Timothy C. Hain, MD * page last modified: March 7, 2021

deze pagina is bedoeld om een algemene schets van cerebellaire aandoeningen te geven. Meer specifiek en gedetailleerd materiaal is te vinden in links.

zie: ataxia telangiectasia•CANVAS•chiari•episodische-ataxie•fragileX•friedreichs•pcd•sca•VHL

Het cerebellum met de omliggende schedel en het ruggenmerg vloeistof is gevestigd in het onderste 1/3 van deze axiale MRI-beeld. Dit is een axiale weergave, door het midden van het cerebellum hierboven, die ook een deel van de temporale kwab toont.	kunstenaars weergave van het menselijk brein, met de locatie van het cerebellum. (uit wetenschappelijke Trends)

Wat is het cerebellum en wat doet het ?

het cerebellum is een deel van de hersenen. Het ligt onder de hersenschors, naar achteren, achter de hersenstam en boven het ruggenmerg. Het cerebellum is grotendeels betrokken bij”coördinatie”. Personen wiens cerebellum niet goed werkt zijn over het algemeen onhandig en onvast. Ze kunnen eruit zien alsof ze dronken zijn, zelfs als ze dat niet zijn.

het cerebellum bevat veel neuronen. Volgens Hurculano-Houzel (2010) bevat het ongeveer 80% van de neuronen in de hersenen. Zo klein in omvang, groot in aantal. Het moet iets heel belangrijks doen. Het grote aantal neuronen is waarschijnlijk te wijten aan de meer uitgebreide vouwen van de cerebellaire cortex, omdat de neuronen zich voornamelijk dicht bij de periferie bevinden.

cerebellaire aandoeningen komen zelden voor. Ze worden vaak “ataxie” genoemd. Volgens Musselman et al (2014) is de prevalentie van ataxie bij kinderen 26/100.000 kinderen. Ataxie is zeldzaam in vergelijking met cerebrale parese (211/100,00) en autisme (620/100,000).

veel cerebellaire aandoeningen zijn van genetische oorsprong. In het algemeen is de prevalentie van genetische stoornissen en in het bijzonder autosomaal recessieve stoornissen veel hoger in populaties waar er meer bloedverwantschap is. Voorbeelden hiervan zijn Quebec, Canada en het al-Kharga district in Egypte. Er zijn ook veel verworven cerebellaire aandoeningen. Bijvoorbeeld, het drinken van te veel alcohol voor een lange tijd veroorzaakt een cerebellaire stoornis.

diagnose van cerebellaire aandoeningen

de belangrijkste klinische kenmerken van cerebellaire aandoeningen omvatten incoördinatie, onbalans en problemen met stabiliserende oogbewegingen. Er zijn twee verschillende cerebellaire syndromen, middenlijn en halfrond.

midline cerebellaire syndromen worden gekenmerkt door onbalans. Mensen zijn onstabiel, kunnen niet met open of gesloten ogen in Romberg staan en kunnen niet goed tandemlopen. Ernstige middenlijn verstoring veroorzaakt “trunkal ataxie” een syndroom waar een persoon niet in staat is om op hun bed te zitten zonder zich te stabiliseren. Sommige personen hebben “titubatie” of een bobbing beweging van het hoofd of de romp. Midline cerebellaire stoornissen ook vaak invloed op oogbewegingen. Er kan nystagmus, oculaire dysmetrie en slechte achtervolging zijn.

hemisferische cerebellaire syndromen worden gekenmerkt door incoördinatie van de ledematen. Er kan ontbinding van beweging, dysmetria, en rebound. Dysdiadochokinese is de onregelmatige uitvoering van snelle afwisselende bewegingen. Intentie tremoren kunnen aanwezig zijn bij een poging om een object aan te raken. Een kinetische tremor kan in beweging zijn. De vinger-neus-en hiel-knie-tests zijn klassieke tests van hemisferische cerebellaire dysfunctie. Terwijl reflexen kunnen worden ingedrukt in eerste instantie met hemisferische cerebellaire syndromen, dit kan niet worden rekenen op. Spraak kan dysartrie, scannen, of hebben onregelmatige nadruk op lettergrepen.

laboratoriumdiagnose van cerebellaire aandoeningen

de diagnose van een cerebellaire aandoening wordt meestal gesteld door een neuroloog en is meestal eenvoudig, vanwege de hoge specificiteit van de hierboven beschreven symptomen.

ENG of rotatory chair testen kunnen specifieke tekenen van een cerebellaire aandoening vertonen. In het algemeen, moet men zeer voorzichtig in het gebruiken van deze studies zijn aangezien audiologists die ENG tests algemeen interpreteren, over het algemeen onbekend met centrale wanorde zijn, en vaak eenvoudig zeggen dat de patiënt een “centrale vestibulaire wanorde” heeft, eerder dan erop wijzen dat zij niets verkeerd met de oren van hun patiënt vinden. Meer over cerebellaire tekenen in de saccadische delen van de ENG/rotatory chair test is hier te vinden.

genetische tests bij sporadische ataxie (d.w.z. zonder familiegeschiedenis) is zeer lage opbrengst. Volgens Giordano et al (2017) levert het een diagnose op in slechts 6%. Gezien de hoge kosten en de lage baten van genetische tests, denken we dat de meeste ervoor zullen kiezen om dit niet te doen. Wanneer het mogelijk is om genen te bewerken, zal deze vergelijking veranderen.

beeldvorming van de hersenen

beeldvorming van de hersenen wordt altijd verkregen bij cerebellaire aandoeningen. MRI-beeldvorming, met de hoogste veldsterkte die beschikbaar is, moet worden uitgevoerd. We raden niet “open MRI” testen in MRI ‘ s, of “low field”. Bij het huidige schrijven–2008 — adviseren wij 3T MRI het testen, bij voorkeur met T1, T2, verspreiding, en Flair. T1 sagittale beelden moeten worden verkregen om de Chiari misvorming te diagnosticeren.

in het algemeen vertoont MRI-scanning vaak krimp van een deel of het geheel van het cerebellum en / of krimp van de hersenstam. Hoewel onlangs grote vooruitgang is geboekt in de identificatie van genetische oorzaken van cerebellaire atrofie, toch is de meest voorkomende situatie voor genetische testen (indien beschikbaar) negatief te zijn. Dit betekent dat genetische testen vaak onbehulpzaam is, en de rol van cerebellaire genetische testen moet niet te veel worden benadrukt. Enkele algemene referenties over radiologische diagnose zijn Huang, Tuason et al. 1993; Wullner, Klockgether et al. 1993.

omdat genetische tests meestal negatief zijn bij progressieve cerebellaire aandoeningen, betekent de” diagnose ” van cerebellaire aandoeningen in principe scheiding van patiënten in overlappende groepen-genetisch geïdentificeerde degeneraties, progressieve erfelijke aandoeningen zonder een geïdentificeerd gen, en niet-gediagnosticeerde oorzaken van cerebellaire symptomen. Over het algemeen is de” niet-gediagnosticeerde ” groep de grootste.

in het algemeen zijn er veel aandoeningen die krimp van het cerebellum veroorzaken-zoals erfelijke degeneraties of toxines. Er zijn zeer weinig wanorde die krimp van de hersenstam veroorzaken – – dit zijn hoofdzakelijk erfelijke degeneraties. Ernstige cerebellaire symptomen met een normale MRI scan wijzen op een paraneoplastisch cerebellair probleem.

differentiatie van cerebellaire en vestibulaire aandoeningen

Er zijn soms problemen bij het gebruik van klinische bevindingen om cerebellaire en binnenoorstoornissen te scheiden. Bijvoorbeeld, bilateraal vestibulair verlies kan soms worden verward met cerebellaire aandoeningen. Otologische testen — ENG of VEMP — maken dit onderscheid echter meestal vrij eenvoudig. Ook zijn cerebellaire patiënten meestal onstabieler dan patiënten met binnenooraandoeningen.

Sources of cerebellar injuries

• Toxins (ethanol, chemotherapy, anticonvulsants).
• Autoantibodies (paraneoplastic cerebellar degeneration , autoimmune disorders)
• Structural lesions (strokes, MS, tumors, etc)
• Inherited cerebellar degenerations (i.e. spinocerebellar degenerations)

Toxins

There are a large number of processes that injure the cerebellum. Ethanol and many anticonvulsant medications (such as phenytoin and carbamazepine) are cerebellar toxins. Ethanol veroorzaakt atrofie van de cerebellaire vermis. Dit geldt zelfs voor blootstelling in utero (Autti-Ramo et al, 2002).

bepaalde vormen van kankerchemotherapie, zoals cytosine arabinoside (Zawacki et al, 2000), zijn cerebellaire toxinen. Lithium, gegeven voor manisch-depressieve stoornis, is een cerebellaire toxine.

• Zawacki et al. Cerebellaire toxiciteit van cytosine arabinoside: klinische en neuropsychologische tekenen. Neurology 55, 1234, 2000
• Diego et al. Vestibulaire en gehoor manifestaties van fenytoïne toxiciteit: a retrospective review. ENT journal, 80, 404-409, 2001

autoantilichamen:

het cerebellum kan verwond worden door antilichamen of andere stoornissen van het immuunsysteem, zoals in de paraneoplastische cerebellaire degeneraties en in coeliakie (Gluten enteropathie). Zie deze pagina voor een beoordeling over gluten geassocieerde ataxie.

deze paraneoplastische syndromen gaan gepaard met abnormale bloedtesten voor antilichamen gericht tegen neuronen. De meest voorkomende tumoren zijn van de long en borst. Slechts ongeveer 1% van alle personen die dachten een paraneoplastisch syndroom te hebben blijken antilichamen te hebben (Pittock et al; 2004). Vaak heeft een persoon die één bepaald antilichaam heeft ook anderen, die voorstellen dat de individuele antilichamen niet met individuele voorwaarden worden geassocieerd.

de cerebellaire MRI bij personen met paraneoplastische syndromen is over het algemeen volledig normaal.

• Greenlee JE. Cytotoxische T-cellen in paraneoplastische cerebellaire degeneratie. Ann Neurol 2000: 47: 4-5
• Hadjivassiliou e.a. De humorale reactie in de pathogenese van gluten ataxie. Neurologie 2002: 58:1221-26
• Hadjivassiliou, M., R. Grunewald, et al. (2003). “Gluten ataxie in perspectief: epidemiologie, genetische gevoeligheid en klinische kenmerken.”Brain 126 (Pt 3): 685-91.
• Pittock SJ en anderen. Paraneoplastische antilichamen coëxisteren en voorspellen kanker, niet neurologisch syndroom. Ann Neurol 2004: 56: 715-719
• Willis AJ, Unsworth DJ. De Neurologie van gluten gevoeligheid: het scheiden van het kaf van het koren. Curr Opin Neurol 2002: 15: 519-523

structurele laesies van het cerebellum (in aanbouw).

inferieure cerebellaire arterie), en pica (posterior inferior cerebellaire artery)

er zijn vele mogelijke processen die het cerebellum kunnen verwonden. Beroertes zijn waarschijnlijk de meest voorkomende. Omdat het cerebellum wordt geleverd door drie belangrijke slagaders aan elke kant (SCA of superieure cerebellaire slagader, AICA of anterior inferior cerebellaire slagader, en PICA of posterior inferior cerebellaire slagader), zijn er veel potentiële beroerte syndromen te overwegen. De meest voorkomende syndroom is dat als de PICA, ook wel “Wallenberg’ s syndroom”, of “laterale medullaire syndroom”. De tweede meest voorkomende is het syndroom van AICA, en de minst voorkomende is SCA.

vasculaire misvormingen zoals cerebellair hemangioblastoom komen ook vrij vaak voor.

beroertes die in het cerebellum bloeden, meestal hypertensief, kunnen levensbedreigend zijn en kunnen chirurgische decompressie vereisen. Een voorbeeld van abnormale oogbewegingen van een pontine cavernoma wordt hier gevonden.

Multiple sclerose die het cerebellum aantast

Multiple sclerose is een andere vrij veel voorkomende bron van cerebellaire aandoeningen. MS betreft vaak de cerebellaire verbindingen in de hersenstam, en in het bijzonder de middelste cerebellaire Steel (zie hierboven).

Tumors of the cerebellum

Axial and Sagittal views of cerebellum with metastatic tumor from breast involving the vermis. The tumor is the white irregular area in the center of each picture. This patient had profound saccadic dysmetria.

Supplemental material : Video van saccadische dysmetria (dezelfde patiënt als hierboven).

Er zijn een groot aantal tumoren die zich kunnen uitzaaien naar het cerebellum (zoals long-of borstkanker), of zich kunnen voordoen in het cerebellum zelf (zoals cerebellair astrocytoom of medulloblastoom). Het medulloblastoom ontstaat in de cerebellaire nodulus, en vanwege deze kritieke locatie, vaak presenteert met duizeligheid naast hydrocephalus.

sagittale weergave van de patiënt bij wie een medulloblastoom operatief werd verwijderd. Het grote gat in het midden van het cerebellum is waar de tumor vroeger zat. Deze patiënt was erg wankel en had een sterke positionele nystagmus door verwijdering van haar cerebellaire nodulus.

Patients who have had medulloblastomas surgically removed usually continue to have measurable abnormalities in central vestibular processing — see figure above (Hain et al, 1988).

Cerebellar hemangioblastoma with hydrocephalus.

Axial cerebellar hemangioblastoma.	sagittaal cerebellair hemangioblastoom

de patiënt bij wie de MRI hierboven is getoond, vertoonde duizeligheid, wankelheid en hoofdpijn. Zijn onderzoek toonde een bescheiden positionele nystagmus, evenals papiloedeem. Er was geen saccadische dysmetrie. Nadat het papiloedeem was opgemerkt, liet hij een MRI doen en werd onmiddellijk opgenomen voor Neurochirurgie. De tumor was niet lokaal invasief, maar was scheidbaar van het cerebellum, en de patiënt had zeer weinig residu.

dit geval illustreert waarom het af en toe van cruciaal belang is dat patiënten met duizeligheid met onbekende oorzaak een neuroloog zien.

Andere illustratieve gevallen:

• vermal resectie
• cerebellaire astrocytoom met flocculus en noduls schade

Erfelijke cerebellaire afwijkingen

Patiënt met een aangeboren afwezigheid van een cerebellaire hemisfeer. Zeer weinig of geen fysieke bevindingen toe te schrijven aan de ontbrekende helft cerebellum.	patiënt met een Arnold Chiari malformatie. Deze patiënt had duizeligheid, nystagmus en slechte achtervolging.

congenitale misvormingen kunnen ook het cerebellum betreffen. De meest voorkomende is de Arnold-Chiari misvorming (zie hierboven), een aandoening waarbij de cerebellaire amandelen naar beneden worden verplaatst ten opzichte van de schedel. Basilaire indruk en platybasie zijn nauw verwante misvormingen.

waarschijnlijk de tweede meest voorkomende zijn verschillende typen agenesiesyndromen. Bij het Dandy-Walker-syndroom (niet te verwarren met het “dandy ‘ s” – syndroom, wat wijst op bilateraal vestibulair verlies) is er een gedeeltelijke of volledige agenese van de cerebellaire vermis, cystische vorming van de achterste fossa die communiceert met het vierde ventrikel, en hydrocephalus. Ongeveer 80% van de diagnoses van Dandy-Walker worden gemaakt op de leeftijd van 1 jaar. Dandy Walker gaat vaak gepaard met andere misvormingen, waarvan de meest voorkomende agenese van het corpus callosum is.

van de talrijke syndromen waarin vermale agenesie voorkomt, wordt volgens Bordarier en Aicardi (1990) alleen het syndroom van Goldenhar geassocieerd met doofheid (pre-auriculaire tags, mandibulaire dysostose, doofheid, corneafibrolipoom).

hoewel cerebellaire “arachnoïde cysten” meestal als goedaardig worden beschouwd, is onze ervaring dat ze vaak geassocieerd worden met floccular type gaze holding afwijkingen (zie afbeelding hieronder en deze link op gaze-evoked nystagmus).

MRI van middenlijnlaesie waarvan wordt aangenomen dat het arachnoïdale cyste is, geassocieerd met gaze-evoked nystagmus (met dank aan Dr.Dario Yacovino).

erfelijke cerebellaire degeneraties:

Er zijn een groot aantal zeldzame maar goed beschreven erfelijke cerebellaire aandoeningen. Deze gaan over het algemeen onder de namen van Freidreich ‘ s ataxie, spinocerebellaire atrofie, en olivo-ponto cerebellaire atrofie. Zie deze link voor meer informatie.

oppervlakkige siderose

terugkerende bloeding op het oppervlak van de hersenen kan “oppervlakkige siderose” veroorzaken, die wordt getypeerd door bilaterale sensorineurale doofheid en cerebellaire ataxie met dysartrie en nystagmus (Fishman, 1993). Oppervlakkige siderose kan ook bilateraal vestibulair verlies veroorzaken (Watanabe, 1997), wat ataxie kan veroorzaken die lijkt op die van een cerebellaire aandoening. Oppervlakkige siderose wordt gediagnosticeerd via MRI.

• Fishman RA. Oppervlakkige siderose. Ann Neurol 1993: 34: 635-636
• Watanabe, M., et al., . Nee Tegen Shinkei, 1997. 49 (10): p. 931-5.

Miller-Fisher

Dit is een zeldzame aandoening gerelateerd aan Guillain Barre, gekenmerkt door een combinatie van ataxie, zwakte of verlamming van de oogbewegingen en perifere neuropathie. De meeste patiënten presenteren zich met diplopie en ontwikkelen uiteindelijk volledige verlamming van hun ogen. Antilichamen tegen het ganglioside GQ1b zijn geassocieerd met het syndroom van Miller Fisher. Deze voorwaarde moet worden overwogen wanneer er een combinatie van diplopie, ataxie, en verlies van diepe peesreflexen is. De ataxie is waarschijnlijk toe te schrijven aan verlies van zintuiglijke input aan het cerebellum. De gemiddelde hersteltijd is 10 weken.

behandeling

patiënten met cerebellaire stoornissen hebben over het algemeen weinig baat bij medicatie of therapie. Toch zijn deze patiënten meestal zo verzwakt, dat het niet verstandig lijkt om niet alle mogelijke modaliteiten uit te proberen. Wanneer specifieke behandelingen beschikbaar zijn, zoals in de Arnold Chiari misvorming, worden ze gebruikt wanneer het risico van behandeling minder lijkt dan het verlaten van de aandoening alleen.

medicamenteuze behandeling:

in het algemeen is het niet realistisch te verwachten dat een geneesmiddel een sterk effect zal hebben op de meeste soorten cerebellaire stoornissen, omdat deze stoornissen grotendeels te wijten zijn aan “dode neuronen”. Totdat we een manier hebben om de doden weer tot leven te brengen (neuronen bedoel ik), lijkt het onwaarschijnlijk dat een medicijn veel effect zal hebben. Dit is een andere manier om te zeggen dat als de “koeien zijn ontsnapt, het geen goed doet om de staldeur te sluiten”. Ik noem deze” schuurdeur ” behandelingen.

4-AP is een cerebellaire stimulant, die kan worden gebruikt voor de behandeling van episodische ataxie type II (ja, veel cerebellaire aandoeningen, dit is er maar één van). In onze kliniek in Chicago hebben we zeldzaam succes gehad met deze medicatie, waarschijnlijk als gevolg van de zeldzaamheid van EA-2. Over dit medicijn is bij vele gelegenheden geschreven door Dr.Strupp en collega ‘ s (bijv. Strupp et al, 2011).

riluzol, een behandeling voor ALS, is bij verschillende soorten ataxie geprobeerd. Riluzol is bedoeld om de snelheid van celdood te vertragen. Je zou niet denken dat het neuronen weer tot leven zou brengen — dit is een” sluit de staldeur nadat de koeien zijn ontsnapt ” behandeling. Niettemin rapporteerden Romano en collega ‘ s verbetering bij ongeveer 68% van de behandelde patiënten na 8 weken, vergeleken met 5% van de placebogroep(Ristori et al, 2010; . Dit verbazingwekkende resultaat moet worden gerepliceerd door een andere groep.

Varenicline (Chantx) is onderzocht voor SCA-3 (Zesiewicz et al, 2012). Chantix is een gedeeltelijke nicotinereceptordrug die voor het roken van stopzetting wordt goedgekeurd. Dit geneesmiddel werd gemeld aan de cerebellaire functie te verbeteren in een studie van 20 patiënten. Nogmaals, dit is een” schuurdeur ” behandeling.

TRH is gemeld in verscheidene kleine en enkele grotere studies ter verbetering van de cerebellaire functie (bv. Wang en Chiu, 1991). Deze behandeling is niet “main stream”, ondanks de zeer lange geschiedenis. We denken niet dat het werkt.

vestibulaire revalidatie behandeling kan nuttig zijn in die zin dat patiënten bewust kunnen worden gemaakt van hun beperkingen en capaciteiten, en toegang en kennis kunnen krijgen met betrekking tot wandelaars, wandelstokken en aanverwante apparatuur. Bij cerebellaire ataxie is axiale gewichtsbelasting geprobeerd, maar de effecten zijn inconsistent (Clapton et al, 2003)

TMS behandeling wordt geëxperimenteerd, maar de resultaten zijn nog niet terug. Het zou moeilijk te begrijpen zijn hoe TMS neuronen terug kan laten groeien. Nog een woord, nog een “schuurdeur” behandeling.

LINKS:

• ataxiemaatschappij www.ataxia.org
• University Of Chicago Ataxia Clinic https://ataxia.uchicago.edu/

• Albert ML, Austin LM, Darnell RB. Detectie en behandeling van geactiveerde T-cellen in de cerebrospinale vloeistof van patiënten met paraneoplastische degeneratie. Ann Neurol 2000:47: 9-17
• Autti-Ramo I; Autti T; Korkman M; Kettunen S; Salonen O; Valanne L. MRI-bevindingen bij kinderen met schoolproblemen die prenataal waren blootgesteld aan alcohol. Ontwikkelingsgeneeskunde en Kinderneurologie 44 (2): 98-106, 2002.
• Bordarier C, Aicardi J. Dandy-Walker syndroom en agenese van de cerebellaire vermis: diagnostische problemen en genetische counseling. Dev Med en Child Neuro 1990,32,285-294.
• Clapton N en anderen. Effecten van axiale gewichtsbelasting op gang bij proefpersonen met cerebellaire ataxie: voorlopige bevindingen. Neurology Report 27, 1, 2003, 15-21
• Giordano, I., et al. (2017). “Klinische en genetische kenmerken van sporadische volwassen-begin degeneratieve ataxie.”Neurology 89 (10): 1043-1049.
• Hain TC, Zee DS, Maria B: Tilt-suppressie van de vestibulo-oculaire reflex bij patiënten met cerebellaire laesies. Acta Otolaryngologie. (Stockh), 105:13-20, 1988.
• Herculano-Houzel, S. (2010). “Gecoördineerde schaal van corticale en cerebellaire aantallen neuronen.”Front Neuroanat 4: 12.
• Huang, Y. P., M. Y. Tuason, et al. (1993). “MRI en CT kenmerken van cerebellaire degeneratie.”J Formos Med Assoc 92 (6): 494-508.
• Musselman, K. E., et al. (2014). “Prevalentie van ataxie bij kinderen: Een systematisch overzicht.”Neurology 82 (1): 80-89.
• Ristori, G., et al. (2010). “Riluzole in cerebellaire ataxia: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot trial.”Neurology 74 (10): 839-845.
• Romano, S., et al. (2015). “Riluzol bij patiënten met erfelijke cerebellaire ataxie: een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebo-gecontroleerde studie.”Lancet Neurol 14 (10): 985-991.
• Strupp, M., et al. (2011). “A randomized trial of 4-aminopyridine in EA2 and related familial episodic ataxias.”Neurology 77 (3): 269-275.Wang, H. C. and H. C. Chiu (1991). “Klinische manifestaties en thyrotropine releasing hormoontherapie in cerebellaire degeneraties.”Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 47 (3): 161-168.
• Wullner, U., T. Klockgether, et al. (1993). “Magnetic resonance imaging in hereditary and idiopathic ataxia.” Neurology 43(2): 318-25.
• Zesiewicz, T. A., et al. (2012). “A randomized trial of varenicline (Chantix) for the treatment of spinocerebellar ataxia type 3.” Neurology 78(8): 545-550.