lesão do tracto urinário inferior durante a cirurgia ginecológica é relativamente pouco frequente. As lesões na bexiga são a lesão urologica mais frequente inadvertidamente causada por um cirurgião. Lesões na bexiga geralmente são reconhecidas e reparadas imediatamente, e potenciais complicações são tipicamente menores. No entanto, lesões ureterais tipicamente não são reconhecidas imediatamente e têm o potencial de ser fatal ou de resultar em danos renais permanentes ou remoção de um rim. (1)

anatomia dos Ureters

os ureters são um par de tubos que transportam urina dos rins para a bexiga. Na bexiga, a urina é armazenada e depois esvaziada por micção. O ureter adulto é uma estrutura delicada, com cerca de 30 cm de comprimento.as lesões ureterais são uma potencial complicação de qualquer operação pélvica aberta ou endoscópica. A cirurgia ginecológica representa mais de 50% de todas as lesões ureterais resultantes de uma operação, com o restante ocorrendo durante a cirurgia colorectal, geral, vascular e urologica. (2-4) o ureter está ferido em cerca de 0,5 a 2 por cento de todas as histerectomias e operações pélvicas ginecológicas de rotina e em 10 por cento (intervalo, 5 a 30 por cento) de histerectomias radicais. (4-6) as complicações ureterais resultantes de histerectomia radical diminuíram ao longo dos anos devido a uma melhor selecção dos doentes, limitando a cirurgia a doença em fase mais baixa, diminuindo o uso de radiação pré-operatória e modificações na técnica cirúrgica que limitam a skeletonização extrema do ureter. (6) de lesões ureterais de cirurgia ginecológica, cerca de 50% são de histerectomia radical, 40% são de histerectomia abdominal e menos de 5% resultam de histerectomia vaginal. (1) Todas as lesões ureterais ginecológicas ocorrem à distal um terço do ureter (ou, por outras palavras, o segmento de ureter mais próximo da bexiga e na pélvis).o ureter pode ser ferido durante qualquer cirurgia da parede vaginal anterior que se estende até o pescoço da bexiga (tal como histerectomia vaginal, cirurgia da suspensão do pescoço da bexiga, reparação anterior da parede vaginal, reparação de uma construção enterocele e neovagina). A reparação de prolapso pélvico de alto grau (isto é, cistocele de grau 4 ou prolapso uterino total) representa um risco particular de lesão ureteral. A maioria das lesões ureterais aqui são durante a reconstrução do cofre vaginal ou fechamento do punho vaginal, onde suturas podem ligar (ser amarrados) o ureter ou kink o ureter deslocando-o. Os doentes com prolapso podem ter ureteres extremamente dilatados e finos que podem ser incluídos no prolapso e, portanto, estar predispostos a potenciais lesões ureterais. (7) da mesma forma, na gravidez, os ureters são dilatados, a exposição é difícil e os riscos aumentam. Outros procedimentos ginecológicos que pode resultar em lesão ureteral são abdominal ooforectomia (retirada de um ovário), massa pélvica ressecção, a remoção de uma trompa de falópio, cesariana, adnexectomy (remoção de uma das tubas uterinas e um ovário), estendida linfadenectomia pélvica (remoção de gânglios linfáticos) e a laparoscopia (minimamente invasivo, o método utilizado para examinar o interior do corpo ou para cirurgia). (8-10)

Fatores de Risco e Prevenção de Lesão Ureteral

de Prevenção

A maneira mais confiável para os cirurgiões, para evitar lesão ureteral é identificar claramente o ureter em toda a região do corpo que sofrerá a operação.para as operações pélvicas que se espera serem difíceis, ou para pacientes com grandes massas pélvicas, doença inflamatória pélvica, cirurgia pélvica prévia ou irradiação prévia, o uso de imagiologia radiográfica ureteral pré-operatória por urografia intravenosa (UIV) ou tomografia computadorizada (CT) tem sido amplamente defendido. No entanto, a colocação de um stent (um tubo curto e estreito) no ureter não é recomendada numa base rotineira. Na verdade, a maioria das lesões ureterais ocorrem durante histerectomias tecnicamente simples para doenças mínimas. (2, 10)
na maioria dos casos, a identificação ureteral não é difícil e, portanto, stents pré-operatórios são desnecessários. No entanto, a colocação de stent ajuda claramente a identificar uma lesão ureteral quando ocorre. Além disso, se a remoção cirúrgica é difícil, stents podem ser colocados como parte da operação, com o uso de um cystoscope (um tipo de endoscópio, ou de fibra ótica, instrumento) ou através de uma pequena incisão cirúrgica da bexiga. Quando um tumor pélvico é grande ou a anatomia ureteral é distorcida em imagens pré-operatórias, stents pré-operatórios podem aumentar a capacidade de examinar os ureters por toque, minimizar a necessidade de remoção ureteral e minimizar a inflamação ureteral por sutura adjacente. (11)
O ponto inicial na prevenção de lesões ureterais é reconhecer e reconhecer o risco de lesão. Independentemente da posição ureteral na imagem, é importante reconhecer os perigos potenciais e identificar os ureteres apesar da presença de doença e através de seu curso pélvico. Em geral, exposição cirúrgica generosa, técnica cirúrgica meticulosa e identificação ureteral visual são mais úteis do que imagiologia corporal pré-operatória ou stenting ureteral.

factores de risco

a maioria das lesões ureterais (80 a 90%) ocorrem na parte do ureter na pélvis, o segmento do ureter mais próximo da bexiga. Na histerectomia vaginal, o principal ponto de risco é o aperto e ligação (amarração) dos ligamentos cardinais. À medida que o colo do útero é puxado para baixo através da abertura vaginal, a bexiga e ureters seguem. Portanto, se a incisão é alta no colo do útero, a bexiga/ureters pode ser incorporada na incisão. Obstrução Ureteral sobre a ligação dos ligamentos cardinais é tipicamente devido a uma ligação ureteral de uma sutura na proximidade próxima, ao invés de uma lesão de ligação. (12) As anomalias do ureter e/ou dos tecidos circundantes podem alterar a anatomia pélvica do ureter e deslocar o ureter para um local anormal, aumentando assim substancialmente o risco de lesão ureteral. Tais anormalidades anatômicas geralmente são encontradas com endometriose ou tumores pélvicos. Anomalias congênitas, tais como duplicação ureteral, um ureter largo, ureter ectópico (quando o ureter drena para uma abertura anormalmente localizada, como a vagina) ou rim ectópico (um rim que está em uma posição ou localização anormal) fazer lesão durante a cirurgia mais provável. O ureter também está predisposto a lesão por deslocamento lateral extremo do colo do útero, aderência da massa ao peritoneu pélvico, um útero fibróide (tumor constituído por tecido muscular) ou outros tumores do ligamento largo, abcesso ou massa na base do ligamento largo, ou câncer cervical.no entanto, a maioria das lesões ureterais notificadas ocorreram em doentes sem factores de risco identificáveis. De fato, mais de 75% das lesões ureterais devidas a cirurgias ginecológicas ocorrem durante procedimentos que os cirurgiões descrevem como não complicados e rotineiros e onde a anatomia pélvica é normal. (10) hemorragia (sangramento extensivo) durante a operação é um fator de risco claro e principal para lesão ureteral. Hemorragia súbita nunca deve ser tratada com cautério cego (queima de tecido) ou sutura, mas antes pressão direta, dissecção aguda e exposição dos vasos sangrantes seguida de sutura precisa e precisa. (2,3,10)
Como anteriormente afirmado, a histerectomia abdominal é a fonte mais comum de lesão ureteral inadvertidamente causada por um cirurgião. Aqui, o potencial de lesão ureteral é maior durante a ligadura e divisão das artérias uterinas, seguido pela divisão dos vasos ovarianos e infundibulopelvic ligamento (um ligamento do ovário). Em histerectomia radical, o ureter pode ser esqueletizado ao remover um tumor adjacente, e isso pode resultar em uma falta de fornecimento de sangue e morte retardada de tecido. Histerectomia Radical também pode exigir ressecção em bloco (remoção como uma unidade) de um segmento ureteral (a fim de alcançar uma margem livre de tumor). A irradiação prévia pode comprometer o fornecimento de sangue ureteral, fazer com que as feridas curem mal e aumentar o risco de lesões ureter durante a cirurgia pélvica (após histerectomia em três a quatro vezes). Fístulas (passagens anormais drenando a urina) do ureter radiado são muito difíceis de reparar e normalmente requerem duas ou mais operações. (13) episódios anteriores de endometriose ou doença inflamatória pélvica podem levar a uma adesão ureteral densa e assim aumentar as chances de lesão durante a cirurgia. Cancros podem invadir diretamente e podem consertar o ureter ou distorcer seu curso. Massas nos ovários e tubos falópicos também podem distorcer o ligamento infundibulopelvico e deslocar o ureter. Prolapso pélvico grave também pode aumentar o risco de lesão ureteral. Tecidos infectados ou inflamados são outros fatores importantes que contribuem para a lesão ureteral. (14) diagnóstico

diagnóstico

durante a operação

Se houver suspeita de lesão no ureter durante a operação, o ureter deve ser meticulosamente examinado na área de interesse. Como outros, descobrimos que a exploração direta e a inspeção visual são os métodos mais comuns e precisos para o diagnóstico. Se não se notar qualquer fuga de urina óbvia no local de lesão suspeita, para ajudar a identificar a lesão ureteral, indigotina pode ser injectada na abertura ureteral (após a bexiga ter sido aberta) ou injectada directamente no ureter ou numa porção do rim. A injecção de indigo carmine numa veia juntamente com o diurético Lasix (uma substância que aumenta a excreção de urina), que colora a urina de azul, também é útil. A urina com formigueiro azul ajuda a confirmar a lesão. (15,16)
mesmo sem que a urina seja forçada a sair, um ureter com uma aparência pisada pode ter um trauma significativo devido a esmagamento ou lesão isquêmica (uma lesão resultante de suprimento sanguíneo deficiente). As formas de determinar se um ureter perdeu o fornecimento de sangue são notar descoloração da parede, ausência de reabastecimento dos capilares, ou mais fiavelmente, fazendo uma incisão no ureter e inspecionando a borda ureteral para sangramento. Um ureter que visivelmente pode contrair, infelizmente, não é uma indicação clara da função ureteral normal ou do fornecimento adequado de sangue. Alguns têm defendido o uso intravenoso de fluoresceína e uma lâmpada de Wood para avaliar se o ureter tem um suprimento sanguíneo adequado (15)

pós-operatório

via Intravenosa urography (tintura de raio-X e estudo dos rins e ureter) achados sugestivos de lesão ureteral estão atrasadas visualização ou a incapacidade de visualizar os envolvidos renal, hidronefrose (distensão de ambos os rins, porque a urina é incapaz de drenar a partir deles) , ou incompleta visualização de todo o ureter. Urografia retrógrada é tipicamente o método radiográfico mais sensível para avaliar a integridade do ureter, e para determinar se ele foi danificado. Ultra-som ou TC podem identificar um hematoma( sangue coagulado), um quisto contendo urina ou hidronefrose, todos sugestivos de lesão ureteral.

sinais e sintomas

os resultados associados a uma lesão ureteral falhada são geralmente não específicos. Sugestivos de fuga urinária são uma obstrução prolongada do vaso, dor persistente no abdómen ou no lado entre as costelas e a anca, uma massa abdominal que pode ser sentida, um aumento do azoto ureico sanguíneo, febre/resposta de todo o corpo a infecções graves, um aumento dos glóbulos brancos, ou drenagem prolongada e persistente a partir da vagina ou dos locais de drenagem operativos/Drenos. Frequentemente, a lesão ureteral não é descoberta até que uma fístula óbvia (passagem anormal) ocorra.

Tipos de Lesão

Os tipos comuns de pélvica ureteral ferimentos causados por cirurgia – em ordem decrescente de freqüência, são ligadura, retorcida pela sutura, divisão, laceração parcial, esmagar e perda de fornecimento de sangue (levando a atraso morte do tecido e estreitamento da uretra). (17).o método de reparação ureteral é determinado por muitos fatores, incluindo a localização e duração da lesão ureteral, o tempo de diagnóstico (durante a operação, pós-operatório precoce ou atrasado), o tipo de lesão e a presença de doenças médicas ou cirúrgicas associadas.claramente, o tempo ideal para a reparação de uma lesão ureteral é durante a operação, quando ela ocorre inicialmente. No momento da lesão, os tecidos estão tipicamente em seu melhor estado, onde as opções e a probabilidade de sucesso são maiores. O reconhecimento e reparação imediatos permitem melhores resultados e menos complicações do que de forma retardada.infelizmente, a maioria dos ferimentos ureterais de cirurgia ginecológica (mais de 80%) são descobertos de forma tardia. (1) As lesões que são detectadas após uma operação tendem a ser mais complexas, requerem reparos mais complexos e procedimentos múltiplos, e têm mais complicações do que as detectadas e reparadas durante a operação. (18, 19)

lesão laparoscópica

lesões ureterais durante cirurgias ginecológicas laparoscópicas ocorrem tipicamente durante cirurgia da endometriose ablativa a laser ou histerectomia vaginal assistida por laparoscopia (LAVH). (20) há também relatos de lesão ureteral durante a ligação tubária laparoscópica, adnexectomia (remoção de um dos tubos uterinos e um ovário) e ablação do ligamento uterosacral laparoscópico. A maioria das lesões ureterais da LAVH ocorrem perto dos ligamentos cardinal e uterosacral e são causadas por eletrocautério térmico ou dissecação aguda. (20) há também relatos de lesões ureterais causadas por laser de CO2, agrafador linear endoscópico e ligadura de laço. (21,22) lesões ureterais, que vão desde o pequeno rasgão parcial até ao rasgamento ureteral completo, ocorrem tipicamente em doentes com história de irradiação pélvica ou com cirurgia pélvica prévia extensa. No geral, as complicações muitas vezes estão relacionadas com a experiência cirúrgica. (23)

tal como acontece com cirurgia aberta, a urografia intravenosa pré-operatória ou a colocação do stent ureteral têm um valor de rotina limitado na prevenção de lesões uretrais. (24) para casos tecnicamente difíceis, os cateteres ureterais na laparoscopia podem melhorar a identificação e facilitar a dissecação. Cateteres ureterais iluminados também estão disponíveis e podem ajudar na identificação ureteral. (21,22)

lacerações ureterais parciais ou lesões térmicas diagnosticadas durante a operação podem ser gerenciadas pela colocação endoscópica de um stent ureteral (por quatro a seis semanas). A sutura laparoscópica do ureter lacerado também foi realizada com sucesso. Quando o ureter foi cortado completamente, uma abordagem cirúrgica aberta e imediata é tipicamente necessária. (9) Se o cirurgião for especialmente qualificado e o local de lesão o permitir, o ureter pode ser reparado através do laparoscópio. No entanto, a maioria das lesões ureterais são diagnosticadas de forma tardia, tipicamente vários dias após a operação. (20, 21)

Atrasada Ureteral Complicações

Quando uma lesão ureteral é diagnosticada e reparado inicial de apresentação/exploração, raramente há um alto grau de doença. No entanto, quando o diagnóstico é atrasado, doença, incluindo a resposta de todo o corpo a infecções graves, perda da função renal e possível morte pode ocorrer em até 50 por cento dos pacientes. As taxas de remoção cirúrgica do rim resultante do diagnóstico atrasado, no geral, são sete vezes mais comuns do que quando a lesão ureter é diagnosticada prontamente (durante a cirurgia). A fuga de urina também pode causar abcesso e cicatrizes do ureter, levando a obstrução e formação de passagens anormais. (25)

Urinária de Descarga

Inicialmente, um ureter, que é cortado não produz sintomas até que um cisto de coleta de urina, causa inchaço abdominal, obstrução intestinal, infecção, febre ou baixa, de costas, de lado ou de dor abdominal e/ou sinais na membrana que reveste a cavidade abdominal. Sangue persistente na urina, aumento dos glóbulos brancos e/ou vazamento (fluido) urinário da vagina são outros sinais fiáveis de lesão. A absorção da urina pela membrana abdominal causa frequentemente um aumento do azoto ureico sérico. Tais lesões têm sido gerenciadas com sucesso por uma variedade de métodos, desde a colocação de estent ureteral para ferimentos leves até reparos cirúrgicos abertos. Quando o paciente está clinicamente instável, tem um corpo-ampla resposta à infecção ou lesão não for detectado por mais de duas a três semanas, o paciente normalmente requer proximal urinário desvio (isto é, um tubo que conduz a partir da rim para o exterior do corpo e, se tecnicamente possível, a colocação de stent ureteral), bem como a colocação de dreno na urina contendo cisto. A urina descarregada também pode causar fibrose (desenvolvimento de tecido fibroso) atrás da membrana abdominal grave o suficiente para causar obstrução ureteral, particularmente se a área não for drenada adequadamente. Duas a três semanas após a cirurgia, a re-Exploração é tipicamente difícil e repleta de perigo por causa da inflamação, fibrose, aderências, coagulação do sangue e anatomia distorcida. A reparação definitiva é realizada de forma retardada / encenada. (1,26)

fístulas

fístulas (passagens anormais – principalmente ureterovaginal) são raras após reparação ureteral. Eles geralmente se desenvolvem quando a lesão ureteral não é diagnosticada durante a operação, e o ureter sofre uma morte tardia do tecido e/ou estreitamento (obstrução). Outros fatores que contribuem para a formação da fístula são infecção (abcesso, peritonite), inflamação, corpo estranho e formação de tumor. (27) uma história anterior de irradiação pélvica (isto é, para o cancro do colo do útero) é outro factor de risco independente, aumentando o risco de formação de fístulas após a histerectomia em três a quatro vezes e complicando a dificuldade de reparação da fístula. (10, 13,20) fístulas ureterais geralmente não requerem uma operação aberta e normalmente fecham espontaneamente com drenagem adequada e estentamento ureteral. (27,28)

estenose

estenose (estreitamento) desenvolve-se quando um ureter com suprimento sanguíneo deficiente, muitas vezes a partir de uma dissecação de determinado tipo, cicatriza pelo tecido cicatricial. São frequentemente observadas dor lateral ou abdominal e infecção do tracto urinário/pielonefrite (inflamação dos rins). Estenoses ureterais que são diagnosticadas precocemente (dentro de seis a 12 semanas), estão na porção longe do rim e são relativamente curtas em comprimento (menos de 2 cm) pode ser gerenciado com sucesso (em cerca de 50 a 80 por cento dos casos) por dilatação de balão ou incisão endoscópica e stenting por seis semanas. Para falhas endoscópicas, uma reparação cirúrgica aberta é necessária. Quando a estenose é descoberta tardiamente, particularmente densa ou longa, ou induzida por radiação, remoção segmental aberta e reparação são geralmente necessários. (27,29)

lesões na bexiga

quando uma lesão na bexiga é descoberta durante a cirurgia pélvica, é sensato também investigar a possibilidade de uma lesão ureteral associada. A inspeção direta do ureter cirurgicamente exposto ou do ureter após a administração de indigotina é muitas vezes suficiente. Se o doente tiver recebido irradiação pélvica prévia, a reparação da bexiga deve ser coberta com omento ou peritoneu (dois tipos de membrana abdominal), se disponível, para evitar a possível formação de uma fístula. O descanso da bexiga por cateter Foley é normalmente empregado por sete a 14 dias. Um tubo é geralmente desnecessário para o trauma da bexiga feminina, a menos que haja uma quantidade considerável de sangue na urina que poderia obstruir o cateter. Um dreno de sucção é colocado até que a drenagem é mínima. Se a saída de drenagem permanece elevada, o fluido de drenagem deve ser enviado para o laboratório para examinar a concentração da creatinina composta. Níveis de creatinina maiores do que o soro indicam uma fuga de urina, enquanto níveis iguais ao soro indicam fluido peritoneal ou linfático. A fuga urinária persistente resolve-se normalmente com duas a quatro semanas adicionais de drenagem da bexiga. (28)

histerectomia Abdominal

em cirurgia ginecológica, lesões na bexiga ocorrem mais frequentemente durante a histerectomia abdominal. A bexiga pode ser ferida em quatro locais específicos. Se uma lesão na bexiga é observada neste momento, geralmente pode ser facilmente controlada por um fecho de duas ou três camadas com sutura absorvível e drenagem da bexiga do cateter Foley. O enchimento retrógrado da bexiga com solução salina de cor azul torna o diagnóstico de lesões na bexiga mais fácil.

histerectomia Vaginal

a maioria das lesões na bexiga durante a histerectomia vaginal estão numa área específica da base da bexiga. (30) para essas lesões na bexiga, a cistoscopia é muitas vezes útil para identificar a localização da lesão. Em caso de suspeita de uma lesão ureteral que a acompanhe, a indigotina deve ser injectada nas veias e nas aberturas ureterais observadas para coloração azul. Uma vez que a lesão ureteral é descartada, a lesão da bexiga pode ser reparada em duas ou três camadas. A adequação (estanquidade) do fecho da bexiga pode ser testada por enchimento retrógrado da bexiga com solução salina. Um cateter Foley é normalmente deixado no lugar por sete a 14 dias. Após a laceração da bexiga ter sido reparada, a histerectomia vaginal pode ser concluída e/ou reparação cirúrgica anterior da parede vaginal realizada.laparoscopia laparoscopia

quando ferida, a bexiga é geralmente penetrada pela agulha Veress ou trocar (um instrumento cirúrgico) e na colocação inicial da mesma. As lesões no Trocar são tipicamente na Cúpula da bexiga e têm uma entrada e saída. Para evitar lesões na bexiga, é essencial que a bexiga seja descomprimida por um cateter Foley no início do caso. A posição da bexiga deve ser avaliada no exame inicial com o laparoscópio. Todos os trocars secundários devem ser colocados sob visualização direta. Lesões na bexiga ocorrem mais frequentemente com colocação de trocar entre a linha média e a parte inferior do abdómen. Uma bexiga cheia ou uma com anatomia distorcida de cirurgia pélvica anterior, endometriose ou adesões é mais provável de ser ferida laparoscopicamente. (21)

durante a operação, o diagnóstico de lesão da bexiga é sugerido pela presença de gás a encher o saco de Foley ou urina visivelmente ensanguentada no saco de Foley. Outros sinais de lesão são drenagem urinária/fluida de uma incisão secundária no local do trocar, ou agrupamento de fluidos no abdômen/pélvis. Se houver suspeita de lesão na bexiga, a bexiga deve ser preenchida com solução salina de cor Azul de metileno. A saída forçada do fluido/corante indica uma lesão na bexiga dentro da membrana abdominal. Se não houver nenhum fluido forçado a sair e se suspeitar de uma lesão da bexiga fora da membrana abdominal, deve realizar-se um cistograma (raio-X da bexiga após injecção de meio de contraste). As lesões fora da membrana abdominal são tratadas de forma conservadora através de drenagem Foley prolongada. Diagnóstico atrasado de lesão na bexiga também é feito por cistografia. A irritação da membrana abdominal que persiste mais de 12 horas após a laparoscopia também deve levantar suspeitas de lesão da bexiga não diagnosticada. (9,21,24)

veress lesões na agulha e outras pequenas lesões na bexiga podem ser tratadas de forma conservadora por drenagem cateter durante sete a 14 dias, seguidas de cistografia. Lesões na bexiga grandes, tais como de 5 ou 10 mm de trocar ou dissecção cirúrgica, muitas vezes requerem sutura as lesões fechadas (laparoscopicamente ou por reparação aberta) e drenagem de cateter prolongada. Uma lesão na bexiga reconhecida por laser ou eletrocautério deve ser cuidadosamente avaliada e tipicamente controlada com drenagem de cateter por cinco a 10 dias. Dissecação aguda, eletrocautério e lesões na bexiga laser também foram relatadas durante a histerectomia vaginal assistida por laparoscopia, adnexectomia (remoção de um dos tubos uterinos e um ovário), laparoscopia diagnóstica e cirurgia de endometriose. (9,21)

lesão/diagnóstico retardado da bexiga

cistografia com raio-X pós-drenagem permitirá ao cirurgião avaliar a lesão dentro e/ou fora da membrana abdominal. As lesões dentro da membrana abdominal requerem fechamento cirúrgico e drenagem, enquanto as lesões fora da membrana abdominal podem ser tratadas com sucesso através da drenagem prolongada do cateter Foley. Diminuição do débito urinário, excreção urinária inexistente ou defeituosa, excesso de urina, aumento do azoto ureico no sangue, presença de sangue na urina, nódoas negras e inchaço abdominal sugerem que foi esquecida uma lesão na bexiga.lesões não diagnosticadas na bexiga que ocorrem durante a cirurgia normalmente tornam-se evidentes dias a semanas após a cirurgia. Em doentes com irradiação pélvica prévia, as fístulas podem ocorrer meses a até anos após a histerectomia. Complicações típicas da bexiga retardada são várias formas de fístulas. Para mais detalhes sobre fístulas da bexiga, ver dois dos artigos referenciados abaixo por Saidi et al. (21) and Mandal et al. (27).Selzman AA, Spirnak JP. Lesões ureterais iatrogénicas: uma experiência de 20 anos no tratamento de 165 lesões. J Urol 155: 878-881, 1996.Higgins CC. Lesões ureterais durante a cirurgia. Uma revisão de 87 casos. JAMA 199: 82, 1967.Neuman m, Eidelman A, Langer R, Golan a, BukovskyI, Caspi E. Iatrogenic injuries to the ureter during gynecologic and obstetric operations. Surg Gynecol Obstet 173: 268, 1991.Dowling RA, Corriere Jr., Sandler CM. Lesão ureteral iatrogénica. J Urol 135: 912, 1986.Fry De, Millolen L, Harbrecht PJ. Lesão ureteral iatrogénica. Arch Surg 118: 454, 1983.Underwood Pb Jr., Wilson WC, Kreutner a, Miller MC III, Murphy E. histerectomia Radical: Uma revisão crítica de vinte e dois anos de experiência. Amer J Obstet Gynecol . 134:889, 1979.Kontogeorgos l, Vassiloppoulos, dentes A. hidrouteronefrose grave Bilateral devido ao prolapso uterino. Br J Urol 57 (3): 360-1, 1985.Eisenkop SM, Richman R, Platt LD, Paul RH. Lesão do tracto urinário durante a cesariana. Obstet Gynecol 60: 591, 1982.Grainger da, Soderstrom RM, Schiff SF, Glickman MG, DeCherney AH, Diamond MP. Lesões ureterais na laparoscopia: Insights into Diagnostic, management, and prevention. Obstet Gynecol 75: 839, 1990