Abstract

Irreducible dorsal forvridning av interfalangealledd (IP) felles av stortåen er sjelden. Vi rapporterer et tilfelle av en 29 år gammel herre som presenterte For Ortopedisk Kirurgi Spesialist Poliklinikk med en irreducible IP-ledd av storetåen som hadde vært ubehandlet i 4 uker. Skademekanismen antas å være en kombinasjon av aksial belastning med en hyperdorsiflexionkraft når pasienten falt foten først i en avløp. Da pasienten ikke rapporterte alvorlige symptomer og en sann lateral radiografi ikke ble bestilt, ble dislokasjonen savnet først ved beredskapsavdelingen. Pasienten hadde fortsatt å kjøre og spille landhockey før du besøker oss. Fengsling av sesamoid ble en blokk for manipulering og reduksjon på spesialist poliklinikk 3 uker senere. Pasienten ble behandlet med åpen kirurgisk undersøkelse, reseksjon av den interposed sesamoid og Kirschner-trådfiksering av IP-leddet etterfulgt av ergoterapi for mobiliseringsøvelser. Det operative kurset var uneventful. På 6 måneder etter operasjonen kunne pasienten gå, løpe og gå tilbake til sport.

1. Innledning

Dislokasjon av interphalangeal ledd (IP) av storåen er en uvanlig enhet. De fleste rapporterte tilfellene i litteraturen er av metatarsophalangeal ledd av storetåen . Irreducible dorsal dislokasjon AV IP-ledd i storåen er sjelden . Lukket reduksjon er ofte forsøkt i nødstilfelle, men denne manøvren er sjelden vellykket på grunn av interposisjon av sesamoidbenet i IP-fellesrommet. Forsinkede lukkede reduksjoner AV IP-leddet er ineffektive på grunn av arrdannelse . Åpen leting og reduksjon indikeres når lukket reduksjon mislykkes . I denne rapporten var forsøk på lukket reduksjon ved 3 uker etter innledende skade mislykket. Pasienten gjennomgikk åpen utforskning, reseksjon av interposed sesamoid og Kirschner-trådfiksering AV IP-leddet i storetåen etterfulgt av fjerning av ledning ved 6 uker postoperativt og påfølgende mobilisering. Ved 6 måneder etter operasjonen er pasienten i stand til å mobilisere sin store tå godt og har returnert til sport. Han forblir asymptomatisk. Pasienten ble informert om at data om saken ville bli sendt inn for publisering, og han samtykket.

2. Case Presentasjon

2.1. Klinisk Historie

en 29 år gammel herre klaget over hevelse og progressiv smerte i venstre storetå etter å ha falt foten først i en avløp. Fra hans beskrivelse av høsten, det virket som stortåen led av en aksial belastning og hyperdorsiflexion skade. Han besøkte akuttmottaket i en annen institusjon hvor han fikk symptomatisk behandling og hadde dorsoposterior (DP) og skrå røntgenbilder av venstre stortåen utført (Figur 1). Han ble fortalt at røntgenbildene ikke avslørte noen akutt brudd og ble rådet til å hvile og delta på Ortopedisk Kirurgi Spesialist Poliklinikk 2 uker senere. Pasienten følte seg symptomatisk bedre etter noen dager og hadde returnert til å løpe og spille landhockey. Tre uker fra den første skaden var det tilbakefall av smerte og hevelse i venstre storå, og dette begrenset pasientens funksjon. Dette fikk ham til å søke oppmerksomhet på Vår Spesialist Poliklinikk.

ved undersøkelse ble den berørte storetåen forkortet og dorsalt dislocated sammenlignet med den kontralaterale siden. Det var ømhet og hevelse på IP-leddet. Mens du gikk, rørte plantarsiden av storåen ikke på gulvet. Det var mangel på aktiv bevegelse av den berørte IP-leddet. IP-leddet kunne ikke manøvreres passivt også. Normal bevegelse ble opprettholdt over venstre metatarsophalangeal ledd. Vanlig radiografi ble gjentatt og viste skråhet AV IP – leddlinjen med en interposed sesamoidbein (Figur 2). Forvridning AV IP felles av venstre stortåen ble mistenkt basert på klinisk presentasjon samt subtile funksjoner merkbar på røntgenbilder som diskutert med våre radiologer. Manuell reduksjon ble forsøkt, men mislyktes. Til tross for råd om kirurgisk reduksjon, var pasienten ikke opptatt i utgangspunktet da de foreskrevne analgetika var effektive i å behandle smerten, og pasienten var fortsatt i stand til å gå og jogge uten alvorlige symptomer. Imidlertid returnerte pasienten 1 uke senere (4 uker fra første skade), denne gangen opptatt av kirurgisk inngrep på grunn av vedvarende hevelse og stivhet.

risikoen og fordelene ved kirurgisk inngrep ble diskutert med pasienten og informert samtykke ble tatt. Pasienten gjennomgikk åpen utforskning, reseksjon av interposed sesamoid og Kirschner-wire fiksering av venstre storetå ip-ledd under generell anestesi uneventfully som ambulerende pasient.

2.2. Kirurgisk Teknikk

venstre stortå ip-ledd ble nærmet med en midtlinje dorsal snitt og splittelse av extensor-utvidelsen. Intraoperative røntgenbilder bekreftet diagnosen av en dorsal dislokasjon AV IP-leddet med en interposed sesamoid(Figur 3). Den interposed sesamoid ble funnet I IP-fellesrommet og resektert (Figur 4). IP-leddet ble deretter variert for å være fri for enhver mekanisk blokk. Spontan reduksjon AV IP-leddet var imidlertid ikke sannsynlig på grunn av bløtvevskontrakter på grunn av subakutt presentasjon. Beslutningen ble tatt for midlertidig fiksering AV IP-leddet Av Kirschner-ledninger. En 2,5 Mm Kirschner-ledning ble drevet perkutant for å holde IP-leddet i sin opprinnelige reduksjon. En bildeforsterker ble brukt til å bekrefte AT IP-leddet var i god justering og reduksjon. Extensor-utvidelsen ble reparert og lagdelt lukking utført.

Figur 3

Dette er et klinisk bilde som viser åpen utforskning AV IP-leddet til venstre stortå med en interposed sesamoid som gjør dislokasjonen irreducible.

2.3. Oppfølging

pasienten ble fulgt Opp På Spesialist Poliklinikk ved 2 uker, 4 uker og 6 uker postoperativt med serierøntgenbilder for å sikre enlocation av venstre stortå ip ledd og for å overvåke kirurgiske komplikasjoner. Pasienten holdt seg godt og røntgenbilder viste EN enlocated IP joint (Figur 5). Kirschner-ledningen ble fjernet i klinikken ved 6 uker postoperativt. Pasienten ble deretter foreskrevet med ergoterapi for å forbedre forventet gjenværende stivhet. Deretter ble pasienten sett etter 3 måneder og 6 måneder postoperativt. Han hadde returnert til sport og var symptomfri ved siste konsultasjon.

3. Diskusjon

Dorsal dislokasjon AV IP-ledd i storåen er en sjelden skade. Leddets anatomi gjør lukket reduksjon vanskelig å oppnå . Suwannahoy et al. gjennomført en kadaverisk studie på 100 friske store tær for å dokumentere utseende, antall, størrelse og plassering av en intraartikulær ossikkel funnet i IP-fellesrommet til storetåen. Radiografiske studier av leddet viste 86% av benmasse som representerer enten sesamoidbenet eller en intraartikulær ossikkel. De fant at benmassen ble funnet på den dorsale overflaten av plantarkapselen I IP-leddet 88% av tiden. Utfordringen i lukket reduksjon er sannsynlig å være et resultat av interposed plantar kapsel med sesamoid som kan utledes Fra arbeidet Med Suwannahoy et al. .

i vår pasient var de første røntgenbildene på beredskapsavdelingen ikke så suggestive som etterfølgende i å diagnostisere dislokasjonen av storåen. Faktisk har dette blitt godt dokumentert i studien Av Miki et al. . DE rapporterte at I opptil 44% av pasientene, IP sesamoid er usynlig radiografisk, fører til problemer ikke bare i diagnostisering sesamoid fengsling, men også i å bekrefte en vellykket reduksjon. I vår pasient ble dislokasjonen først savnet på røntgenbilder ved beredskapsavdelingen da bare dorsoposterior og skrå utsikt over tærne ble oppnådd (Figur 1). I sammenheng med denne sjeldne tilstanden, anbefaler vi å få både dorsoposterior og sanne sidevisninger dersom de kliniske funnene tyder på en stor tåforskyvning.

Åpen reduksjon er nødvendig når forsøk på lukket reduksjon mislykkes. Både dorsal og medial tilnærming har blitt beskrevet i litteraturen. Med dorsal tilnærming, kan extensor sene trekkes til side, eller delt som i vår pasient, med sistnevnte affording bedre kirurgisk eksponering .

Miki et al. , i studien, beskrev i detalj anatomien til storåen og dens sesamoid. De oppdaget at (1) den tykke plantarplaten er skilt fra flexor hallucis longus-senen og kan lett forskyves inn i leddet; (2) sesamoidet er nesten helt begravet i plantarplaten, slik at sesamoid-plantarplatekomplekset kan bevege seg som en enkelt enhet; (3) plantarplaten er koblet til proksimale og distale phalanges av fibrøst vev, som forhindrer dislokasjon; (4) plantarplaten forskyves ikke inn i fellesrommet så lenge forbindelsen til enten den proksimale eller distale phalanx forblir intakt; og (5) plantarplaten kan bare forskyves inn i fellesrommet med både proksimale og distale phalangeale forbindelser delt. Med anatomien definert som sådan, KAN IP-leddforskyvninger deles inn i to grupper. I type-i dislokasjoner glir sesamoid-plantarplatekomplekset inn I IP-leddet, noe som resulterer i liten forlengelse av storåen, men ingen signifikant deformitet. I type II dislokasjoner glir sesamoid-plantarplatekomplekset inn i plantaraspektet av leddet og fremkommer dorsaltvis med sesamoid som overstyrer hodet til den proksimale phalanx, noe som forårsaker en hyperextensjonsdeformitet av den distale phalanx. Vår pasient faller inn i denne siste gruppen. Klinisk og radiografisk undersøkelse kan benyttes for å skille de to gruppene. I type-I dislokasjoner er den distale phalanx i nøytral stilling og viser motstand mot dorsiflexion og plantarbøyning. Radiografisk er sesamoid visualisert i et utvidet fellesrom og phalangene er koaksiale i type II dislokasjoner; den distale phalanx er hyperextended og viser liten motstand mot dorsiflexion. Radiografisk ligger sesamoid dorsal til hodet til den proksimale phalanx og den distale phalanx er hyperextended. I begge typer skader, reduksjon er vanskelig på grunn av intakte sivile leddbånd, som ble sett i vår pasient da han presenterte på vår klinikk.

etter åpen reduksjon AV IP-leddet i vår pasient viste leddet økt slapphet. Dette oppstår ved overstretching av kapsel og sikkerhetsbånd på skadetidspunktet . Som Anbefalt Av Woon, bestemte vi oss for midlertidig Kirschner-wire immobilisering. Det har vært andre metoder for stabilisering beskrevet i litteraturen som klumpete dressing, kompis splinting, og immobilisering i en kort etappe støpt i opptil 4 uker.

vi bestemte oss for å immobilisere IP-leddet i opptil 6 uker før du fjernet ledningen og startet mobilisering. Leung og Wong rapporterte at ved fjerning Av Kirschner-wire er tilbakevendende dislokasjon sjelden og den langsiktige prognosen er utmerket. Vi håper at dette vil være sant for vår pasient også.

Dislokasjon AV IP-leddet av storåen sekundært til en fengslet sesamoid er en sjelden tilstand som krever en høy indeks av mistanke. Lateral røntgenbilder er obligatoriske for diagnose. Lukket reduksjon er vanskelig gitt den iboende anatomi og kan bare ha en sjanse for suksess utført akutt. Åpen reduksjon og Kirschner-trådfiksering er et godt alternativ hos pasienter med subakutt eller kronisk innstilling.

Interessekonflikt

forfatterne rapporterer ingen interessekonflikt.