjernen. Gennemsnitlig restitutionstid er 10 uger.

behandling

patienter med cerebellare forstyrrelser er generelt meget usandsynligt at drage fordel af medicin eller terapi. Ikke desto mindre er disse patienter normalt så nedsat, at det synes dårligt rådes til ikke at afprøve alle mulige modaliteter. Når specifikke behandlinger er tilgængelige, såsom i Arnold Chiari-misdannelsen, bruges de, når risikoen for behandling forekommer mindre end at lade tilstanden være alene.

lægemiddelbehandling:

generelt er det urealistisk at forvente, at enhver medicin vil have en stærk effekt på de fleste typer cerebellarforstyrrelser, fordi disse lidelser for det meste skyldes “døde neuroner”. Indtil vi har en måde at bringe de døde tilbage til livet (neuroner mener jeg), forekommer det usandsynligt, at noget stof vil have stor indflydelse. Dette er en anden måde at sige, at når “køerne er undsluppet, gør det ikke noget godt at lukke stalddøren”. Jeg kalder disse” barn dør ” behandlinger.

4-AP er et cerebellært stimulerende middel, der kan bruges til at behandle episodisk ataksi type II (ja, mange cerebellare lidelser, dette er kun en af dem). I vores klinik i Chicago har vi haft sjælden succes med denne medicin, hvilket sandsynligvis afspejler sjældenheden af EA-2. Dette stof er blevet skrevet om ved mange lejligheder af Dr. Strupp og kolleger (f.eks Strupp et al, 2011). behandling for ALS, er blevet forsøgt i forskellige typer af ataksi. Rilusol er beregnet til at bremse hastigheden af celledød. Man ville ikke tro, at det ville bringe neuroner tilbage til livet-Dette er en “luk lågen døren efter køerne er undsluppet” type behandling. Ikke desto mindre rapporterede Romano og kolleger forbedring hos cirka 68% af de behandlede patienter efter 8 uger sammenlignet med 5% af placebogruppen(Ristori et al., 2010;. Dette fantastiske resultat skal replikeres af en anden gruppe.vareniclin blev undersøgt for SCA – 3 (2012). Chantiks er et partielt nikotinreceptorlægemiddel, der er godkendt til rygestop. Dette lægemiddel blev rapporteret at forbedre cerebellarfunktionen i en undersøgelse af 20 patienter. Igen er dette en” stalddør ” – behandling.

TRH er blevet rapporteret i flere små undersøgelser såvel som nogle større for at forbedre cerebellarfunktionen (f.eks. Denne behandling er ikke” main stream”, på trods af sin meget lange historie. Vi tror ikke, det virker.

vestibulær rehabiliteringsbehandling kan være nyttig, idet patienter kan gøres opmærksomme på deres grænser og evner og få adgang og viden om vandrere, stokke og relaterede apparater. Aksial vægtbelastning er blevet forsøgt i cerebellar ataksi, men virkningerne er inkonsekvente (Clapton et al, 2003)

TMS-behandling eksperimenteres med, men resultaterne er endnu ikke tilbage. Det ville være svært at forstå, hvordan TMS kunne få neuroner til at vokse tilbage. Et andet ord, en anden” stalddør ” behandling.

LINKS:

• ataksi samfund www.ataxia.org
• University of Chicago ataksi Klinikhttps://ataxia.uchicago.edu/

• Albert ML, Austin LM, Darnell RB. Påvisning og behandling af aktiverede T-celler i cerebrospinalvæsken hos patienter med paraneoplastisk degeneration. Ann Neurol 2000:47: 9-17
• Autti-Ramo I; Autti t; Korkman M; Kettunen S; Salonen O; Valanne L. MR-fund hos børn med skoleproblemer, der var blevet udsat prænatalt for alkohol. Udviklingsmedicin og børne neurologi 44 (2): 98-106, 2002. Bordarier C, Aicardi J. Dandy-Rollers syndrom og agenese af cerebellar vermis: diagnostiske problemer og genetisk rådgivning. Dev med og Child Neuro 1990,32,285-294.
• Clapton N og andre. Effekter af aksial vægtbelastning på gang for personer med cerebellar ataksi: foreløbige fund. Neurologi rapport 27, 1, 2003, 15-21
• Giordano, I., et al. (2017). “Kliniske og genetiske egenskaber ved sporadisk degenerativ ataksi hos voksne.”Neurologi 89 (10): 1043-1049.
• Hain TC, Tse DS, Maria B: tilt-undertrykkelse af vestibulo-okulær refleks hos patienter med cerebellare læsioner. Acta Otolaryngology. (Stockh), 105:13-20, 1988.
• Herculano-Housel, S. (2010). “Koordineret skalering af kortikale og cerebellare antal neuroner.”Front Neuroanat 4: 12.
• Huang, Y. P., M. Y. Tuason, et al. (1993). “MR og CT funktioner af cerebellar degeneration.”J Formos Med Assoc 92 (6): 494-508.Musselman, K. E., Et Al. (2014). “Prævalens af ataksi hos børn: en systematisk gennemgang.”Neurologi 82 (1): 80-89.
• Ristori, G., et al. (2010). “Rilusol i cerebellar ataksi: et randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret pilotforsøg.”Neurologi 74 (10): 839-845.
• Romano, S., et al. (2015). “Rilusol hos patienter med arvelig cerebellar ataksi: et randomiseret, dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg.”Lancet Neurol 14 (10): 985-991.
• Strupp, M., et al. (2011). “Et randomiseret forsøg med 4-aminopyridin i EA2 og relaterede familiære episodiske ataksier.”Neurologi 77 (3): 269-275.H. C. og H. C. Chiu (1991). “Kliniske manifestationer og thyrotropin releasing hormonbehandling i cerebellare degenerationer.”Jeg Vil Gerne Sige Noget (Taipei) 47 (3): 161-168.T., T. Klockgether, et al. (1993). “Magnetic resonance imaging in hereditary and idiopathic ataxia.” Neurology 43(2): 318-25.
• Zesiewicz, T. A., et al. (2012). “A randomized trial of varenicline (Chantix) for the treatment of spinocerebellar ataxia type 3.” Neurology 78(8): 545-550.