Sì. L’unico modo noto per ridurre il rischio di nati morti è con la consegna anticipata.

La colestasi intraepatica della gravidanza (ICP) è associata ad un aumentato rischio di nati morti e l’unico modo noto per ridurre questo rischio è la consegna precoce. La logica è di 3 volte: 1) l’incidenza di nati morti in ICP è superiore a quella della popolazione incinta generale; 2) Cluster di nati morti associati a ICP verso la fine del terzo trimestre; e 3) la consegna precoce riduce il tasso di mortalità perinatale correlato a ICP.

ICP aumenta il rischio di nati morti

Rispetto ai pazienti senza ICP, quelli affetti da ICP hanno un tasso di natimortalità più elevato. Il tasso di natimortalità a 37 settimane di gestazione e oltre per l’intera popolazione negli Stati Uniti è di circa 0,1% a 0,3% (1-3 per 1000).1,2 È inferiore al termine tasso di natimortalità in ICP che è stato pubblicato da Henderson et al. Il loro studio ha riportato un tasso di natimortalità a termine 1.2% (4 / 331) attribuito a ICP con gestione in attesa.3 Questo è stato calcolato dopo aver escluso i casi di ICP con comorbidità come diabete, preeclampsia, distacco, restrizione della crescita intrauterina e anomalie fetali congenite. Puljic et al. ha studiato più di 1,6 milioni di gravidanze singleton tra 34 e 40 settimane di gestazione e ha confrontato il tasso di natimortalità in quelli con e senza ICP.4 Hanno riscontrato un rischio significativamente più elevato di nati morti in quelli con ICP rispetto alla popolazione non affetta. Persisteva per gravidanze tra 32 e 40 settimane di gestazione. In uno studio prospettico di coorte che valuta i pazienti affetti da ICP con concentrazioni totali di acidi biliari 3 40 μmol/L, Geenes et al., dopo la regolazione per confondenti, trovato una maggiore incidenza di nati morti nella popolazione con ICP rispetto ai controlli inalterati.5

Nati morti nel cluster ICP verso la fine del terzo trimestre. Più di 20 anni fa, una serie di casi eclatanti di nati morti attribuiti a ICP descriveva esiti ostetrici di 8 donne con 13 gravidanze affette da ICP. Dodici delle gravidanze sono state gestite in modo prevedibile. Otto delle gravidanze hanno provocato nati morti, e l “età gestazionale alla morte erano: 37, 39, 32, 37 e 37 settimane, con 3 più elencati come” a termine.”6 Williamson et al. hanno riportato i loro risultati in 227 donne con 352 gravidanze totali affette da ICP. Di queste gravidanze, il 5,7% (20/352) ha avuto una morte intrauterina in una gravidanza singleton. L’età gestazionale mediana in cui si è verificato il decesso è stata di 38 settimane (IQR 2,5) con il 10% (2/20) che si è verificato prima della gestazione di 37 settimane.7 Nel suddetto studio prospettico di Geenes et al., che aveva un 1.5% (10/664) incidenza di nati morti con ICP, l’età gestazionale mediana al parto per i casi con ICP e nati morti era 36 settimane ± 2 giorni (IQR 35 ± 4 a 38 ± 1 giorni). Sei dei 10 nati morti si sono verificati prima della gestazione di 37 settimane. Di questi 10 nati morti, 2 erano madri con preeclampsia, 2 avevano diabete gestazionale e 2 avevano complicanze non specificate. Gli autori hanno chiarito che nessun feto nato morto era piccolo per l’età gestazionale. Tre nati morti erano grandi per l’età gestazionale; nessuno di questi proveniva da madri con diabete gestazionale.5 Kawakita et al. aveva 4 nati morti in 26 pazienti con ICP e una concentrazione totale di acidi biliari 3 100 μmol / L. Questi nati morti si sono verificati a 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 e 35 5/7 settimane di gestazione. Nessuno dei nati morti era affetto da anomalie congenite. Quello nato morto a 24 1/7 settimane di gestazione aveva un cariotipo normale e si è verificato in una madre che aveva elevate transaminasi prima della gravidanza.8 Alsulyman et al. ha riportato 2 nati morti in 79 pazienti con ICP che sono stati gestiti in modo prevedibile. L’età gestazionale media al parto era di 38,5 ± 1.9 settimane per la coorte e i 2 nati morti si sono verificati a 36-37 settimane di gestazione. Entrambi sono stati opportunamente cresciuti senza anomalie grossolane.9

Il caso della consegna anticipata

La consegna anticipata è l’unico intervento noto che riduce il rischio di nati morti. Questa pratica è stata raccomandata più di 40 anni fa da Reid et al., l’oms ha riportato 5 nati morti in 56 gravidanze affette da ICP.10 Successivamente, hanno adottato una pratica di indurre il travaglio a termine che ha portato a una diminuzione del tasso di mortalità perinatale correlato all’ICP del loro ospedale da 107 per 1000 a 35 per 1000.11 Seguirono presto diversi altri studi che dimostrarono l’effetto del parto precoce sulla riduzione del tasso di mortalità perinatale nella ICP. Rioseco et al. esaminato 320 gravidanze con ICP durante un periodo in cui la loro pratica era di consegnare a 38 settimane di gestazione. Hanno scoperto che questo ha portato a tassi di mortalità perinatale simili tra le popolazioni colpite da ICP e non colpite. Nella coorte di pazienti con ICP, c’erano 4 nati morti (1,3% ), che si sono verificati tra 33 e 38 settimane di gestazione. Nessuna delle madri aveva complicazioni ostetriche né i feti avevano anomalie della crescita.12 Roncaglia et al. ha studiato 206 gravidanze con ICP che si sono verificate durante un periodo in cui hanno indotto pazienti con ICP a 37 settimane di gestazione; non c’erano nati morti. Quelli gestiti con parto precoce avevano un tasso di mortalità fetale significativamente più basso rispetto alla loro coorte storica di pazienti con ICP che erano gestiti in modo atteso.13 Turunen et al. ha studiato 687 gravidanze con ICP e le ha confrontate con 1374 controlli non affetti.14 Un proxy per la consegna anticipata, il tasso di induzione del lavoro era più alto nella coorte con ICP rispetto ai controlli. Non c’era alcuna differenza statistica nell’incidenza di nati morti tra i 2 gruppi. Kenyon et al. non sono stati segnalati nati morti in 70 gravidanze con ICP gestite con un protocollo che offriva un parto elettivo a 37-38 settimane di gestazione.15 Di questi pazienti, il 76% aveva indotto il travaglio. Rook et al., la cui pratica clinica era quella di consegnare a circa 37 settimane di gestazione, non ha riportato nati morti in 101 donne con ICP. L’età gestazionale media al parto era di 37 ± 1,2 settimane e l ‘ 87% era indotto.16

Abbiamo valutato 122 pazienti con ICP quando la nostra pratica doveva partorire a 37 settimane di gestazione. L’età gestazionale media alla consegna per la nostra coorte era di 36,7 ± 2,1 settimane. Il parto elettivo si è verificato nell ‘ 86,9% e il travaglio spontaneo si è verificato nel 13,1%. Un feto nato morto si è verificato a 30 settimane di gestazione.17

Lo et al. meticolosamente calcolato l’età gestazionale ottimale per la consegna nelle donne con ICP. Dopo aver tenuto conto della mortalità neonatale e delle morbidità associate al parto precoce e del rischio di nati morti con ICP, hanno dimostrato che il momento ottimale per consegnare i pazienti con ICP è alla gestazione di 36 settimane.18

SUCCESSIVO: L’altro lato

No. L’uso di routine della gestione attiva di ICP non è supportato dai dati.

La colestasi intraepatica della gravidanza (ICP), o colestasi ostetrica, è un disturbo epatico della gravidanza caratterizzato da elevati acidi biliari accompagnati da intenso prurito. La prevalenza di ICP negli Stati Uniti varia da 0.32% in Connecticut a 5.5% nella popolazione latina principalmente del sud della California.1,2

Sebbene gli autori di una serie di casi del 1968 di nati morti che si sono verificati in gravidanze colpite da ICP attribuissero le morti fetali a condizioni di comorbidità, questo primo rapporto continua ad essere citato come prova che l’ICP è un fattore di rischio per la nascita di nati morti inspiegabili.3 Per ridurre questo sospetto rischio perinatale, l’uso empirico della gestione attiva per ottenere il parto tra le 36 e le 38 settimane di gestazione è diventata pratica accettata in tutto il mondo. Tuttavia, i rapporti che approvano l’uso di routine della gestione attiva per questa condizione epatica non forniscono alcuna prova valida che l’ICP sia un fattore di rischio per la morte fetale e non riescono a presentare o descrivere il rischio a breve e lungo termine sopportato dalla primavera di questo intervento ostetrico.

Qui rivedo le prove errate che i tassi di natimortalità nelle gravidanze colpite da ICP sono più alti rispetto alle gravidanze non influenzate da ICP e presentano anche prove che la prole consegnata iatrogenicamente prima della gestazione di 39 settimane è sottoposta a una maggiore morbilità durante i periodi neonatale, pediatrico e adolescenziale rispetto a quelli consegnati dopo la gestazione di 39 settimane.

Dal 2006, negli Stati Uniti, il tasso di mortalità fetale è rimasto relativamente costante a 2.87.4 Gli sforzi per ridurlo si sono concentrati sull’eliminazione delle cause prevenibili di nati morti.5 Fattori materni modificabili associati a tassi più elevati di mortalità fetale includono diabete pre-gestazionale o ipertensione, indice di massa corporea 3 30 e uso di tabacco o alcol.6 Il parto cesareo può essere un fattore di rischio per la successiva natimortalità. Anche se è stato riportato da Gray et al. per aumentare il tasso di natimortalità per la successiva gravidanza da 3,5 / 1000 a 4,5 / 1000, altri ricercatori che utilizzavano un ampio database nazionale hanno scoperto che il parto cesareo non era associato ad un aumentato rischio di natimortalità.7,8 Le migliori pratiche attuali non supportano abitualmente il parto prematuro (ET) o tardivo (LPT) per evitare il parto morto in gravidanze affette da queste condizioni associate a tassi di mortalità fetale più elevati. Al contrario, nonostante il solo supporto aneddotico per ICP come rischio indipendente per la morte fetale, indipendentemente dalle implicazioni neonatali e pediatriche, la gestione attiva prima della gestazione di 38 settimane è uno standard accettato di cura per le gravidanze colpite da ICP.

Nessuna chiara associazione causale tra ICP e nati morti

L’associazione tra ICP e nati morti è iniziata con casi di osservazione.9,10 Le segnalazioni iniziali di esiti perinatali avversi associati all’ICP si sono concentrate sull’aumento della mortalità perinatale dovuto principalmente al sequel della prematurità. Le successive segnalazioni di casi e le serie di casi incontrollati hanno ridotto la preoccupazione perinatale per evitare il parto morto inspiegabile.11 La gestione attiva con parto per induzione del travaglio o cesareo tra le 36 e le 38 settimane di gestazione è stata accettata a livello internazionale e inclusa nelle linee guida ostetriche.12

L’inizio di questa pratica inizia spesso dopo la conferma della maturità polmonare fetale.13 In particolare, l’adozione di queste linee guida precede i dati che dimostrano che le conseguenze della prematurità non sono limitate o focalizzate esclusivamente sulla sindrome da distress respiratorio.14 I numerosi rapporti citati a sostegno della gestione attiva delle gravidanze colpite da ICP sono viziati dalla mancanza di popolazioni di controllo, dal mancato adeguamento al tasso di natimortalità di fondo o dalla mancata esclusione di casi con comorbidità noti per essere associati indipendentemente a tassi di natimortalità più elevati.

Assegnare ICP come causa di un parto morto dovrebbe essere un’attribuzione per esclusione. Per determinare la causa di un feto morto, dovrebbe essere utilizzata una revisione dettagliata dei dati clinici, post mortem e della patologia placentare dalla rete di ricerca collaborativa di Stillbirth.15 Il revisore dell’eziologia della natimortalità deve documentare la presenza di condizioni di comorbidità note per essere fattori di rischio indipendenti per la natimortalità, come obesità, età materna avanzata, diabete pregestazionale o ipertensione, o essere un membro di un gruppo di minoranza etnica.16-18 Studi retrospettivi controllati e non controllati che attribuiscono alla ICP un feto nato morto in gravidanza includono casi affetti da condizioni di comorbidità note per aumentare il rischio di nati morti.19,20

SUCCESSIVO: Mancanza di beneficio per la gestione attiva

Tuttavia, uno studio recente ha considerato le comorbidità nelle gravidanze colpite da ICP.21 Questa è stata una revisione di una coorte multisito retrospettiva di 233 donne sintomatiche con livelli totali di acidi biliari (TBA) che variavano da 0 μmol/L a > 100 μmol/L. Mentre gli autori hanno trovato che la prevalenza di materna comorbidità natimortalità fattori di rischio non è stata influenzata dalla gravità della malattia, è da notare che tutti e 4 i casi di nati morti nella coorte si è verificato nelle gravidanze complicate da ICP designato dal TBA livelli > 100 μmol/L. anche se i risultati in questo studio sono sicuramente la più suggestiva di un’associazione tra elevati TBA e morte fetale, come in molte recensioni precedenti di grandi insiemi di dati, critiche pertinenti ostetrico informazioni mancanti. In particolare, non sono forniti dati riguardanti l’età gestazionale o l’esistenza di condizioni di comorbidità che complicano le gravidanze che si sono concluse con la nascita morta. Non sono fornite informazioni sull’uso di una gestione attiva delle gravidanze affette da ICP durante il periodo di studio 2009-2014.

Mancanza di beneficio per la gestione attiva

La gestione attiva dell’ICP ha il suo fondamento nei rapporti pubblicati tra il 1964 e il 2014 che consistevano in soli 20 nati morti inspiegabili, incluse 6 gravidanze affette da comorbidità cardiovascolari.22-24 Una revisione della letteratura pubblicata non trova prove per respingere l’ipotesi nulla che non vi sia alcuna differenza nei tassi di natimortalità per le gravidanze colpite e non influenzate da ICP.8

Al contrario, vi è una solida evidenza che, rispetto ai neonati a termine (FT) (da 39 a 42 settimane di gestazione), ET (da 37 a 39 settimane di gestazione) e LPT (non correttamente datati 34-35 e 36 settimane di gestazione) sono a rischio aumentato di morbilità respiratoria a breve termine, ammissione a unità di terapia intensiva neonatale e per i primi 8-9 anni di vita, funzione polmonare inferiore misurata con uno spirometro.25,26 Rispetto ai neonati FT, i neonati ET sono ad aumentato rischio di minore capacità cognitiva; è importante sottolineare che questo è un risultato che persiste nell’età adulta.27,28 Diversi rapporti indicano che i bambini LPT e ET sono a maggior rischio di aver bisogno di un’istruzione speciale, di ottenere meno istruzione e di avere capacità cognitive più povere rispetto ai bambini FT.29-31 Dopo aver controllato i confonditori socioeconomici, i ricercatori hanno trovato differenze persistenti nelle capacità neurocognitive tra i bambini LPT e ET come manifestato generalmente eseguendo meno bene i test cognitivi e linguistici rispetto alle loro controparti FT-born.32 Questa alterata funzione neurocognitiva sembra continuare fino all’età adulta, misurata dalla scarsa performance della memoria episodica.33

Sebbene non vi siano prove che sostengano l’ICP come fattore di rischio indipendente per nati morti a termine inspiegabili, esistono dati affidabili che, rispetto ai neonati FT nati prima della gestazione di 39 settimane, i neonati LPT partoriti a 34-36 settimane e i bambini ET partoriti a 37-38 settimane sono a maggior rischio di esiti avversi a breve e lungo termine.34

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