wprowadzenie

sposób płacenia świadczeniodawcom jest jednym z często omawianych i często reformowanych aspektów amerykańskiego systemu opieki zdrowotnej. Czy lekarze płacą za dużo? Czy to, w jaki sposób są one opłacane, skłania ich do wykonywania niepotrzebnych usług lub do nie poświęcania wystarczającej uwagi swoim pacjentom? Dlaczego nie możemy im płacić pensji, tak jak większość z nas? Dlaczego zwrot kosztów przez Usługodawcę musi być tak skomplikowany?

w idealnym świecie pracownicy służby zdrowia zawsze podejmowaliby najbardziej opłacalne decyzje dotyczące opieki dla swoich pacjentów. Jednak pomijając dyskusje na temat dostawcy usług płatniczych, w opiece zdrowotnej nie zawsze podejmowane są jednoznaczne decyzje. Na przykład, jeśli pacjent przychodzi do gabinetu lekarskiego z niejasnymi objawami, istnieje wiele kierunków działania, które lekarz może zalecić, od podejścia „poczekaj i zobacz” do podejścia „wykonaj każdy test, który mamy”. Właściwa decyzja dla każdego indywidualnego pacjenta powinna być podejmowana poprzez otwartą i uczciwą dyskusję z lekarzem, obejmującą ich opcje, historię medyczną pacjenta i wszelkie kompromisy kosztów/korzyści. Celem skutecznej struktury refundacyjnej świadczeniodawcy byłoby, najprościej rzecz ujmując, nie przeszkadzanie lekarzowi i pacjentowi w podejmowaniu „właściwej” dla nich decyzji zdrowotnej w danej sytuacji.

artykuł ten ma na celu omówienie różnych metod refundacji, zarówno tradycyjnych, jak i nowych podejść, w celu podkreślenia niektórych złożoności systemu opieki zdrowotnej, które należy wziąć pod uwagę, ponieważ pracujemy w środowisku reform.

tradycyjne modele refundacji

tradycyjnie na rynku opieki zdrowotnej istnieją trzy główne formy refundacji: opłata za Usługę (FFS), Capitation i płatności powiązane / płatności oparte na epizodach. Struktura tych podejść refundacyjnych wraz z potencjalnymi niezamierzonymi konsekwencjami są opisane poniżej.

opłata za Usługę (FFS)
w ramach zwrotu FFS przychodem lekarza jest wyłącznie to, jakie zabiegi wykonuje. Każda indywidualna „usługa”, którą otrzymuje pacjent, będzie miała odpowiedni kod z dołączoną ceną. Na przykład 15-minutowa konsultacja biurowa, zastrzyk na tężec, analiza moczu, podstawowy panel metaboliczny, wszystkie mają oddzielne kody i ceny.

dodatkowo wynagrodzenie świadczeniodawcy za daną usługę zależy od ubezpieczenia pacjenta otrzymującego opiekę. W przypadku Medicare lub Medicaid ceny za Kod są ustalane przez Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Komercyjne (lub prywatne) ubezpieczenie często ustala swoje ceny za kod jako procent ceny Medicare. Ceny Medicaid są najniższe, potem Medicare, potem Commercial. Tak więc, lekarz może dostać trzy razy więcej pieniędzy, aby zapewnić dokładnie taką samą opiekę prywatnie ubezpieczonemu pacjentowi, niż za pacjenta objętego Medicaid.

metody zwrotu kosztów FFS są określane jako „oparte na wolumenie”, ponieważ podstawowym sposobem zwiększenia przychodów przez dostawcę jest zwiększenie liczby świadczonych przez niego usług. Aby otrzymać zwrot kosztów, dostawca musi wykazać, że przewidziane procedury są uzasadnione obecnymi diagnozami. Istnieje potencjalna niewspółosiowość zachęt, w których lekarze mogą słusznie zrobić więcej (a tym samym uzyskać większe dochody), nawet jeśli dodatkowe usługi mogą nie być konieczne lub odpowiednie dla pacjenta.

Capitation
Capitation w najprostszej formie to płatność, którą dostawca otrzymuje na pokrycie wszystkich usług dla określonej populacji w określonym czasie. Na przykład gabinet lekarski ma 100 pacjentów i otrzymują oni 25 USD miesięcznie za każdego pacjenta, aby pokryć wszystkie koszty związane z tymi pacjentami w ciągu miesiąca. Kwota płatności nie ma bezpośredniego związku z ilością świadczonych usług-jeden pacjent może ponieść $ 0 w usługach, a inny może ponieść $ 5,000 ,ale dostawca nadal otrzyma $25.

istnieje wiele różnych form kapitalizacji. Niektóre płatności capitation pokrywają tylko opłaty zawodowe (tj. koszty udania się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej lub specjalisty), podczas gdy inne pokrywają wszystkie koszty ponoszone przez pacjentów (koszty szpitalne, ambulatoryjne i apteczne).

dodatkowo, istnieje wiele korekt, które można wprowadzić do płatności kapitalizacji, aby spróbować uczynić odszkodowanie bardziej „sprawiedliwym”. Na przykład, nie byłoby właściwe, aby lekarz, który obsługuje głównie pacjentów Medicare (którzy są starsi i chorzy średnio) otrzymywać te same $25 na pacjenta lekarz, który głównie usługi młodych dorosłych otrzyma. Taka sytuacja stworzy dla lekarzy zachętę do opieki tylko nad młodszymi i zdrowszymi pacjentami.

korekty płatności za capitation można dokonać w oparciu o wiele czynników, w tym dane demograficzne pacjentów (wiek/płeć), miejsce zamieszkania pacjentów (koszty usługi mogą się różnić w zależności od kodu pocztowego) i stan zdrowia pacjenta (choroby przewlekłe). Skuteczne i pełne dostosowanie płatności za capitation do zmieniającego się stanu zdrowia jest jednak wyzwaniem. Zazwyczaj odszkodowanie dla najbardziej chorych pacjentów nigdy nie wystarcza, aby pokryć ich pełne koszty.

W odróżnieniu od struktur refundacyjnych opartych na wolumenie, podejście capitation (lub fixed) pozwala świadczeniodawcom na zwiększenie przychodów poprzez zwiększenie liczby pacjentów. Jeśli lekarz dostaje wynagrodzenie X $za pacjenta bez względu na to, jakie usługi świadczy, jego zachętą jest zachęcenie jak największej liczby pacjentów do swojej praktyki, co często może naruszać jakość opieki i ilość czasu spędzonego z każdym pacjentem.

wynagradzani lekarze są również formą stałego odszkodowania. Ponieważ lekarze otrzymują wynagrodzenie, nie ma ani zachęty do wykonywania jak największej liczby Usług, ani do przyjmowania jak największej liczby pacjentów, ale nadal istnieje rozłąka z otrzymaną wypłatą (stałe wynagrodzenie) i świadczonymi usługami. Podobnie jak w powyższym przykładzie dotyczącym capitation, dostawcy obsługujący starsze / chore populacje będą płacili tyle samo za wykonanie większej pracy. Dodatkowo, w jaki sposób należy korygować wynagrodzenia z roku na rok, jeśli liczba obsługiwanych pacjentów lub świadczonych usług drastycznie się zmienia?

płatności pakietowe / płatności oparte na epizodach
płatności pakietowe, znane również jako płatności oparte na epizodach, są refundacją świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie oczekiwanych kosztów za klinicznie zdefiniowane epizody opieki. Epizody te obejmują szeroki zakres warunków, od opieki macierzyńskiej, przez protezy stawu biodrowego, po nowotwory, po przeszczepy narządów. Tak więc, na przykład, jeśli oczekiwany koszt nieskomplikowanej wymiany stawu biodrowego wynosi 10 000 USD, to dostawca otrzyma zwrot 10 000 USD za każdą operację stawu biodrowego, którą wykonuje, nawet jeśli niektóre pojedyncze operacje będą większe, a niektóre mniejsze.

powiązane płatności mogą być postrzegane jako połączenie opłaty za zwrot usługi i capitation. Świadczeniodawcy otrzymują zwrot kosztów różnych indywidualnych procedur wymaganych w ramach całego epizodu opieki, ale tylko za to, co ma być wymagane. Jeśli dostawca ma poważniejszą sytuację niż jest brana pod uwagę w cenie odcinka, zostanie on niedostatecznie opłacony za odcinek opieki. I tak, podobnie jak w przypadku capitation, ważne jest, aby wziąć pod uwagę różne poziomy dotkliwości epizodów w cenach. Jeśli dotkliwość zostanie skutecznie ujęta w cenach, podejście do płatności pakietowych Promuje skuteczną opiekę, ponieważ dostawcy są w stanie zwiększyć swoje przychody poprzez obniżenie kosztów.

płatności pakietowe zyskały na popularności podczas wdrażania ACA. Zostały one wykorzystane jako strategia redukcji kosztów opieki zdrowotnej poprzez efektywność opieki. Zarówno płatnicy Medicare, jak i komercyjni wykazali zainteresowanie powiązanymi płatnościami w celu zmniejszenia kosztów. Jednak skuteczne wykorzystanie tej struktury zwrotu kosztów wiąże się z wyzwaniami. Opracowanie odpowiednich oczekiwanych kosztów na epizod nie jest prostym ćwiczeniem, szczególnie w przypadku rodzajów schorzeń o dużym zróżnicowaniu ciężkości i kosztów, takich jak rak. Podobnie jak w przypadku korekty stanu zdrowia omówionej w sekcji capitation, uzyskanie odpowiednich różnic kosztów dla różnych ciężarów odcinka jest niezwykle trudne. Dodatkowo, nie wszyscy pacjenci otrzymują opiekę czysto wchodzi w „pakiet”. Ponadto refundacja oparta na epizodach może być trudniejsza do administrowania w porównaniu z prostszymi modelami FFS i capitation.

modele refundacji oparte na wartości

ponieważ system opieki zdrowotnej nadal ewoluuje od bardziej tradycyjnych metod płatności, płatnicy proszą usługodawców o zmianę sposobu prowadzenia działalności, aby bardziej skoncentrować się na wartości, gdzie wartość może być traktowana jako skrzyżowanie kosztów i jakości.

modele refundacji oparte na wartości (VBR) mają zachęcić świadczeniodawców do zapewnienia najlepszej opieki po najniższych kosztach. VBR wykorzystuje najlepsze elementy trzech tradycyjnych metod refundacji i łączy je w podejście, które finansowo nagradza lekarzy za osiąganie lepszych wyników niż oczekiwano, a w niektórych przypadkach karze ich za niespełnianie oczekiwań.

istnieją dwa główne typy VBR. Model jednostronny (Gain Share) nagradza dostawców za dobre wyniki, a model dwustronny (Risk Share) nagradza i karze dostawców w zależności od ich wyników. Większość dzisiejszych modeli VBR to ustalenia dotyczące udziału w zyskach. W najprostszej formie płatnik oszacowałby, ile powinna kosztować populacja pacjentów jako cel do osiągnięcia przez usługodawców. Jeśli średni koszt na pacjenta jest niższy od docelowego, Usługodawca może podzielić się oszczędnościami z płatnikiem – na przykład Usługodawca może uzyskać 30% kwoty poniżej celu. W podziale ryzyka istnieje dodatkowy element podziału straty-na przykład dostawca może być zobowiązany do zwrotu 30% kwoty powyżej celu. Czasami istnieją wskaźniki jakości, które muszą być spełnione, jak również, aby dzielić się zyskami.

teraz, w idealnym świecie, lekarze skutecznie zarządzają swoimi pacjentami, nawet na długo przed zachorowaniem na przewlekłą chorobę lub lądowaniem w szpitalu. Lekarze powinni koncentrować się na odnowie biologicznej i profilaktyce, a także zapewniać najskuteczniejsze opcje leczenia, gdy ich pacjenci zachorują. W rzeczywistości jednak istnieje wiele barier, które utrudniają lekarzom optymalne zarządzanie zdrowiem swoich pacjentów (m.in. brak motywacji, brak know-how, brak zasobów, brak informacji itp.). VBR ma na celu zarówno zapewnienie zachęt do motywowania dostawców, jak i łączenie zasobów Dostawcy i płatnika w celu poprawy aspektów wiedzy i danych. Ostatecznie podejście VBR próbuje zmienić sposób, w jaki grupy dostawców prowadzą działalność, aby zarówno obniżyć koszty opieki, jak i poprawić zarządzanie opieką nad pacjentem. Nie każda grupa dostawców może zarządzać i / lub odnosić sukcesy w ramach tych ustaleń. Wymagany jest pewien poziom zaawansowania technologicznego i klinicznego, a także otwartość na nowy sposób podejścia do opieki nad pacjentem i współpracy płatnika.

wnioski

opisane powyżej rodzaje refundacji są tutaj zdefiniowane w najprostszych formach – istnieje wiele wariantów i kombinacji każdej z nich, które skutkują unikalnymi podejściami refundacyjnymi przez płatnika, placówkę/lekarza, a czasami przez pacjenta. Myśląc o tej dynamice z punktu widzenia dostawcy, jeśli grupa lekarzy obsługuje 100 członków, może mieć niektórych pacjentów objętych Medicaid, którzy refundują FFS, niektórzy w ramach umowy capitation, inni, którzy płacą kombinację stawek pakietowych i FFS, a inni nadal, którzy są na podejściu VBR dla całego pacjenta. System jest skomplikowany, zarówno do zrozumienia i administrowania.

płatnicy skoncentrowali się na reformie refundacji dostawców, aby zachęcić lekarzy do dokonywania najbardziej skutecznych wyborów dla swoich pacjentów (niski koszt / wysoka jakość). I chociaż absolutnie korzystne jest poszukiwanie rozwiązań refundacyjnych, które eliminują niewłaściwe zachęty finansowe i dostawców wsparcia w zarządzaniu zdrowiem swoich pacjentów, nie ma srebrnej kuli, która pokieruje lekarzami do podejmowania „właściwych” wyborów przez cały czas. Częściowo dlatego, że w opiece zdrowotnej często nie ma jasnych „właściwych” odpowiedzi w zakresie leczenia. Ale również dlatego, że istnieją inne elementy optymalnej opieki zdrowotnej, które muszą być uwzględnione obok refundacji dostawcy w celu poprawy ogólnego stanu zdrowia i kosztów opieki.