Ja. Den eneste kjente måten å redusere risikoen for dødfødsel er med tidlig levering.

Intrahepatisk kolestase av graviditet (ICP) er forbundet med økt risiko for dødfødsel, og den eneste kjente måten å redusere denne risikoen er tidlig levering. Begrunnelsen er 3 ganger: 1) forekomst av dødfødsel i ICP er høyere enn i den generelle gravide populasjonen; 2) ICP-assosiert dødfødsel klynge mot slutten av tredje trimester; og 3) tidlig levering reduserer ICP-relatert perinatal dødelighet.

ICP øker risikoen for dødfødsel

Sammenlignet med pasienter uten ICP har DE som er rammet AV ICP en høyere dødfødselsrate. Dødfødselsraten ved 37 ukers svangerskap og utover for hele befolkningen i Usa er omtrent 0,1% til 0,3% (1-3 per 1000).1,2 det er lavere enn begrepet stillbirth rate I ICP som ble utgitt Av Henderson et al. Deres studie rapporterte en 1.2% (4/331) term stillbirth rate tilskrives ICP med forventningsfull ledelse.3 dette ble beregnet etter utelukkelse AV TILFELLER AV ICP med komorbiditeter som diabetes, preeklampsi, abrupsjon, intrauterin vekstrestriksjon og medfødte føtale anomalier. Puljic et al. studerte mer enn 1,6 millioner singleton graviditeter mellom 34 og 40 ukers svangerskap og sammenlignet dødfødselsraten hos DE med OG uten ICP.4 De fant en betydelig høyere risiko for dødfødsel hos DE MED ICP sammenlignet med den upåvirkede befolkningen. Det vedvarte for svangerskap mellom 32 og 40 ukers svangerskap. I en prospektiv kohortstudie som evaluerte pasienter påvirket AV ICP med totale gallesyrekonsentrasjoner 3 40@mol/L, Geenes Et al., etter justering for confounders, fant en høyere forekomst av dødfødsel i befolkningen MED ICP sammenlignet med de upåvirkede kontrollene.5

Dødfødsler I ICP-klyngen mot slutten av tredje trimester. Mer enn 20 år siden, en slående case serie av dødfødsler tilskrives ICP beskrevet obstetriske utfall av 8 kvinner med 13 svangerskap berørt MED ICP. Tolv av graviditetene ble håndtert forventningsfullt. Åtte av svangerskap resulterte i dødfødsel, og svangerskapslengde ved døden var: 37, 39, 32, 37 og 37 uker, med 3 mer oppført som » på sikt.»6 Williamson et al. rapporterte sine funn i 227 kvinner med 352 totale graviditeter påvirket AV ICP. Av disse svangerskapene hadde 5,7% (20/352) en intrauterin død i en singleton graviditet. Median svangerskapsalder ved dødsfall var 38 uker (IQR 2,5) med 10% (2/20) før 37 ukers svangerskap.7 i den nevnte prospektive studien Av Geenes et al. som hadde en 1.5% (10/664) forekomst av dødfødsel med ICP, median gestasjonsalder ved levering for tilfeller MED ICP og dødfødsel var 36 uker ± 2 dager (iqr 35 ± 4 til 38 ± 1 dager). Seks av de 10 dødfødslene skjedde før 37 ukers svangerskap. Av disse 10 dødfødsler, 2 var til mødre med preeklampsi, 2 hadde svangerskapsdiabetes, og 2 hadde uspesifiserte komplikasjoner. Forfatterne avklart at ingen dødfødt foster var liten for svangerskapslengde. Tre dødfødsler var store for gestasjonsalder; ingen av disse var fra mødre med svangerskapsdiabetes.5 Kawakita et al. hadde 4 dødfødsler hos 26 pasienter MED ICP og en total gallesyrekonsentrasjon 3 100 μ / L. Disse Dødfødslene inntraff ved 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 og 35 5/7 ukers svangerskap. Ingen av dødfødslene ble påvirket av medfødte abnormiteter. Den ene dødfødsel ved 24 1/7 ukers svangerskap hadde en normal karyotype og oppstod hos en mor som hadde forhøyede transaminaser før graviditet.8 Alsulyman et al. rapporterte 2 dødfødsler hos 79 pasienter MED ICP som ble håndtert forventet. Gjennomsnittlig svangerskapsalder ved levering var 38,5 ± 1.9 uker for kohorten, og 2 dødfødsler skjedde ved 36 til 37 ukers svangerskap. Begge ble hensiktsmessig dyrket uten grove abnormiteter.9

saken for tidlig levering

Tidlig levering er den eneste kjente intervensjonen som reduserer risikoen for dødfødsel. Denne praksisen ble anbefalt mer enn 40 år siden Av Reid et al. who rapporterte 5 dødfødsler i 56 graviditeter påvirket AV ICP.10 Deretter vedtok de en praksis for å indusere arbeidskraft på sikt som førte til en nedgang i sykehusets ICP-relaterte perinatal dødelighet fra 107 per 1000 til 35 per 1000.11 Flere andre studier fulgte snart som viste effekten av tidlig levering på å senke perinatal dødelighet i ICP. Rioseco et al. anmeldt 320 svangerskap MED ICP i en tid da deres praksis var å levere på 38 ukers svangerskap. De fant at dette førte til lignende perinatal dødelighet mellom ICP-berørte og upåvirkede populasjoner. I kohorten av pasienter MED ICP var det 4 dødfødsler (1,3% ), som oppstod mellom 33 og 38 ukers svangerskap. Ingen av mødrene hadde obstetriske komplikasjoner, og heller ikke fostrene hadde vekstavvik.12 Roncaglia et al. studerte 206 graviditeter MED ICP som oppstod i en tid da de induserte PASIENTER MED ICP ved 37 ukers svangerskap; det var ingen dødfødsler. De klarte med tidlig levering hadde en betydelig lavere fosterdød i forhold til deres historiske kohort av pasienter med ICP som ble forvaltet forventningsfullt.13 Turunen et al. studerte 687 graviditeter MED ICP og sammenlignet dem med 1374 upåvirkede kontroller.14 en proxy for tidlig levering var arbeidsinduksjonsraten høyere i kohorten med ICP sammenlignet med kontroller. Det var ingen statistisk forskjell i forekomsten av dødfødsel mellom de 2 gruppene. Kenyon et al. rapporterte ingen dødfødsler i 70 graviditeter MED ICP som ble administrert med en protokoll som tilbød valgfri levering ved 37-38 ukers svangerskap.15 av disse pasientene hadde 76% arbeidsindusert. Rook et al. 37 ukers svangerskap, rapporterte ingen dødfødsler hos 101 kvinner med ICP. Gjennomsnittlig svangerskapsalder ved levering var 37 ± 1,2 uker, og 87% ble indusert.16

vi evaluerte 122 pasienter med ICP når vår praksis skulle levere ved 37 ukers svangerskap. Gjennomsnittlig svangerskapsalder ved levering for vår kohort var 36,7 ± 2,1 uker. Valgfri levering forekom hos 86,9% og spontan arbeidskraft forekom hos 13,1%. En dødfødsel skjedde ved 30 ukers svangerskap.17

Lo Et al. omhyggelig beregnet optimal svangerskapslengde for levering hos kvinner MED ICP. Etter å ha regnet med neonatal dødelighet og morbiditeter forbundet med tidlig levering og risikoen for dødfødsel med ICP, viste de at den optimale tiden for å levere pasienter med ICP er ved 36 ukers svangerskap.18

NESTE: den andre siden

Nei. Rutinemessig bruk av AKTIV STYRING AV ICP støttes ikke av data.

Intrahepatisk kolestase av graviditet (ICP), eller obstetrisk kolestase, er en leversykdom av graviditet preget av forhøyede gallsyrer ledsaget av intens kløe. Utbredelsen AV ICP i Usa varierer fra 0,32% I Connecticut til 5.5% i sør-Californias hovedsakelig Latina befolkning.1,2

selv om forfattere av en 1968-saksserie av dødfødsler som skjedde I ICP-berørte graviditeter, tilskrives fosterdød til komorbide forhold, fortsetter denne tidlige rapporten å bli sitert som bevis på AT ICP er en risikofaktor for uforklarlig term dødfødsel.3 for å redusere denne mistenkte perinatale risikoen har empirisk bruk av aktiv forvaltning for å oppnå fødsel mellom 36 og 38 ukers svangerskap blitt akseptert praksis over hele verden. Rapporter som godkjenner rutinemessig bruk av aktiv behandling for denne levertilstanden, gir imidlertid ingen gyldige bevis på AT ICP er en risikofaktor for fosterdød og unnlater å presentere eller beskrive den kortsiktige og langsiktige risikoen som bæres av denne obstetriske intervensjonen.Her gjennomgår jeg de feilaktige bevisene for at dødfødselsratene i ICP-berørte graviditeter er høyere enn i svangerskap som ikke er påvirket AV ICP, og presenterer også bevis på at avkom iatrogenisk levert før 39 ukers svangerskap blir utsatt for økt sykelighet i løpet av nyfødte, pediatriske og ungdomsperioder sammenlignet med de som ble levert etter 39 ukers svangerskap.Siden 2006, i Usa, har fosterdødeligheten vært relativt konstant på 2.87.4 Innsats for å redusere den har fokusert på å eliminere forebyggbare årsaker til dødfødsel.5 Modifiserbare maternelle faktorer assosiert med høyere forekomst av fosterdødelighet inkluderer pre-svangerskapsdiabetes eller hypertensjon, kroppsmasseindeks 3 30 og tobakk eller alkoholbruk.6 Keisersnitt kan være en risikofaktor for påfølgende dødfødsel. Selv om Det ble rapportert Av Gray et al. for å øke dødfødselsraten for den påfølgende graviditeten fra 3,5/1000 til 4,5 / 1000, fant andre etterforskere ved hjelp av en stor nasjonal database at keisersnitt ikke var forbundet med økt risiko for dødfødsel.7,8 Nåværende beste praksis støtter ikke rutinemessig tidlig term (ET) eller sen preterm levering (lpt) for å unngå dødfødsel i svangerskap påvirket av disse forholdene forbundet med høyere fosterdødelighet. I motsetning til tross for bare anekdotisk støtte TIL ICP som en uavhengig risiko for fosterdød, uten hensyn til nyfødte og pediatriske implikasjoner, er aktiv behandling før 38 ukers svangerskap en akseptert standard for omsorg for ICP-berørte graviditeter.

ingen klar årsakssammenheng mellom ICP og dødfødsel

tilknytningen MELLOM ICP og dødfødsel begynte med observasjons kasusrapporter.9,10 Første rapporter om uønskede perinatale utfall assosiert MED ICP fokuserte på økt perinatal dødelighet som hovedsakelig skyldes prematuritetsforfølgelse. Påfølgende kasusrapporter og ukontrollerte kasuserier reduserte perinatal bekymring for å unngå uforklarlig dødfødsel.11 Aktiv forvaltning med fødsel ved induksjon av fødsel eller keisersnitt mellom 36 og 38 ukers svangerskap er internasjonalt akseptert og inkludert i obstetriske retningslinjer.12

Initiering av denne praksisen begynner ofte etter bekreftelse av føtal lungemodighet.13 det Er Spesielt viktig å vedta disse retningslinjene før data som viser at konsekvensene av prematuritet ikke er begrenset eller fokusert utelukkende på respiratorisk distress syndrom.14 de tallrike rapportene som er sitert til støtte for aktiv forvaltning av ICP-berørte svangerskap, er feilaktige på grunn av manglende kontrollpopulasjoner, manglende justering for bakgrunnsfrekvensen for dødfødsler, eller manglende utelukkelse av tilfeller med komorbiditet som er kjent for å være uavhengig forbundet med høyere dødfødselsrater.

Tildeling AV ICP som årsak til dødfødsel bør være en attribusjon ved utelukkelse. For å finne årsaken til en dødfødsel, en detaljert gjennomgang av kliniske, post mortem, og placenta patologi data Fra Stillbirth Collaborative Research Network bør brukes.15 stillbirth etiology reviewer må dokumentere tilstedeværelsen av komorbide tilstander kjent for å være uavhengige risikofaktorer for dødfødsel, som fedme, avansert mors alder, pregestational diabetes eller hypertensjon, eller å være medlem av en etnisk minoritetsgruppe.16-18 Retrospektive kontrollerte og ukontrollerte studier som tilskriver DØDFØDSEL i svangerskap TIL ICP inkluderer tilfeller påvirket av komorbide tilstander kjent for å øke risikoen for dødfødsel.19,20

NESTE: Mangel på nytte for aktiv forvaltning

en nylig studie vurderte imidlertid comorbiditeter i ICP-berørte graviditeter.21 Dette var en gjennomgang av en retrospektiv multisite kohort av 233 symptomatiske kvinner med totale gallesyrer (TBA) nivåer som varierte fra 0 μ/l til > 100 î¼/L. Mens forfatterne fant at forekomsten av maternelle komorbide dødfødselsrisikofaktorer ikke var påvirket av alvorlighetsgraden av sykdommen, er det bemerkelsesverdig at alle 4 dødfødsler i kohorten forekom i svangerskap som var mest alvorlig påvirket av ICP som angitt AV TBA-nivåer > 100@mol/L. selv om funnene i denne studien sikkert tyder på en sammenheng mellom forhøyet tba OG fosterdød, som i mange tidligere vurderinger av store datasett, mangler kritisk relevant obstetrisk informasjon. Spesielt, ingen data er gitt om svangerskapslengde eller eksistensen av komorbide tilstander kompliserer svangerskap som endte i dødfødsel. Det gis ingen informasjon om bruk av AKTIV behandling AV ICP – berørte svangerskap i studieperioden 2009 til 2014.

Mangel på nytte for aktiv forvaltning

AKTIV FORVALTNING AV ICP har sitt grunnlag i rapporter publisert mellom 1964 og 2014 som besto av bare 20 uforklarlige termin dødfødsler inkludert 6 svangerskap påvirket av kardiovaskulære komorbiditet.22-24 en gjennomgang av den publiserte litteraturen finner ingen bevis for å avvise nullhypotesen om at det ikke er noen forskjell i dødfødselsrater for graviditeter som er berørt og upåvirket AV ICP.8

derimot er det robuste bevis for at sammenlignet med FULLBÅRNE (FT) spedbarn (39 til 42 ukers svangerskap), ET (37 til 39 ukers svangerskap) og lpt spedbarn (feil datert 34-35 og 36 ukers svangerskap) har økt risiko for kortvarig respiratorisk morbiditet, opptak til neonatale intensivavdelinger og for de første 8 til 9 årene av livet, lavere lungefunksjon målt med et spirometer.25,26 Sammenlignet MED FT spedbarn, ET spedbarn har økt risiko for lavere kognitiv evne; viktigere, dette er et funn som vedvarer i voksen alder.27,28 Flere rapporter indikerer AT LPT-og ET-spedbarn har økt risiko for å trenge spesialundervisning, oppnå mindre utdanning og ha dårligere kognitive evner enn FT-spedbarn.29-31 etter å ha kontrollert for sosioøkonomiske confounders, fant etterforskere vedvarende forskjeller i nevrokognitive evner blant LPT og ET-barn som manifestert ved generelt å utføre mindre godt på kognitive og språktester enn DERES FT-fødte kolleger.32 Denne endrede nevrokognitive funksjonen ser ut til å fortsette i voksen alder målt ved dårligere episodisk minneytelse.33

Mens DET ikke er noe bevis for Å støtte ICP som en uavhengig risikofaktor for uforklarlig dødfødsel, finnes det robuste data som sammenlignet MED FT – spedbarn født før 39 ukers svangerskap, LPT-spedbarn levert ved 34 til 36 uker og ET-spedbarn levert ved 37 til 38 uker, har økt risiko for kort-og langsiktige uønskede utfall.34

1. Abedin P, Weaver JB, Egginton E. Intrahepatisk kolestase av graviditet: prevalens og etnisk fordeling. Etn Helse.1999; 4: 435-437

2. Lee RH, Goodwin TM, Greenspoon J, Incerpi M. Utbredelsen av intrahepatisk kolestase av graviditet i en primært Latina Los Angeles befolkning. J Perinatol 2006; 26: 527-532

3. Roszkowski I, Pisarek-Miedzinska D. Gulsott i svangerskapet. II. Klinisk forløp før graviditet og fødsel og nyfødt tilstand. Am J Obstet Gynecol .1968;101:500-503.

4. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Wilson EC. Foster-og perinatal moral, Usa, 2013. National Vital Statistics Report Vol 64, nr 8, Hyattsville, MD: Nasjonalt Senter For Helsestatistikk, 2015

5. Delkei, Hyatt R, Feinkind L, Minkoff H. Unngåelige årsaker til perinatal død ved eller etter graviditet i et indre sykehus: Medisinsk versus sosialt. Am J Obstet Gynecol. 1988; 159: 562-566

6. Reddy UM, Laughon SK, Sun L, Troendle J, Willinger M, Zhang J. Prepregnancy risikofaktorer for antepartum dødfødsel I Usa. Obstet Gynecol. 2010: 116: 1119-1126

7. Gray R, Quigley M, Hockley G, Kurinczuk J, Goldarce M, Brocklehurst P. Keisersnitt og risiko for dødfødsel i etterfølgende graviditet: en retrospektiv kohortstudie i en engelsk befolkning. BJOG; 2007: 114: 264-270

8. Bahtiyar MO, Julien S, Robinson JN, et al. Tidligere keisersnitt er ikke forbundet med økt risiko for dødfødsel i en etterfølgende graviditet: analyse AV amerikanske perinatal dødelighet data, 1995-1997. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(5):1373

10. Reid R, Ivey KJ, Rencoret, Storey B. Foster Komplikasjoner av obstetrisk kolestase. Br Med K 1976; 1: 870-872

12. Rioseco AJ. Ivankovec MD, Manzur A, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM. Intrahepatisk kolestase av graviditet: en retrospektiv case-control studie av perinatal utfall. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 890-895

14. Gouyon JB, Vintejoux A, Sagot P, Burguet A, Quantin C, Ferdynus C, Burgundy Perinatal Nettverk. Neonatal utfall assosiert med singleton fødsel ved 34-41 ukers svangerskap. Tidsskrift for den norske legeforening. 2010; 39: 769-776

15. R. r., R. r., Et al. Et nytt system for å bestemme årsakene til dødfødsel. Obstet Gynecol. 2010; 116: 254-260

16. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Viktige risikofaktorer for dødfødsel i høyinntektsland: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Lancet. 2011; 377: 1331-1340

17. Gardosi J, Madurasinghe V, Williams M, Mailk A, Francis A. Risikofaktorer For dødfødsel Hos Mødre og foster. BMJ 2013; 346: f108

18. Fretts RG. Etiologi og forebygging av dødfødsel. Am J Obstet Gynecol 2005; 193, 1923-1935

19. Geens V, Chappell LC, Sneed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Forening Av Alvorlig Intrahepatisk Kolestase Av Graviditet Med Uønskede Graviditetsutfall: En Prospektiv Populasjonsbasert Case-Kontrollstudie. Hepatologi 2014; 49: 1482-1491

20. A, Kim E, Page J, et al. Risikoen for spedbarn og fosterdød ved hver ekstra uke med forventningsstyring i intrahepatisk kolestase av graviditet etter svangerskapsalder. Am J Obstet Gynecol .2015;212:667.e1-5

21. Kawakita T, Parikh LI, Ramsey PS, et al. Prediktorer for uønskede neonatale utfall i intrahepatisk kolestase av graviditet. Er J Obstet Gyneol 2015; 214: 570.e1-8

22. Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castrol M, Goodwin TM. Intrahepatisk Kolestase av graviditet: perinatal utfall assosiert med forventet behandling. Am J Obstetrisk Gynecol. 1996: 175; 957-960

23. Berg B, Helm G, Petersohn L, Tryding. Kolestase Av Graviditet. Acta Obstet Gynecol Scand 1986 65: 107-113

24. Laatikainen T, Ikonen E. Fosterprognose I Obstetrisk Hepatoisis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64(3):155-164

25. Kitcha SJ, Watkins WJ, Lowe J, Henderson AJ, Katecha S. Effekt av tidlig fødsel på respiratoriske symptomersyptomer og lungefunksjon i barndommen og ungdomsårene. Pediatri Pulmonol 2016; doi: 10.1002/ppul;/23448

27. Poulsen, G, Wolke D, Kurinczuk JJ, et al. Gestasjonsalder og kognitiv evne i tidlig barndom: en populasjonsbasert kohortstudie. Pediatrisk og Perinatal Epidemiologi 2013; 27 371-379

28. J. k. s., J. k., Et al. JAMA Pediatr 2013:167(1):1053-1059

29. Moster D, Lie RT. Moster D, Markestad T. langsiktige medisinske og sosiale konsekvenser AV for tidlig fødsel NEJM 2008;359:262-273

30. Mathiasen R, Hansen Bm, Nybo Anderson AM, Forman JL, Greisen G. Gestasjonsalder og Grunnskoleprestasjoner: En Nasjonal Oppfølgingsstudie I Danmark. Pediatirics 2010; 126 (6)e1553-e1561

31. Quigley MA, Polusen G, Boyle E, et al. Tidlig og sen for tidlig fødsel er forbundet med dårlig skoleprestasjon på 5 år: en kohortstudie. Arch Dis Barn Foster Neonatal Ed. 2012; 97: F167-F173

33. Heinon K, Eriksson JG, Lahti J, et al. Sen For Tidlig Fødsel og Nevrokognitiv Ytelse I Sen Voksen Alder: En Fødselskohortstudie. Pediatri. 2015; 135: (4)e2014-3556

35. Kapellou O, Rådgiver SJ, Kennea N, et al. Unormal kortikal utvikling etter tidlig fødsel vist ved endret allometrisk skalering av hjernevekst. PLoS Medisin. 2006;3(8):1382-1390.