Introduzione

Come i fornitori sono pagati è uno dei spesso discusso e spesso riformata aspetti del sistema sanitario Statunitense. I medici vengono pagati troppo? È il modo in cui vengono pagati incitandoli a svolgere servizi non necessari o a non prestare sufficiente attenzione ai loro pazienti? Perche ‘ non possiamo pagarli gli stipendi come la maggior parte di noi riceve? Perché il rimborso del fornitore deve essere così complicato?

In un mondo ideale, gli operatori sanitari sarebbero sempre prendere il corso più conveniente di decisioni di cura per i loro pazienti. Tuttavia, discussioni provider-pagamento a parte, non ci sono sempre chiare decisioni nel settore sanitario. Ad esempio, se un paziente entra nello studio di un medico con sintomi vaghi, ci sono un numero qualsiasi di linee d’azione che un medico potrebbe raccomandare, che vanno da un approccio “aspetta e vedi” a un approccio “esegui ogni test che abbiamo”. La decisione giusta per ogni singolo paziente dovrebbe essere fatta attraverso una discussione aperta e onesta con il proprio medico, coprendo le loro opzioni, la storia medica del paziente e qualsiasi compromesso costi/benefici. L’obiettivo di un’efficace struttura di rimborso del fornitore sarebbe, più semplicemente, di non ostacolare un medico e un paziente che prendono la decisione sanitaria “giusta” per loro in una determinata situazione.

Questo articolo intende discutere varie metodologie di rimborso, sia approcci tradizionali che approcci emergenti, al fine di evidenziare alcune delle complessità del sistema sanitario che devono essere considerate mentre lavoriamo attraverso un ambiente di riforma.

Modelli di rimborso tradizionali

Tradizionalmente, ci sono state tre forme principali di rimborso nel mercato sanitario: Fee for Service (FFS), Capitation e Pagamenti in bundle / pagamenti basati su episodi. La struttura di questi approcci di rimborso, insieme a potenziali conseguenze non intenzionali, sono descritti di seguito.

Fee for Service (FFS)
Sotto il rimborso FFS, le entrate di un medico si basano esclusivamente su quali procedure eseguono. Ogni singolo “servizio” che un paziente riceve avrebbe un codice corrispondente con un prezzo allegato. Ad esempio, un consulto in ufficio di 15 minuti, un colpo di tetano, un’analisi delle urine, un pannello metabolico di base, tutti hanno codici e prezzi separati ad essi collegati.

Inoltre, ciò che un operatore sanitario viene pagato per un particolare servizio varia a seconda dell’assicurazione del paziente che riceve le cure. Quando si tratta di Medicare o Medicaid i prezzi per codice sono decisi dai Centri per Medicare e Medicaid Services (CMS). L’assicurazione commerciale (o privata) spesso imposta i suoi prezzi per codice come percentuale del prezzo Medicare. I prezzi Medicaid sono i più bassi, poi Medicare, poi commerciale. E così, un medico potrebbe essere pagato tre volte tanto per fornire la stessa identica cura a un paziente assicurato privatamente di quanto farebbero per un paziente coperto da Medicaid.

Gli approcci di rimborso FFS sono indicati come rimborsi “basati sul volume”, poiché il modo principale per un fornitore di aumentare le proprie entrate è aumentare il numero di servizi che esegue. Per essere rimborsato, un fornitore deve dimostrare che le procedure fornite sono giustificabili per le diagnosi che sono presenti. C’è un potenziale disallineamento degli incentivi qui, dove i medici possono giustamente fare di più (e quindi fare più entrate) anche quando i servizi aggiuntivi potrebbero non essere necessari o appropriati per il paziente.

Capitation
Capitation nella sua forma più semplice è un pagamento che un fornitore riceve per coprire tutti i servizi per una popolazione specificata per un periodo di tempo. Ad esempio, l’ufficio di un medico ha 100 pazienti e vengono pagati 2 25 al mese per ogni paziente per coprire tutti i costi associati a quei pazienti per il mese. L’importo del pagamento non ha alcuna connessione diretta con la quantità di servizi forniti – un paziente potrebbe incorrere in services 0 nei servizi e un altro potrebbe incorrere in $5.000, ma il fornitore riceverà comunque $25.

Esistono molte forme diverse di capitazione. Alcuni pagamenti capitation coprono solo le tasse professionali (vale a dire, i costi di andare a un medico di assistenza primaria o specialista), mentre altri coprono tutti i costi i pazienti incorrono (ospedale ospedaliero, ambulatoriale, e le spese di farmacia).

Inoltre, ci sono molti aggiustamenti che possono essere apportati al pagamento capitation per cercare di rendere la compensazione più “equa”. Ad esempio, non sarebbe appropriato per un medico che assiste principalmente i pazienti Medicare (che sono più anziani e malati in media) ricevere gli stessi $25 per paziente che un medico che assiste principalmente i giovani adulti riceverebbe. Questa situazione creerebbe un incentivo per i medici a prendersi cura solo di pazienti più giovani e più sani.

Le modifiche al pagamento capitation possono essere effettuate in base a molti fattori, tra cui la demografia del paziente (età / sesso), dove vivono i pazienti (i costi del servizio possono variare in base al codice postale) e lo stato di salute del paziente (condizioni croniche). In modo efficace e completamente regolare i pagamenti capitation per variare lo stato di salute è una sfida, tuttavia. In genere, la compensazione per i pazienti più malati non è mai sufficiente a coprire i loro costi completi.

A differenza delle strutture di rimborso basate sul volume, gli approcci di rimborso capitativo (o fisso) consentono ai fornitori di aumentare le loro entrate attraverso un numero maggiore di pazienti. Se un medico viene pagato X X per paziente non importa quali servizi egli rende, il suo incentivo è quello di ottenere il maggior numero possibile di pazienti nella sua pratica, che spesso può violare la qualità delle cure e la quantità di tempo trascorso con ogni paziente.

I medici salariati sono una forma di compensazione fissa pure. Con i medici pagati stipendi, non c’è né un incentivo a svolgere il maggior numero possibile di servizi o per ottenere il maggior numero possibile di pazienti, ma c’è ancora una disconnessione al pagamento ricevuto (stipendio fisso) e ai servizi forniti. Simile all’esempio sopra indicato per capitation, i fornitori che servono popolazioni più anziane/malate saranno pagati allo stesso modo per fare più lavoro. Inoltre, come dovrebbero essere adeguati gli stipendi anno su anno se il numero di pazienti assistiti o servizi resi cambia drasticamente?

Pagamenti in bundle / Pagamenti basati su episodi
I pagamenti in bundle, noti anche come pagamenti basati su episodi, sono il rimborso degli operatori sanitari sulla base dei costi previsti per episodi di cura clinicamente definiti. Questi episodi coprono una vasta gamma di condizioni dalla maternità, alle sostituzioni dell’anca, al cancro, ai trapianti di organi. Così, per esempio, se il costo previsto per una sostituzione dell’anca semplice è $10.000, poi un fornitore sarebbe rimborsato $10.000 per ogni sostituzione dell’anca che esegue, anche se alcuni interventi chirurgici individuali saranno più e alcuni saranno meno.

I pagamenti in bundle possono essere considerati come una combinazione di commissioni per il rimborso del servizio e capitation. I fornitori vengono rimborsati per le varie procedure individuali richieste come parte dell’intero episodio di cura, ma solo per ciò che dovrebbe essere richiesto. Se un fornitore ha una situazione più grave di quella considerata nel prezzo dell’episodio, sarà sottopagato per l’episodio di cura. E così, come con capitation, è importante considerare vari livelli di gravità degli episodi nel prezzo. Se la severità è effettivamente catturata nel prezzo, l’approccio di pagamento in bundle promuove un’assistenza efficiente, perché i fornitori sono in grado di aumentare le loro entrate riducendo i loro costi.

I pagamenti in bundle sono cresciuti in popolarità durante l’implementazione di ACA. Sono stati utilizzati come strategia per ridurre i costi di assistenza sanitaria attraverso l’efficienza delle cure. Sia Medicare e pagatori commerciali hanno mostrato interesse nei pagamenti in bundle al fine di ridurre i costi. Tuttavia, ci sono difficoltà nell’utilizzare efficacemente questa struttura di rimborso. Lo sviluppo di costi previsti appropriati per episodio non è un semplice esercizio, in particolare per i tipi di condizioni con ampia variazione di gravità e costo, come il cancro. Simile alla regolazione dello stato di salute discussa nella sezione capitation, ottenere le differenze di costo giuste per varie gravità di un episodio è estremamente impegnativo. Inoltre, non tutti i pazienti di cura ricevono in modo pulito cade in un “fascio”. E il rimborso basato su episodi può essere più difficile da amministrare rispetto ai più semplici modelli FFS e capitation.

Modelli di rimborso basati sul valore

Mentre il sistema sanitario continua ad evolversi dagli approcci di pagamento più tradizionali, i pagatori chiedono ai fornitori di cambiare il modo in cui fanno affari per concentrarsi maggiormente sul valore, dove il valore può essere pensato come l’intersezione tra costo e qualità.

I modelli di rimborso basato sul valore (VBR) hanno lo scopo di incoraggiare gli operatori sanitari a fornire le migliori cure al minor costo. VBR prende le parti migliori dei tre metodi di rimborso tradizionali e li combina in un approccio che premia finanziariamente i medici per eseguire meglio del previsto e, in alcuni casi, li punisce per non raggiungere le aspettative.

Esistono due tipi principali di VBR. Un modello unilaterale (Gain Share) premia i fornitori per le buone prestazioni e un modello bilaterale (Risk Share) premia e punisce i fornitori a seconda dei loro risultati. La maggior parte dei modelli VBR oggi sono accordi di condivisione di guadagno. Nella forma più semplice, un pagatore stimerebbe quanto una popolazione di pazienti dovrebbe costare come obiettivo per i fornitori di raggiungere. Se il costo medio per paziente è inferiore all’obiettivo, il fornitore può condividere i risparmi con il pagatore, ad esempio, il fornitore può ottenere il 30% dell’importo inferiore all’obiettivo. In una quota di rischio, c’è l’elemento aggiuntivo della condivisione della perdita – ad esempio, il fornitore potrebbe dover rimborsare il 30% dell’importo superiore all’obiettivo. A volte ci sono metriche di qualità che devono essere soddisfatte pure, al fine di condividere i profitti.

Ora, in un mondo ideale, i medici gestiscono efficacemente i loro pazienti, anche molto prima che sviluppino una condizione cronica o finiscano in ospedale. I medici dovrebbero concentrarsi sul benessere e sulla cura preventiva oltre a fornire le opzioni di trattamento più efficienti una volta che i loro pazienti si ammalano. In realtà, tuttavia, ci sono molti ostacoli per i medici che gestiscono in modo ottimale la salute dei loro pazienti (tra cui mancanza di motivazione, mancanza di know-how, mancanza di risorse, mancanza di informazioni, ecc.). VBR mira sia a fornire incentivi per motivare i fornitori sia a combinare le risorse del fornitore e del pagatore per contribuire a migliorare gli aspetti della conoscenza e dei dati. In definitiva, gli approcci VBR stanno tentando di cambiare il modo in cui i gruppi di fornitori fanno affari per ridurre i costi di assistenza e migliorare la gestione della cura del paziente. Tuttavia, non tutti i gruppi di fornitori possono amministrare e/o avere successo in questi accordi. È necessario un certo livello di sofisticazione tecnologica e clinica, nonché un’apertura a un nuovo modo di approcciare la cura del paziente e la collaborazione dei contribuenti.

Conclusione

I tipi di rimborso sopra descritti sono definiti qui nelle loro forme più semplici – ci sono molte variazioni e combinazioni di ciascuno che si traducono in approcci di rimborso unici per pagatore, per struttura / medico e talvolta per paziente. Pensando a quella dinamica dal punto di vista del provider, se un gruppo medico servizi 100 membri, potrebbero avere alcuni pazienti coperti da Medicaid che rimborsano FFS, alcuni sotto un contratto capitation, altri che pagano una combinazione di tariffe in bundle e FFS, e altri ancora che sono su un approccio VBR più intero paziente. Il sistema è complicato, sia da capire che da amministrare.

I pagatori si sono concentrati sulla riforma del rimborso del fornitore per incoraggiare i medici a fare le scelte più efficienti per i loro pazienti (basso costo / alta qualità). E mentre è assolutamente vantaggioso cercare approcci di rimborso che eliminino incentivi finanziari disallineati e fornitori di supporto nella gestione della salute dei loro pazienti, non esiste un proiettile d’argento che guiderà i medici a fare le scelte “giuste” per tutto il tempo. In parte perché, nella sanità, spesso non ci sono risposte “giuste” chiare in termini di trattamento. Ma anche perché ci sono altri elementi di assistenza sanitaria ottimale che devono essere affrontati insieme al rimborso del fornitore al fine di migliorare lo stato di salute generale dell’America e i costi di assistenza.