tak. Jedynym znanym sposobem zmniejszenia ryzyka porodu martwego jest wczesne poród.

wewnątrzwątrobowa cholestaza ciąży (ICP) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu martwego, a jedynym znanym sposobem zmniejszenia tego ryzyka jest wczesne poród. Uzasadnienie jest 3-krotnie: 1) częstość porodu martwego w ICP jest wyższa niż w ogólnej populacji ciężarnych; 2) ICP związane martwe klaster pod koniec trzeciego trymestru; i 3) wczesne poród zmniejsza śmiertelność okołoporodową związaną z ICP.

ICP zwiększa ryzyko porodu martwego

w porównaniu z pacjentami bez ICP, osoby dotknięte ICP mają wyższy wskaźnik porodu martwego. Odsetek martwych urodzeń w 37 tygodniu ciąży i Później dla całej populacji w Stanach Zjednoczonych wynosi około 0,1% do 0,3% (1-3 na 1000).1,2 jest niższy niż termin stillbirth rate w ICP, który został opublikowany przez Henderson et al. Ich badanie wykazało 1,2% (4/331) wskaźnik urodzeń martwych w okresie przypisanym ICP z przyszłym zarządzaniem.3 obliczono to po wykluczeniu przypadków ICP z chorobami współistniejącymi, takimi jak cukrzyca, stan przedrzucawkowy, przerwanie, ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego i wrodzone anomalie płodu. Puljic et al. zbadano ponad 1,6 miliona ciąż singletonowych między 34 a 40 tygodniem ciąży i porównano częstość porodu martwego u osób z i bez ICP.4 stwierdzono znacznie większe ryzyko porodu martwego u osób z ICP w porównaniu do populacji nienaruszonej. Utrzymywała się w ciąży między 32 a 40 tygodniem ciąży. W prospektywnym badaniu kohortowym oceniającym pacjentów dotkniętych ICP o łącznym stężeniu kwasu żółciowego 3 40 μmol / L, Geenes i wsp., po dostosowaniu się do czynników zakłócających, stwierdzono większą częstość występowania martwych urodzeń w populacji z ICP w porównaniu do nienaruszonych kontroli.5

urodzeń martwych w klastrze ICP pod koniec trzeciego trymestru. Ponad 20 lat temu uderzająca seria martwych urodzeń przypisywanych ICP opisała wyniki położnicze 8 kobiet z 13 ciąż dotkniętych ICP. Dwanaście ciąż udało się przeprowadzić w oczekiwaniu. Osiem ciąż zakończyło się martwym porodem, a wiek ciążowy po śmierci wynosił: 37, 39, 32, 37 i 37 tygodni, z czego 3 kolejne zostały wymienione jako ” w terminie.”6 Williamson et al. zgłosiły swoje wyniki u 227 kobiet z 352 ciąż całkowitych dotkniętych ICP. Spośród tych ciąż, 5,7% (20/352) miało zgon wewnątrzmaciczny w ciąży singleton. Mediana wieku ciążowego, w którym nastąpił zgon, wynosiła 38 tygodni (IQR 2,5), a 10% (2/20) przed 37 tygodniem ciąży.7 w wyżej wymienionym prospektywnym badaniu Geenes et al., który miał 1.5% (10 / 664) częstości występowania martwych urodzeń z ICP, mediana wieku ciążowego w momencie porodu dla przypadków z ICP i martwych urodzeń wynosiła 36 tygodni ± 2 dni (IQR 35 ± 4 do 38 ± 1 dni). Sześć z dziesięciu martwych urodzeń miało miejsce przed 37 tygodniem ciąży. Z tych 10 martwych urodzeń, 2 były dla matek z stan przedrzucawkowy, 2 miał cukrzycę ciążową, a 2 miał niespecyficzne powikłania. Autorzy wyjaśnili, że żaden martwy płód nie był mały jak na wiek ciążowy. Trzy martwe narodziny były duże jak na wiek ciążowy; żaden z nich nie pochodził od matek z cukrzycą ciążową.5 Kawakita et al. u 26 pacjentów z ICP wystąpiły 4 martwe porody, a całkowite stężenie kwasu żółciowego wynosiło 3 100 μmol / L. te martwe porody wystąpiły w 37 1/7, 35 3/7, 24 1/7 i 35 5/7 tygodnia ciąży. Żaden z martwych nie miał wad wrodzonych. Jedno martwe dziecko w 24 i 1/7 tygodnia ciąży miało prawidłowy kariotyp i wystąpiło u matki, która miała podwyższoną aktywność aminotransferaz przed ciążą.8 Alsulyman et al. odnotowano 2 Martwe narodziny u 79 pacjentów z ICP, którzy byli zarządzani w sposób oczekiwany. Średni wiek ciążowy w momencie porodu wynosił 38, 5 ± 1.9 tygodni dla kohorty, a 2 Martwe narodziny miały miejsce w 36-37 tygodniu ciąży. Oba były odpowiednio wyhodowane bez rażących nieprawidłowości.9

przypadek przedwczesnego porodu

jest jedyną znaną interwencją, która zmniejsza ryzyko porodu martwego. Praktyka ta została zalecana ponad 40 lat temu przez Reid et al., który zgłosił 5 martwych urodzeń w 56 ciąż dotkniętych ICP.10 Następnie przyjęli praktykę wywoływania porodu w terminie, który doprowadził do zmniejszenia śmiertelności okołoporodowej związanej z ICP w ich szpitalu ze 107 na 1000 do 35 na 1000.Wkrótce potem przeprowadzono kilka innych badań, które wykazały wpływ wczesnego porodu na obniżenie wskaźnika śmiertelności okołoporodowej w ICP. Rioseco et al. zbadano 320 ciąż z ICP w czasie, gdy ich praktyka polegała na porodzie w 38 tygodniu ciąży. Okazało się, że doprowadziło to do podobnego wskaźnika śmiertelności okołoporodowej między populacjami dotkniętymi ICP i nienaruszonymi. W kohorcie pacjentów z ICP wystąpiły 4 poronienia martwe (1,3% ), które wystąpiły między 33 a 38 tygodniem ciąży. Żadna z matek nie miała powikłań położniczych, ani płody nie miały zaburzeń wzrostu.12 Roncaglia et al. zbadano 206 ciąż z ICP, które wystąpiły w czasie, gdy indukowały pacjentów z ICP w 37 tygodniu ciąży; nie było martwych urodzeń. U pacjentów z wczesnym porodem śmiertelność płodu była znacznie niższa w porównaniu do historycznej kohorty pacjentów z ICP, którym zarządzano w sposób oczekiwany.13 Turunen et al. zbadano 687 ciąż z ICP i porównano je z 1374 ciąż z grupy kontrolnej.Wskaźnik indukcji porodu był wyższy w kohorcie z ICP w porównaniu do kontroli. Nie stwierdzono statystycznej różnicy w częstości porodu martwego w obu grupach. Kenyon et al. nie odnotowano martwych urodzeń w 70 ciąż z ICP, które były zarządzane z protokołem, który oferował planową dostawę w 37-38 tygodniu ciąży.15 z tych pacjentów, 76% miało poród wywołany. Rook i in., którego praktyka kliniczna polegała na porodzie w około 37 tygodniu ciąży, nie odnotowano martwych urodzeń u 101 kobiet z ICP. Średni wiek ciążowy w momencie porodu wynosił 37 ± 1,2 tygodnia, a 87% było indukowanych.16

oceniliśmy 122 pacjentów z ICP, gdy nasza praktyka miała urodzić w 37 tygodniu ciąży. Średni wiek ciążowy w momencie porodu dla naszej kohorty wynosił 36,7 ± 2,1 tygodnia. Poród planowy wystąpił u 86,9%, a poród spontaniczny u 13,1%. Jeden martwy poród nastąpił w 30 tygodniu ciąży.17

skrupulatnie obliczono optymalny wiek ciążowy dla porodu u kobiet z ICP. Po uwzględnieniu śmiertelności noworodków i zachorowalności związanych z wczesnym porodem oraz ryzyka porodu martwego z ICP, wykazano, że optymalny czas porodu u pacjentów z ICP przypada na 36 tydzień ciąży.18

Następna: druga strona

nie. Rutynowe stosowanie aktywnego zarządzania ICP nie jest wspierane przez dane.

cholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży (ang. Intrahepatic cholestasis of pregnancy, ICP), inaczej zastój położniczy, to zaburzenie czynności wątroby w ciąży charakteryzujące się podwyższonym stężeniem kwasów żółciowych, któremu towarzyszy intensywny świąd. Częstość występowania ICP w Stanach Zjednoczonych waha się od 0,32% w Connecticut do 5.5% ludności Południowej Kalifornii, głównie latynoskiej.1,2

chociaż autorzy serii martwych urodzeń z 1968 r., które wystąpiły w ciąż dotkniętych ICP, przypisali zgony płodu Warunkom współistniejącym, ten wczesny raport nadal jest cytowany jako dowód na to, że ICP jest czynnikiem ryzyka niewyjaśnionego urodzenia martwego dziecka.3 aby zmniejszyć to podejrzenie ryzyka okołoporodowego, empiryczne stosowanie aktywnego leczenia w celu osiągnięcia porodu między 36 a 38 tygodniem ciąży stało się przyjętą praktyką na całym świecie. Jednakże doniesienia potwierdzające rutynowe stosowanie aktywnego leczenia w tej chorobie wątroby nie dostarczają ważnych dowodów na to, że ICP jest czynnikiem ryzyka zgonu płodu i nie przedstawiają ani nie opisują krótko – i długoterminowego ryzyka ponoszonego przez tę interwencję położniczą w okresie wiosennym.

tutaj przeglądam błędne dowody na to, że częstość porodu martwego w ciąż dotkniętych ICP jest wyższa niż w ciąż nie dotkniętych ICP, a także prezentuję dowody na to, że potomstwo jatrogenicznie dostarczone przed 39 tygodniem ciąży jest narażone na zwiększoną zachorowalność w okresie noworodkowym, pediatrycznym i młodzieńczym w porównaniu do tych, które urodziły się po 39 tygodniach ciąży.

od 2006 roku w Stanach Zjednoczonych wskaźnik śmiertelności płodu utrzymuje się na stosunkowo stałym poziomie 2,87,4.Do modyfikowalnych czynników u matek związanych z wyższym wskaźnikiem śmiertelności płodu należą cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze przed ciążą, wskaźnik masy ciała 3 30 oraz zażywanie tytoniu lub alkoholu.Cesarskie cięcie może być czynnikiem ryzyka późniejszego poronienia martwego. Chociaż zostało to zgłoszone przez Gray et al. aby zwiększyć częstość porodu martwego w kolejnej ciąży z 3,5/1000 do 4,5/1000, inni badacze korzystający z dużej krajowej bazy danych stwierdzili, że poród przez cesarskie cięcie nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu martwego.7,8 obecne najlepsze praktyki nie wspierają rutynowo wczesnego okresu (ET) lub późnego porodu przedwczesnego (LPT) w celu uniknięcia martwych urodzeń w ciąż dotkniętych tymi warunkami związanymi z wyższą śmiertelnością płodu. W przeciwieństwie do tego, pomimo tylko anegdotycznego poparcia dla ICP jako niezależnego ryzyka śmierci płodu, bez względu na implikacje noworodkowe i pediatryczne, aktywne postępowanie przed 38 tygodniem ciąży jest akceptowanym standardem opieki nad ciąż dotkniętych ICP.

brak wyraźnego związku przyczynowego między ICP a martwym urodzeniem

związek między ICP a martwym urodzeniem rozpoczął się od obserwacyjnych przypadków.9,10 wstępne doniesienia o niepożądanych skutkach okołoporodowych związanych z ICP koncentrowały się na zwiększonej śmiertelności okołoporodowej spowodowanej głównie wcześniactwem. Kolejne przypadki i niekontrolowane serie przypadków zawęziły obawy dotyczące okresu okołoporodowego, aby uniknąć niewyjaśnionego porodu martwego.11 aktywne Postępowanie z porodem przez indukcję porodu lub cesarskie cięcie między 36 a 38 tygodniem ciąży zostało przyjęte na arenie międzynarodowej i włączone do wytycznych położniczych.

rozpoczęcie tej praktyki często rozpoczyna się po potwierdzeniu dojrzałości płodu w płucach.13 w szczególności przyjęcie niniejszych wytycznych poprzedza dane wskazujące, że konsekwencje przedwczesnego porodu nie są ograniczone lub koncentrują się wyłącznie na zespole niewydolności oddechowej.14 liczne sprawozdania przytaczane na poparcie aktywnego zarządzania ciąż dotkniętych ICP są wadliwe z powodu braku populacji kontrolnych,braku dostosowania do podstawowego wskaźnika poronień martwych lub braku wykluczenia przypadków chorób współistniejących, o których wiadomo, że są niezależnie związane z wyższym wskaźnikiem poronień martwych.

przypisanie ICP jako przyczyny urodzenia martwego dziecka powinno być przypisaniem przez wykluczenie. Aby określić przyczynę martwego porodu, należy użyć szczegółowego przeglądu danych klinicznych, pośmiertnych i patologicznych łożyska z Sieci Badawczej kolaboracji Martwego porodu.15 badacz etiologii urodzenia martwego dziecka musi udokumentować obecność współistniejących warunków znanych jako niezależne czynniki ryzyka urodzenia martwego dziecka, takich jak otyłość, zaawansowany wiek matki, cukrzyca lub nadciśnienie tętnicze, lub będąc członkiem grupy mniejszości etnicznych.16-18 retrospektywne, kontrolowane i niekontrolowane badania przypisujące martwe narodziny w ciąży do ICP obejmują przypadki współistniejących chorób, o których wiadomo, że zwiększają ryzyko urodzenia martwego dziecka.19,20

następne: brak korzyści dla aktywnego zarządzania

jednak w jednym z ostatnich badań rozważano współistniejące choroby w ciąż dotkniętych ICP.21 był to przegląd retrospektywnej kohorty wieloczynnikowej 233 kobiet z objawowymi objawami stężenia kwasów żółciowych (TBA) w zakresie od 0 μmol/L do > 100 μmol/L. Chociaż autorzy stwierdzili, że częstość występowania czynników ryzyka urodzenia martwego dziecka u matek nie była zależna od ciężkości choroby, należy zauważyć, że wszystkie 4 poronienia martwego dziecka w kohorcie wystąpiły w ciąż najbardziej dotkniętych ICP zgodnie z poziomem TBA > 100 μmol/L. chociaż wyniki tego badania z pewnością sugerują związek między podwyższonym TBA a zanikiem płodu, podobnie jak w wielu poprzednich przeglądach dużych zbiorów danych, krytyczne istotne informacje położnicze zaginął. W szczególności nie przedstawiono danych dotyczących wieku ciążowego ani współistniejących stanów komplikujących ciąże, które zakończyły się porodem martwym. Brak informacji na temat stosowania aktywnego leczenia ciąż dotkniętych ICP w okresie badania 2009-2014.

brak korzyści dla aktywnego zarządzania

aktywne zarządzanie ICP ma swoje podstawy w raportach opublikowanych w latach 1964-2014, które składały się tylko z 20 niewyjaśnionych porodów terminowych, w tym 6 ciąż dotkniętych chorobami układu sercowo-naczyniowego.22-24 przegląd opublikowanej literatury nie ma dowodów na odrzucenie hipotezy zerowej, że nie ma różnicy w wskaźnikach porodu martwego dla ciąż dotkniętych i nienaruszonych przez ICP.

natomiast istnieją solidne dowody na to, że w porównaniu z niemowlętami w pełnym okresie ciąży (39 do 42 tygodnia ciąży), ET (37 do 39 tygodnia ciąży) i niemowlętami z LPT (nieprawidłowo datowanymi na 34-35 i 36 tydzień ciąży) istnieje zwiększone ryzyko krótkotrwałej zachorowalności na choroby układu oddechowego, przyjęcia na oddziały intensywnej terapii noworodków oraz przez pierwsze 8 do 9 lat życia, obniżenia czynności płuc mierzonej spirometrem.25,26 w porównaniu z niemowlętami FT, niemowlęta ET są narażone na zwiększone ryzyko obniżenia zdolności poznawczych; co ważne, jest to odkrycie, które utrzymuje się w wieku dorosłym.27,28 kilka doniesień wskazuje, że niemowlęta z LPT I ET są narażone na zwiększone ryzyko konieczności specjalnego wykształcenia, uzyskania mniejszego wykształcenia i słabszych zdolności poznawczych niż niemowlęta z FT.29-31 po kontrolowaniu czynników społeczno-ekonomicznych, badacze odkryli uporczywe różnice w zdolnościach neurokognitywnych u dzieci LPT I ET, objawiające się ogólnie słabszymi wynikami testów poznawczych i językowych niż ich odpowiedniki urodzone w FT.Ta zmieniona funkcja neurokognitywna wydaje się być kontynuowana w wieku dorosłym, co jest mierzone gorszą wydajnością pamięci epizodycznej.

chociaż nie ma dowodów na poparcie ICP jako niezależnego czynnika ryzyka niewyjaśnionego poronienia martwego o czasie, istnieją wiarygodne dane, że w porównaniu z niemowlętami FT urodzonymi przed 39 tygodniem ciąży, niemowlętami z LPT urodzonymi w 34 do 36 tygodniu i niemowlętami z ET urodzonymi w 37 do 38 tygodniu są bardziej narażone na krótko – i długoterminowe działania niepożądane.34

1. Abedin P, Weaver JB, Egginton E. intrahepatic cholestasis of pregnancy: prevalence and ethnic distribution. Etn Zdrowie.1999; 4:435-437

2. Lee RH, Goodwin TM, Greenspoon J, Incerpi M. Częstość występowania wewnątrzwątrobowej cholestazy ciąży w populacji głównie latynoskiej. J Perinatol 2006;26:527-532

3. Roszkowski i, Pisarek-Miedzińska D. żółtaczka w ciąży. II. przebieg kliniczny ciąży i porodu oraz stan noworodka. Am J Obstet Gynecol .1968;101:500-503.

4. MacDorman MF, Kirmeyer SE, Wilson EC. Moralność płodowa i okołoporodowa, Stany Zjednoczone, 2013. National Vital Statistics Report Vol 64, no 8, Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2015

5. DelkeI, Hyatt R, Feinkind L, Minkoff H. Możliwe do uniknięcia przyczyny zgonów okołoporodowych w czasie ciąży lub po ciąży w szpitalu w centrum miasta: Medyczne a społeczne. Am J Obstet Gynecol. 1988;159:562-566

6. Reddy UM, Laughon SK, Sun L, Troendle J, Willinger m, Zhang J. Precignancy czynniki ryzyka dla antepartum martwych urodzeń w Stanach Zjednoczonych. Ginekolog Położnik. 2010:116: 1119-1126

7. Gray R, Quigley M, Hockley G, Kurinczuk J, Goldarce m, Brocklehurst P. cesarskie cięcie i ryzyko martwego porodu w późniejszej ciąży: retrospektywne badanie kohortowe w populacji Angielskiej. BJOG; 2007:114:264-270

8. Bahtiyar MO, Julien S, Robinson JN, et al. Wcześniejsze cesarskie cięcie nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu martwego w późniejszej ciąży: analiza danych dotyczących śmiertelności okołoporodowej U. S., 1995-1997. Am J Obstet Gynecol. 2006;195(5):1373

10. Reid R, Ivey KJ, Rencoret, Storey B. Fetal Complications of obstetric cholestasis. Br Med K 1976;1:870-872

12. Rioseco AJ. Ivankovec MD, Manzur a, Hamed F, Kato SR, Parer JT, Germain AM. Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży: retrospektywne badanie przypadków kontrolnych wyników okołoporodowych. Am J Obstet Gynecol. 1994;170:890-895

14. Gouyon JB, Vintejoux a, Sagot P, Burguet a, Quantin C, Ferdynus C, burgundzka sieć okołoporodowa. Wynik noworodka związany z porodem Singletona w 34-41 tygodniu ciąży. International journal of epidemiology. 2010; 39:769-776

15. Dudley DH, Goldenberg R, Conway D, et al. Nowy system określania przyczyn porodu martwego. Ginekolog Położnik. 2010; 116:254-260

16. Flenady V, Koopmans L, Middleton P, et al. Główne czynniki ryzyka porodu martwego w krajach o wysokich dochodach: przegląd systematyczny i metaanaliza. Lancet. 2011; 377:1331-1340

17. Gardosi J, Madurasinghe V, Williams m, Mailk a, Francis A. Matern and fetal risk factors for stillbirth. BMJ 2013; 346: f108

18. Fretts RG. Etiologia i zapobieganie porodzie martwym. Am J Położnik Ginekolog 2005; 193, 1923-1935

19. Geens V, Chappell LC, Sneed PT, Steer PJ, Knight M, Williamson C. Association of Severe Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy with Adverse Pregnancy Outcomes: a Prospective Population-Based Case-Control Study. Hepatologia 2014; 49:1482-1491

20. Puljic a, Kim e, Page J, et al. Ryzyko śmierci niemowlęcia i płodu przez każdy dodatkowy tydzień leczenia oczekującego w cholestazie wewnątrzwątrobowej ciąży w wieku ciążowym. Am J Obstet Gynecol .2015;212:667.e1-5

21. Kawakita T, Parikh LI, Ramsey PS, et al. Predyktory niekorzystnych wyników noworodków w cholestazie wewnątrzwątrobowej ciąży. Am J Obstet Gyneol 2015; 214: 570.e1-8

22. Alsulyman OM, Ouzounian JG, Ames-Castrol m, Goodwin TM. Cholestaza wewnątrzwątrobowa ciąży: wynik okołoporodowy związany z leczeniem w okresie ciąży. Am J Ginekolog Położniczy. 1996:175; 957-960

23. Berg B, Helm G, Petersohn L, Tryding. Cholestaza ciąży. Acta Obstet Gynecol Scand 1986 65:107-113

24. Laatikainen T, Ikonen E. Fetal rokowanie w położniczej Hepatoisis. Ann Chir Gynaecol Fenn 1975;64(3):155-164

25. Kitcha SJ, Watkins WJ, Lowe J, Henderson AJ, Katecha S. Wpływ wczesnego porodu na objawy oddechowe i czynność płuc w dzieciństwie i okresie dojrzewania. Pediatri Pulmonol 2016; DOI: 10.1002/ppul;/23448

27. Poulsen, G, Wolke D, Kurinczuk JJ, et al. Wiek ciążowy i zdolności poznawcze we wczesnym dzieciństwie: badanie kohortowe oparte na populacji. Pediatria i epidemiologia okołoporodowa 2013; 27.371-379

28. Sengupta S, Carrion V, Shelton J, et al. JAMA Pediatr 2013:167(1):1053-1059

29. Moster D, Lie RT. Moster D, Markestad T. długoterminowe medyczne i społeczne konsekwencje przedwczesnego porodu NEJM 2008; 359: 262-273

30. Mathiasen R, Hansen BM, Nybo Anderson AM, Forman JL, Greisen G. Pediatria 2010; 126(6)e1553-e1561

31. Quigley MA, Polusen G, Boyle E, et al. Wczesne i późne porody przedwczesne są związane ze słabą wydajnością szkoły w wieku 5 lat: badanie kohortowe. Arch Dis Dziecko Płodu Noworodka Ed. 2012; 97:F167-F173

33. Heinon K, Eriksson JG, Lahti J, et al. Późny przedwczesny poród i Neurokognitive Performance in Late Adulthood: a Birth Cohort Study. Pediatria. 2015; 135: (4)e2014-3556

35. Kapellou O, Counsell SJ, Kennea N, et al. Nieprawidłowy rozwój korowy po przedwczesnym porodzie, objawiający się zmienionym allometrycznym skalowaniem wzrostu mózgu. Medycyna PLoS. 2006;3(8):1382-1390.