Dislocazione irriducibile dell’alluce Articolazione interfalangea Secondaria ad un sesamoide incarcerato
Abstract
La dislocazione dorsale irriducibile dell’articolazione interfalangea (IP) dell’alluce è rara. Riportiamo un caso di un signore di 29 anni che si è presentato alla clinica ambulatoriale di chirurgia ortopedica con un’articolazione IP irriducibile dell’alluce che non era stata trattata per 4 settimane. Si ritiene che il meccanismo di lesione sia una combinazione di carico assiale con una forza di iperdorsiflessione quando il paziente è caduto prima in uno scarico. Poiché il paziente non ha riportato sintomi gravi e non è stata ordinata una vera radiografia laterale, la dislocazione è stata inizialmente mancata al pronto soccorso. Il paziente aveva continuato a correre e giocare a hockey su prato prima di visitarci. L’incarcerazione del sesamoide divenne un blocco alla manipolazione e alla riduzione presso la clinica ambulatoriale specializzata 3 settimane dopo. Il paziente è stato trattato con esplorazione chirurgica aperta, resezione del sesamoide interposto e fissazione del filo di Kirschner dell’articolazione IP seguita da terapia occupazionale per esercizi di mobilizzazione. Il corso operativo è stato tranquillo. A 6 mesi dall’intervento, il paziente poteva camminare, correre e tornare allo sport.
1. Introduzione
La dislocazione dell’articolazione interfalangea (IP) dell’alluce è un’entità non comune. La maggior parte dei casi riportati in letteratura sono dell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce. La dislocazione dorsale irriducibile dell’articolazione IP dell’alluce è rara . La riduzione chiusa è spesso tentata nell’impostazione di emergenza, ma questa manovra è raramente riuscita a causa dell’interposizione dell’osso sesamoide nello spazio articolare IP. Le riduzioni chiuse ritardate dell’articolazione IP sono inefficaci a causa delle cicatrici . L’esplorazione e la riduzione aperte sono indicate quando la riduzione chiusa fallisce . In questo rapporto, i tentativi di riduzione chiusa a 3 settimane dopo l’infortunio iniziale non hanno avuto successo. Il paziente è stato sottoposto a esplorazione aperta, resezione del sesamoide interposto e fissazione del filo di Kirschner dell’articolazione IP dell’alluce seguita dalla rimozione del filo a 6 settimane postoperatorie e successiva mobilizzazione. A 6 mesi dall’intervento, il paziente è in grado di mobilitare bene il suo alluce ed è tornato allo sport. Rimane asintomatico. Il paziente è stato informato che i dati relativi al caso sarebbero stati presentati per la pubblicazione e ha acconsentito.
2. Presentazione del caso
2.1. Storia clinica
Un signore di 29 anni si lamentava di gonfiore e dolore progressivo nell’alluce sinistro dopo essere caduto prima in uno scarico. Dalla sua descrizione della caduta, sembrava che l’alluce soffrisse di un carico assiale e di una lesione da iperdorsiflessione. Ha visitato il dipartimento di emergenza di un’altra istituzione dove gli è stato somministrato un trattamento sintomatico e ha eseguito radiografie dorsoposterior (DP) e oblique dell’alluce sinistro (Figura 1). Gli è stato detto che le radiografie non hanno rivelato alcuna frattura acuta e gli è stato consigliato di riposare e di frequentare la clinica ambulatoriale di chirurgia ortopedica 2 settimane dopo. Il paziente si sentiva sintomaticamente meglio dopo alcuni giorni ed era tornato a correre e giocare a hockey su prato. A tre settimane dall’infortunio iniziale, si è verificato il ripetersi di dolore e gonfiore nell’alluce sinistro e questo stava limitando la funzione del paziente. Ciò lo ha spinto a cercare attenzione presso la nostra clinica ambulatoriale specializzata.
All’esame, l’alluce interessato è stato accorciato e lussato dorsalmente rispetto al lato controlaterale. C’era tenerezza e gonfiore all’articolazione IP. Mentre camminava, il lato plantare dell’alluce non toccava il pavimento. C’era mancanza di movimento attivo dell’articolazione IP interessata. Anche il giunto IP non poteva essere manovrato passivamente. Il movimento normale è stato mantenuto sopra l’articolazione metatarso-falangea sinistra. La radiografia semplice è stata ripetuta e ha mostrato l’obliquità della linea articolare IP con un osso sesamoide interposto (Figura 2). La dislocazione dell’articolazione IP dell’alluce sinistro è stata sospettata in base alla presentazione clinica e alle caratteristiche sottili apprezzabili sulle radiografie come discusso con i nostri radiologi. La riduzione manuale è stata tentata ma non ha avuto successo. Nonostante i consigli per la riduzione chirurgica, il paziente inizialmente non era entusiasta in quanto gli analgesici prescritti erano efficaci nel trattamento del dolore e il paziente era ancora in grado di camminare e fare jogging senza sintomi gravi. Tuttavia, il paziente è tornato 1 settimana dopo (4 settimane dalla lesione iniziale), questa volta appassionato di intervento chirurgico a causa di gonfiore persistente e rigidità.
I rischi e i benefici dell’intervento chirurgico sono stati discussi con il paziente ed è stato preso il consenso informato. Il paziente è stato sottoposto a esplorazione aperta, resezione del sesamoide interposto e fissazione del filo di Kirschner dell’articolazione IP dell’alluce sinistro in anestesia generale senza incidenti come paziente ambulatoriale.
2.2. Tecnica chirurgica
L’articolazione IP dell’alluce sinistro è stata avvicinata con un’incisione dorsale della linea mediana e una divisione dell’espansione dell’estensore. Le radiografie intraoperatorie hanno confermato la diagnosi di una dislocazione dorsale dell’articolazione IP con un sesamoide interposto (Figura 3). Il sesamoide interposto è stato trovato nello spazio articolare IP e resecato (Figura 4). Il giunto IP è stato quindi variato per essere libero da qualsiasi blocco meccanico. Tuttavia, la riduzione spontanea dell’articolazione IP non è stata possibile probabilmente a causa di contratture dei tessuti molli dovute alla presentazione subacuta. La decisione è stata presa per la fissazione temporanea del giunto IP da parte di Kirschner-wires. Un filo Kirschner da 2,5 mm è stato azionato per via percutanea per tenere il giunto IP nella sua riduzione nativa. Un intensificatore di immagine è stato utilizzato per confermare che il giunto IP era in buon allineamento e riduzione. L’espansione dell’estensore è stata riparata e la chiusura a strati è stata eseguita.
2.3. Follow-up
Il paziente è stato seguito presso la clinica specialistica ambulatoriale a 2 settimane, 4 settimane e 6 settimane dopo l’intervento con radiografie seriali per garantire l’enlocation dell’articolazione IP dell’alluce sinistro e per monitorare le complicanze chirurgiche. Il paziente è rimasto bene e le radiografie hanno mostrato un’articolazione IP localizzata (Figura 5). Il filo di Kirschner è stato rimosso in clinica a 6 settimane dopo l’intervento. Il paziente è stato quindi prescritto con terapia occupazionale per migliorare la rigidità residua attesa. Successivamente, il paziente è stato visto a 3 mesi e 6 mesi dopo l’intervento. Era tornato allo sport ed era privo di sintomi all’ultimo consulto.
3. Discussione
La dislocazione dorsale dell’articolazione IP dell’alluce è una lesione rara. L’anatomia dell’articolazione rende difficile la riduzione chiusa . Suwannahoy et al. condotto uno studio cadaverico su 100 fresh great toes per documentare l’aspetto, il numero, le dimensioni e la posizione di un ossicino intra-articolare trovato nello spazio articolare IP dell’alluce. Gli studi radiografici dell’articolazione hanno rivelato l ‘ 86% della massa ossea che rappresenta l’osso sesamoide o un ossicino intra-articolare. Hanno scoperto che la massa ossea è stata trovata sulla superficie dorsale della capsula plantare dell’articolazione IP 88% delle volte. La sfida nella riduzione chiusa è probabilmente il risultato della capsula plantare interposta con il sesamoide come si può dedurre dal lavoro di Suwannahoy et al. .
Nel nostro paziente, le radiografie iniziali al pronto soccorso non erano così suggestive come quelle successive nella diagnosi della dislocazione dell’alluce. In realtà, questo è stato ben documentato nello studio di Miki et al. . Hanno riferito che fino al 44% dei pazienti, il sesamoide IP è invisibile radiograficamente, portando a difficoltà non solo nella diagnosi di incarcerazione sesamoide, ma anche nel confermare una riduzione di successo. Nel nostro paziente, la dislocazione è stata inizialmente mancata alle radiografie presso il pronto soccorso poiché sono state ottenute solo viste dorsoposteriore e obliqua delle dita dei piedi (Figura 1). Nel contesto di questa rara condizione, si consiglia di ottenere sia la vista dorsoposteriore che quella laterale vera se i risultati clinici sono indicativi di una grande lussazione dell’alluce.
La riduzione aperta è necessaria una volta che i tentativi di riduzione chiusa non hanno esito positivo. Sia l’approccio dorsale che quello mediale sono stati descritti in letteratura. Con l’approccio dorsale, il tendine estensore può essere retratto da parte o diviso come nel nostro paziente, con quest’ultimo che offre una migliore esposizione chirurgica .
Miki et al. , nel loro studio, descrisse in dettaglio l’anatomia dell’alluce e il suo sesamoide. Hanno scoperto che (1) la spessa piastra plantare è separata dal tendine flessore hallucis longus e può essere facilmente spostata nell’articolazione; (2) il sesamoide è quasi completamente sepolto all’interno della piastra plantare, consentendo al complesso della piastra sesamoide-plantare di muoversi come una singola unità; (3) la piastra plantare è collegata alle falangi prossimali e distali da tessuto fibroso, che impedisce la dislocazione; (4) la piastra plantare non viene spostata nello spazio articolare finché la connessione alla falange prossimale o distale rimane intatta; e (5) la piastra plantare può essere dislocata solo nello spazio articolare con entrambe le connessioni falangee prossimali e distali divise. Con l’anatomia definita come tale, le dislocazioni articolari IP possono quindi essere divise in due gruppi. Nelle dislocazioni di tipo I, il complesso della piastra sesamoide-plantare scivola nell’articolazione IP, con conseguente leggero allungamento dell’alluce ma nessuna deformità significativa. Nelle dislocazioni di tipo II, il complesso della piastra sesamoide-plantare scivola nell’aspetto plantare dell’articolazione ed emerge dorsalmente con il sesamoide che sovrasta la testa della falange prossimale, causando una deformità iperestensione della falange distale. Il nostro paziente rientra in quest’ultimo gruppo. L’esame clinico e radiografico può essere utilizzato per differenziare i due gruppi. Nelle dislocazioni di tipo I, la falange distale si trova in una posizione neutra e mostra resistenza alla dorsiflessione e alla flessione plantare. Radiograficamente, il sesamoide è visualizzato all’interno di uno spazio articolare allargato e le falangi sono coassiali nelle dislocazioni di tipo II; la falange distale è iperestesa e mostra poca resistenza alla dorsiflessione. Radiograficamente, il sesamoide si trova dorsale alla testa della falange prossimale e la falange distale è iperestesa. In entrambi i tipi di lesioni, la riduzione è difficile a causa dei legamenti collaterali intatti, come è stato visto nel nostro paziente quando si è presentato nella nostra clinica.
Dopo la riduzione aperta dell’articolazione IP nel nostro paziente, l’articolazione ha mostrato un aumento della lassità. Ciò deriva dal sovraccarico della capsula e dei legamenti collaterali al momento della lesione . Come raccomandato da Woon, abbiamo deciso l’immobilizzazione temporanea del filo di Kirschner. Ci sono stati altri metodi di stabilizzazione descritti in letteratura come la medicazione ingombrante, lo splintaggio del compagno e l’immobilizzazione in una gamba corta per un massimo di 4 settimane.
Abbiamo deciso di immobilizzare il giunto IP per un massimo di 6 settimane prima di rimuovere il filo e iniziare la mobilizzazione. Leung e Wong hanno riferito che, alla rimozione del filo di Kirschner, la dislocazione ricorrente è rara e la prognosi a lungo termine è eccellente. Speriamo che questo sia vero anche per il nostro paziente.
La dislocazione dell’articolazione IP dell’alluce secondaria a un sesamoide incarcerato è una condizione rara che richiede un alto indice di sospetto. Le radiografie laterali sono obbligatorie per la diagnosi. La riduzione chiusa è difficile data l’anatomia intrinseca e può avere solo una possibilità di successo eseguita in modo acuto. La riduzione aperta e la fissazione del filo di Kirschner sono una buona opzione nei pazienti che presentano l’impostazione subacuta o cronica.
Conflitto di interessi
Gli autori non segnalano alcun conflitto di interessi.
Leave a Reply