3. Discussie

dorsale dislocatie van het IP-gewricht van de grote teen is een zeldzame verwonding. De anatomie van het gewricht maakt gesloten reductie moeilijk te bereiken . Suwannahoy et al. uitgevoerd een kadaveric studie op 100 verse grote tenen te documenteren het uiterlijk, aantal, grootte, en de locatie van een intra-articulaire ossicle gevonden in de IP gezamenlijke ruimte van de grote teen. Radiografische studies van het gewricht toonden aan dat 86% van de benige massa ofwel het sesamoïde bot ofwel een intra-articulaire ossicle vertegenwoordigt. Ze vonden dat de benige massa werd gevonden op het dorsale oppervlak van de plantaire capsule van het IP-gewricht 88% van de tijd. De uitdaging in gesloten reductie is waarschijnlijk een gevolg van de tussenliggende plantaire capsule met de sesamoïde zoals kan worden afgeleid uit het werk van Suwannahoy et al. .

bij onze patiënt waren de eerste röntgenfoto ‘ s op de spoedeisende hulp niet zo suggestief als de volgende bij het diagnosticeren van de dislocatie van de grote teen. In feite is dit goed gedocumenteerd in de studie door Miki et al. . Ze meldden dat bij maximaal 44% van de patiënten, de IP-sesamoïde is onzichtbaar radiografisch, wat leidt tot problemen niet alleen in het diagnosticeren van sesamoïde opsluiting, maar ook in het bevestigen van een succesvolle vermindering. Bij onze patiënt werd de dislocatie aanvankelijk gemist op röntgenfoto ‘ s op de spoedeisende hulp omdat alleen dorsoposterior en schuine uitzichten van de tenen werden verkregen (figuur 1). In de context van deze zeldzame aandoening, raden wij aan om zowel dorsoposterior als echte laterale standpunten te verkrijgen indien de klinische bevindingen wijzen op een grote teen dislocatie.

Open reductie is noodzakelijk zodra pogingen tot gesloten reductie niet succesvol zijn. Zowel dorsale als mediale benadering is beschreven in de literatuur. Met de dorsale benadering, kan de extensor pees worden teruggetrokken opzij, of gespleten zoals bij onze patiënt, met de laatste bieden een betere chirurgische blootstelling .

Miki et al. , in hun studie, beschreven in detail de anatomie van de grote teen en zijn sesamoïde. Ze ontdekten dat (1) De Dikke plantaire plaat gescheiden is van de flexor hallucinis longus pees en gemakkelijk in het gewricht kan worden verplaatst; (2) de sesamoïde is bijna volledig begraven in de plantaire plaat, waardoor het sesamoïde-plantaire plaatcomplex als een enkele eenheid kan bewegen; (3) de plantaire plaat is verbonden met de proximale en distale vingerkootjes door vezelig weefsel, wat dislocatie voorkomt; (4) de plantaire plaat wordt niet verplaatst in de gezamenlijke ruimte zolang de verbinding met de proximale of distale falanx intact blijft; en (5) de plantaire plaat kan alleen worden ontwript in de gezamenlijke ruimte met zowel proximale en distale vingerkootjes verbindingen verdeeld. Met de anatomie gedefinieerd als zodanig, IP gezamenlijke dislocaties kunnen dan worden verdeeld in twee groepen. Bij type I dislocaties glijdt het sesamoïde-plantaire plaatcomplex in het IP-gewricht, wat resulteert in een lichte verlenging van de grote teen, maar geen significante vervorming. Bij type-II dislocaties glijdt het sesamoïde-plantaire plaatcomplex in het plantaire aspect van het gewricht en komt dorsaal naar voren met de sesamoïde die het hoofd van de proximale falanx overstijgt, wat een hyperextensie vervorming van de distale falanx veroorzaakt. Onze patiënt valt in deze laatste groep. Klinisch en radiografisch onderzoek kan worden gebruikt om de twee groepen te onderscheiden. Bij type I dislocaties bevindt de distale falanx zich in een neutrale positie en vertoont weerstand tegen dorsiflexion en plantaire flexion. Radiografisch, wordt de sesamoïde gevisualiseerd binnen een verwijde gezamenlijke ruimte en de vingerkootjes zijn coaxiaal in type-II dislocaties; de distale falanx is hyperextended en toont weinig weerstand tegen dorsiflexion. Radiografisch bevindt de sesamoïde zich dorsaal aan de kop van de proximale falanx en de distale falanx is hyperextent. In beide soorten letsel, vermindering is moeilijk vanwege intacte collaterale ligamenten, zoals werd gezien in onze patiënt toen hij gepresenteerd in onze kliniek.

na open reductie van het IP-gewricht bij onze patiënt, vertoonde het gewricht een verhoogde laxiteit. Dit komt voort uit overstrekken van de capsule en collaterale ligamenten op het moment van letsel . Zoals aanbevolen door Woon , hebben we besloten om de Kirschner-draad tijdelijk te immobiliseren. Er zijn andere methoden van stabilisatie beschreven in de literatuur zoals volumineus verband , buddy spalken , en immobilisatie in een korte been gegoten voor maximaal 4 weken.

we besloten het IP-gewricht maximaal 6 weken te immobiliseren voordat we de draad verwijderen en de mobilisatie starten. Leung en Wong meldden dat, bij verwijdering van Kirschner-wire, terugkerende dislocatie zeldzaam is en de prognose op lange termijn uitstekend is. We hopen dat dit ook voor onze patiënt geldt.

dislocatie van het IP-gewricht van de grote teen secundair aan een gevangen sesamoïde is een zeldzame aandoening die een hoge verdacht-index vereist. Laterale röntgenfoto ‘ s zijn verplicht voor diagnose. Gesloten reductie is moeilijk gezien de inherente anatomie en kan alleen een kans op succes acuut uitgevoerd. Open reductie en Kirschner-draad fixatie zijn een goede optie bij patiënten met de subacute of chronische setting.

belangenconflicten

De auteurs melden geen belangenconflicten.