Instituto Nacional de Abuso do Álcool e Alcoolismo Nº 6 PH 277 de outubro de 1989,

a Recaída e o Desejo

Há evidências de que aproximadamente 90% dos alcoólatras são propensos a experimentar pelo menos uma recaída durante o período de 4 anos após o tratamento (1). Apesar de algumas pistas promissoras, nenhum estudo controlado mostrou definitivamente qualquer intervenção única ou combinada que previne a recaída de uma forma bastante previsível. Assim, a recaída como uma questão central do tratamento do alcoolismo merece um estudo mais aprofundado.

taxas semelhantes de recaídas para álcool, nicotina e dependência de heroína sugerem que o mecanismo de recaída para muitas doenças viciantes pode compartilhar componentes bioquímicos, comportamentais ou cognitivos comuns (2,3). Assim, a integração de dados sobre recaídas para diferentes doenças viciantes pode proporcionar novas perspectivas para a prevenção de recaídas. o controlo deficiente tem sido sugerido como determinante para a recidiva, mas é definido de forma diferente entre os investigadores. Keller (4) sugeriu que o controle deficiente tem dois significados: a imprevisibilidade da escolha de um alcoólico para se abster da primeira bebida e a incapacidade de parar de beber uma vez começou. Outros investigadores (5,6,7,8) limitam o uso de “controle deficiente” à incapacidade de parar de beber uma vez iniciado. Sugerem que uma bebida não conduz inevitavelmente a uma bebida descontrolada. Pesquisas têm mostrado que a gravidade da dependência afeta a capacidade de parar de beber após a primeira bebida (9,8,10). várias teorias da recaída utilizam o conceito de desejo. O uso do termo “desejo” em uma variedade de contextos, no entanto, levou a confusão sobre a sua definição. Alguns pesquisadores comportamentais argumentam que a idéia de desejo é circular, portanto sem sentido, uma vez que, em sua opinião, desejo só pode ser reconhecido retrospectivamente pelo fato de que o sujeito bebeu (11). Eles enfatizam os impulsos fisiológicos e estreitam a relação entre o comportamento de beber e estímulos ambientais que estimulam o comportamento. Por outro lado, Ludwig e Stark (5) não encontram nenhum problema com o termo”desejo”: o desejo é reconhecido simplesmente perguntando se um sujeito que ainda não bebeu álcool sente necessidade disso, tanto quanto se pode perguntar sobre a fome de outra pessoa antes de comer. Ludwig and associates suggested that alcoholics experience classical condition( Pavlovian), by emparelhing external (e.g., familiar bar) and internal (e.g., negative mood states) stimuli to the reinforcing effects of alcohol (5,12,6). Esta teoria sugere que o desejo pelo álcool é um impulso apetitoso, semelhante à fome, que varia em intensidade e é caracterizado por sintomas de abstinência. Os sintomas são induzidos por sinais internos e externos que evocam a memória dos efeitos eufóricos do álcool e do desconforto da abstinência. foram descritas respostas fisiológicas às sugestões de álcool. Por exemplo, pesquisas têm mostrado que a exposição ao álcool, sem consumo, pode estimular um aumento da resposta salivar nos alcoólicos (13). Da mesma forma, os níveis de condutância da pele e o desejo auto-relatado de álcool foram correlacionados para os indivíduos alcoólicos em resposta a sinais de álcool (14); a relação foi mais forte para aqueles mais severamente dependentes. Os alcoólicos demonstraram respostas de insulina e glucose significativamente maiores e mais rápidas do que os não-alcoólicos após o consumo de uma cerveja placebo (15). vários modelos de prevenção de recaídas incorporam o conceito de auto-eficácia (16), que afirma que as expectativas de um indivíduo sobre a sua capacidade de lidar com uma situação irão afectar o resultado. De acordo com Marlatt e colegas (17,18,3), a transição da bebida inicial após a abstinência (lapso) para o consumo excessivo (recaída) é influenciada pela percepção e reação de um indivíduo à primeira bebida. Estes tigres inves formularam uma análise cognitivo-comportamental da recaída, postulando que a recaída é influenciada pela interação de situações ambientais condicionadas de alto risco, habilidades para lidar com as situações de alto risco, nível de controle pessoal percebido (auto-eficácia), e os efeitos positivos esperados do álcool. Uma análise de 48 episódios revelou que a maioria das recidivas estavam associadas a três situações de alto risco: (1) frustração e raiva, (2) pressão social e (3) tentação interpessoal (17). Cooney and associates (19) apoiou este modelo, demonstrando que, entre os alcoólicos, a exposição a sinais de álcool foi seguida pela diminuição da confiança na capacidade de resistir ao álcool. Marlatt e Gordon (3,20) argumentam que um alcoólico deve assumir um papel ativo na mudança do comportamento de consumo. Marlatt aconselha o indivíduo a alcançar três objetivos básicos: modificar o estilo de vida para melhorar a capacidade de lidar com o estresse e situações de alto risco( aumentar a auto-eficácia); identificar e responder adequadamente a sugestões internas e externas que servem como sinais de aviso de recaída; e implementar estratégias de auto-controle para reduzir o risco de recaída em qualquer situação.

Rankin e colegas (21 ) testaram a eficácia da exposição cue na extinção do desejo de alcoolismo. Os investigadores deram a voluntários alcoólicos severamente dependentes uma dose primária de álcool, que tinha sido mostrado para evocar desejo (22). Voluntários foram instados a recusar mais álcool; seu desejo por mais álcool diminuiu com cada sessão. Após seis sessões, o efeito de preparação quase desapareceu completamente. Voluntários que participaram da exposição imaginal cue não tiveram o mesmo resultado. Este tratamento foi efectuado num ambiente controlado e em regime de internamento; a eficácia a longo prazo da exposição cue para a diminuição do desejo após a descarga permanece por demonstrar. Chaney e associados (23) investigaram a eficácia da intervenção de formação de competências para ajudar os alcoólicos a lidar com o risco de recaída. Os alcoólicos aprenderam habilidades de resolução de problemas e ensaiaram comportamentos alternativos para situações específicas de alto risco. Os investigadores sugeriram que o treinamento de habilidades pode ser um componente útil de uma abordagem comportamental multimodal para prevenir recaídas. um modelo de prevenção de recaídas para os alcoólicos (24) enfatiza uma estratégia que ajuda cada indivíduo a desenvolver um perfil do comportamento de consumo passado e as expectativas atuais sobre situações de alto risco. A terapia promove o uso de estratégias de enfrentamento e mudança comportamental, envolvendo o paciente em trabalhos de casa baseados no desempenho relacionados a situações de alto risco. Os dados preliminares revelaram uma diminuição no número de bebidas consumidas por dia, bem como nos dias de consumo por semana. Quarenta e sete por cento dos clientes relataram abstinência total ao longo do período de acompanhamento de três meses, e 29 por cento relataram abstinência total ao longo de todo o período de acompanhamento de seis meses (25).

dissulfiram (Antabuse) é usado como um adjuvante para aumentar a probabilidade de sobriedade de longo prazo. Embora a adesão do paciente seja problemática, a terapia com dissulfiram diminuiu com sucesso a frequência de beber em alcoólicos que não podiam permanecer abstinentes (26). Um estudo de administração supervisionada de dissulfiram (27) relatou períodos significativos de sobriedade de até 12 meses em 60% dos doentes tratados. estudos neuroquímicos preliminares revelaram que a diminuição dos níveis de serotonina cerebral pode influenciar o apetite pelo álcool. Os ratos que preferem o álcool têm níveis mais baixos de serotonina em várias regiões do cérebro (28). Além disso, as drogas que aumentam a atividade da serotonina cerebral reduzem o consumo de álcool em roedores (29,30). quatro estudos avaliaram o efeito dos bloqueadores serotoninérgicos-zimelidina, citalopram e fluoxetina no consumo de álcool no ser humano, cada um utilizando um esquema de dupla ocultação, controlado com placebo (31.32. 30. 33). Estes agentes produziram uma diminuição na ingestão de álcool e, em alguns casos, um aumento significativo no número de dias de abstinência. Estes efeitos, no entanto, foram encontrados entre pequenas amostras e foram de curta duração. Ensaios controlados em populações dependentes maiores são necessários antes que os bloqueadores da serotonina possam fornecer esperança como um possível adjuvante para a prevenção de recaídas. em ambas as estratégias de prevenção farmacológica e Comportamental, é importante considerar a gravidade da dependência do álcool como um fator crítico (9,10,20).

recidiva e desejo – um comentário de Enoch Gordis, Diretor da NIAAA, M. D. O principal objetivo do tratamento do alcoolismo, como em outras áreas da medicina, é ajudar o paciente a alcançar e manter a remissão de doença a longo prazo. Para as pessoas dependentes do álcool, remissão significa a manutenção contínua da sobriedade. Há uma preocupação constante e crescente entre os clínicos sobre a elevada taxa de recaída entre os seus pacientes, e as consequências cada vez mais adversas da continuação da doença. Por esta razão, a prevenção de recaídas é, talvez, a questão fundamental no tratamento do alcoolismo hoje em dia.

A ciência moderna, tanto biológica quanto comportamental, tem explorado uma série de pistas diferentes na busca de prevenir recaídas. Estes variam de agentes farmacológicos, tais como os bloqueadores de absorção de serotonina e dissulfiram, para construções de comportamento, tais como extinção cue e treinamento de habilidades. Embora estes são pistas promissoras de que um dia pode melhorar significativamente as chances de pessoas dependentes de álcool para continuar a sobriedade de longo prazo, não há ainda respostas definitivas para este aspecto preocupante do tratamento do alcoolismo. Por exemplo, o interessante trabalho em agentes farmacológicos para ajudar a prevenir recaídas evoluiu a partir do estudo de receptores cerebrais, e sugere que a serotonina pode diminuir o desejo de um alcoólico ou desejo por álcool. Esta investigação, no entanto, deve ser confirmada por ensaios clínicos devidamente controlados antes de uma aplicação generalizada no tratamento da dependência do álcool. Similarmente, abordagens comportamentais têm sido bem descritas pelos cientistas talentosos que realizaram os estudos iniciais; no entanto, evidência da eficácia dessas abordagens na prevenção de recaídas em bebedores dependentes não foi documentada em ensaios controlados adequados. embora ainda não estejamos no ponto em que podemos afirmar definitivamente o que funciona melhor na prevenção de recaídas, acredito firmemente que estamos à beira de um novo período de pesquisa de tratamento do alcoolismo que, em última análise, nos ajudará a desenvolver esse conhecimento. Para o presente, os terapeutas devem examinar criticamente as evidências de novas abordagens não-farmacológicas antes de iniciá-las. Da mesma forma, uma boa sabedoria clínica deve desencorajar o uso de agentes farmacológicos não comprovados para prevenir a recaída do alcoolismo até que a eficácia da utilização desses agentes a este respeito seja comprovada. (1) POLICH, J. M.; Armor, D. J.; and Braiker, H. B. 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Updated: October 2000