Granuloma inguinale is een genitale ulceratieve ziekte veroorzaakt door de intracellulaire gramnegatieve bacterie Klebsiella granulomatis (voorheen bekend als Calymmatobacterium granulomatis). De ziekte komt zelden voor in de Verenigde Staten, maar is endemisch in sommige tropische en zich ontwikkelende gebieden, waaronder India, Papoea, Nieuw-Guinea, het Caribisch gebied, Centraal-Australië en zuidelijk Afrika (383-385). Klinisch wordt de ziekte vaak gekenmerkt als pijnloze, langzaam progressieve ulceratieve laesies op de genitaliën of perineum zonder regionale lymfadenopathie; subcutane granulomen (pseudobuboes) kunnen ook optreden. De letsels zijn zeer vasculair (d.w.z., vlezige rode verschijning) en bloeden. Extragenitale infectie kan optreden met uitbreiding van de infectie aan het bekken, of het kan verspreiden naar intra-abdominale organen, botten, of de mond. De letsels kunnen ook secundaire bacteriële infectie ontwikkelen en kunnen samengaan met andere seksueel overdraagbare ziekteverwekkers.

diagnostische overwegingen

het causatieve organisme van granuloma inguinale is moeilijk te kweken, en de diagnose vereist visualisatie van donkerkleurige Donovan-lichamen op weefselpretsvoorbereiding of biopsie. Er bestaan geen door de FDA goedgekeurde moleculaire tests voor de detectie van K. granulomatis DNA, maar een dergelijke test kan nuttig zijn wanneer uitgevoerd door laboratoria die een CLIA verificatiestudie hebben uitgevoerd.

behandeling

verschillende antimicrobiële regimes zijn effectief gebleken, maar er is slechts een beperkt aantal gecontroleerde onderzoeken gepubliceerd (383). De behandeling is getoond om progressie van laesies te stoppen, en de genezing gaat typisch binnenwaarts van de ulcer marges; langdurige therapie is gewoonlijk vereist om granulatie en re-epithelialisatie van de ulcera toe te staan. Terugval kan optreden 6-18 maanden na ogenschijnlijk effectieve therapie.

kan de toevoeging van een ander antibioticum aan deze regimes worden overwogen als er binnen de eerste paar dagen van de behandeling geen verbetering zichtbaar is. Toevoeging van een aminoglycoside aan deze regimes is een optie (gentamicine 1 mg/kg I.V. om de 8 uur).

andere Beheersoverwegingen

personen dienen klinisch gevolgd te worden totdat de tekenen en symptomen verdwenen zijn. Alle personen die de diagnose granuloma inguinale krijgen, moeten op HIV worden getest.

Follow-up

patiënten moeten klinisch worden gevolgd totdat de klachten en symptomen zijn verdwenen.

behandeling van sekspartners

personen die seksueel contact hebben gehad met een patiënt met granuloom inguinale binnen de 60 dagen voor het optreden van de symptomen van de patiënt, moeten worden onderzocht en behandeld. De waarde van empirische therapie in afwezigheid van klinische tekenen en symptomen is echter niet vastgesteld.

speciale overwegingen

zwangerschap

Doxycycline dient in het tweede en derde trimester van de zwangerschap te worden vermeden vanwege het risico op verkleuring van tanden en botten, maar is verenigbaar met borstvoeding (317). Gegevens suggereren dat ciprofloxacine een laag risico voor de foetus vormt tijdens de zwangerschap (317). Sulfonamiden worden geassocieerd met zeldzame maar ernstige kernicterus bij patiënten met G6PD-deficiëntie en moeten worden vermeden in het derde trimester en tijdens de borstvoeding (317). Om deze redenen moeten zwangere en zogende vrouwen behandeld worden met een macrolide regime (erytromycine of azithromycine). De toevoeging van een aminoglycoside (gentamicine 1 mg/kg I.V. om de 8 uur) kan worden overwogen indien binnen de eerste paar dagen van de behandeling geen verbetering zichtbaar is.

HIV-infectie

personen met zowel granuloma inguinale als HIV-infectie dienen dezelfde behandeling te krijgen als degenen die geen HIV-infectie hebben. De toevoeging van een aminoglycoside (gentamicine 1 mg/kg I.V. om de 8 uur) kan worden overwogen indien binnen de eerste paar dagen van de behandeling geen verbetering zichtbaar is.